Простая серозная киста

Простая киста обычно солитарная и односторонняя. Однако редко встречаются множественные кисты этого вида как в одной, так и в обеих почках. Солитарная почечная киста обнаруживается нередко случайно при обследовании мочевого тракта или брюшной полости. Киста может располагаться в почке поверхностно, над фиброзной капсулой и даже экстраренально. Она столь же часто располагается в центре почечной паренхимы и в процессе своего медленного роста может раздвигать чашечки.

Решающее значение для диагностики солитарной кисты почки имеют данные рентгенологического исследования.

Обзорная рентгенография. Если киста располагается на поверхности почки, то можно на обзорной рентгенограмме видеть тень круглого или овального очертания с гладкими контурами, непосредственно примыкающую к почке. Если же киста частично окружена почечной паренхимой, то можно видеть выпячивание контура почки. Иногда киста оказывается погруженной в паренхиму, но вблизи к поверхности почки, и тогда выпячивание может быть циркулярным. Если же киста располагается глубоко в паренхиме, то в таком случае она может вызвать лишь незначительное выпячивание контура почки. Исходя из сказанного, снимки следует производить в разных положениях больного с тем, чтобы получить проекцию кисты в профиль для оценки степени ее прилегания к почке.

Наконец, если киста располагается полностью внутри почки, то она может вызвать лишь общее увеличение размеров последней. При наличии множественных кист подобные изменения контуров почки могут быть обнаружены в разных ее частях. Если кисты располагаются вплотную одна к другой, то они могут на снимке выявиться дольчатостью контура одного из полюсов почки. При поликистозной почке обычно выявляется большая крупно дольчатая тень.

Солитарная киста может полностью исчезнуть при разрыве ее или опорожнении в почечную лоханку либо в ретроперитонеальную клетчатку.

Стенка кисты может кальцифицироваться. В таких случаях более или менее плотные тени видны по периферии кисты, иногда подобно кольцу, окружающему всю кисту, чаще в виде маленьких дугообразной формы кальцификатов по периферии кисты. Весьма редко в стенке кисты могут образовываться очаги гетеротопической оссификации.

В случае дермоидной кисты, содержащей зубы, пронизанные кальциевыми солями сальные массы, ее содержимое может быть выявлено рентгенографически.

Экскреторная урография и пиелография. В зависимости от локализации кисты в почке и размеров ее варьирует форма лоханки. При большой кисте, расположенной в средней части почечной паренхимы, на урограмме и ангиограмме видно смещение краниальной или каудальной чашечки и почечной артерии (рис. 210).

Рис. 210. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 47 лет Солитарная киста почки

Простая солитарная киста почти всегда вызывает изменения формы почечной лоханки. Чем больше киста развивается в сторону периферии почки, тем меньше она деформирует лоханку и иногда вызывает легкое уплощение и смещение отдельной чашечки.

Простая почечная киста и хорошо отграниченная опухоль почки такого же размера и локализации могут вызвать однородную деформацию чашечно-лоханочной системы. При таких обстоятельствах невозможно провести дифференциальный диагноз на основе данных обзорной рентгенографии, урографии и пиелографии. Однако для диагностики солитарной кисты имеют значение следующие признаки:

1. мочеточник и лоханка оказываются смещенными в латеральную или медиальную сторону; киста, исходящая из нижнего полюса почки, обычно смещает мочеточник в медиальную сторону;
2. лоханка оказывается запрокинутой в каудальном направлении и расположенной под углом или перпендикулярно к позвоночнику вследствие смещения увеличенной почки книзу;
3. лоханка и чашечки могут быть деформированы за счет сдавления их кистой в случае локализации ее в области одного из полюсов почки; при локализации кисты в среднем отделе почки чашечки бывают резко раздвинуты (рис. 211, 212).

Рис. 211. Левосторонняя ретроградная пиелограмма. Мужчина 49 лет. Пельвикальные прилоханочные кисты. Оперативное удаление кист. Выздоровление.

Рис. 212. Схема различных видов гидрокаликоза и пиелогенных кист почки.

I — различные виды гидрокаликоза: 1 —гидрокаликс малой чашечки; 2 — гидрокаликс большой чашечки; 3 — диффузный гидрокаликс. II — различные виды пиелогенных кист: 1 — форникальный гидрокаликс Moore; 2 — пиелогенная киста, сообщающаяся каналом с малой чашечкой; 3 — пиелогенная киста, сообщающаяся каналом с лоханкой; 4 — аномалия чашечно-форникальной зоны, описанная Dell Adami, Borelli. 1959

Следует указать, что не всегда удается обнаружить приведенные выше рентгенологические признаки, особенно при кистах небольшого размера. Если киста вызывает ампутацию чашечек и у больного имеется гематурия или она была ранее, трудно отдифференцировать кисту от опухоли почки. В таких случаях диагностика может быть решена на основании данных почечной ангиографии. В затруднительных случаях приходится прибегать к сравнительной оценке рентгенографического изображения полостей обеих почек.

Не менее важное значение для диагностики солитарной кисты почки имеет пневморен или пресакральный пневморетроперитонеум. На фоне кислорода, введенного в забрюшинное пространство, удается хорошо видеть тень кисты с гладкими округлыми контурами. Однако нужно иметь в виду, что в случае наличия интрапаренхиматозной кисты этот метод, кроме возможного увеличения тени почки, ничего характерного для распознавания может не дать.

Необходимо подчеркнуть, что исследования, произведенные только в стандартных фронтальных проекциях, не могут быть расценены как достаточный. Урографические и пиелографические методы должны быть всегда приспособлены к данным обзорной рентгенографии. Если большая часть почечной паренхимы замещена кистами, урографически это может выявиться в ухудшении почечной функции. При контрольном обследовании больного с интервалами в несколько лет солитарная киста может менять свои размеры (увеличиваться и уменьшаться).

Почечная ангиография. Наиболее ценным методом диагностики кисты почки является почечная ангиография. При локализации кисты внутри почки артериограмма показывает смещение в стороны артериальных сосудов и наличие тонких артериальных ветвей вокруг кисты (рис. 213). В венозной фазе ангиографии киста хорошо окружается тонкими линейными венами. Если киста экстраренальная, то такие сосуды по периферии ее видны редко. Самая важная фаза для диагностики кисты нефрографическая. На нефрограмме киста выявляется в виде круглого дефекта наполнения. Поскольку часть кисты выпячивается за пределы почки, серповидный дефект наполнения может быть виден в почечной паренхиме как впадина. Это лучше всего бывает видно на профильных снимках. Характерной чертой кист является то, что этот дефект наполнения ограничивается паренхимой, тень которой принимает клювовидную форму в различных проекциях: обусловлено это тем, что киста выступает в сторону и поэтому край паренхимы исчезает. Края дефекта "наполнения могут иногда быть неровные, но всегда они четкие. Классическими признаками солитарной кисты на почечных ангиограммах являются: раздвигание сосуди стого рисунка при локализации кисты в срединном отделе почки; сдавление и смещение к противоположному полюсу всех сосудов почки при расположении кисты в области одного из полюсов ее; киста на ангиограмме выявляется бессосудистым участком, совершенно не содержащим контрастной жидкости.

Рис. 213. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Артериографическая фаза. Женщина 39 лет. Солитарная киста правой почки.

Ангиография является единственным методом, позволяющим точно установить диагноз кисты и отличить ее от опухоли.

Пункция кисты с наполнением ее контрастной жидкостью и рентгенографией. С диагностической и терапевтической целью киста может быть пунктирована и содержимое ее аспирировано. Газообразное или жидкое контрастное вещество может быть после этого введено в кисту и произведен снимок. Этот метод был в деталях разработан и внедрен в клиническую практику Lindblom (1946, 1952) и Ainsworth and Vest (1951). Мы также применяли данный метод у ряда больных с кистозными заболеваниями почек. Руководствуясь показателями урографии, производят чрескожную пункцию кистозного образования. Если получена жидкость, то ее аспирируют и вводят в полость кисты небольшое количество рентгеноконтрастной жидкости. Производят снимки в различных проекциях, что позволяет установить размеры кисты, ее форму и состояние ее стенок (рис. 216).

Рис. 216. Больная 63 лет. В анамнезе двукратная гематурия. а - ретроградная пиелограмма. Картина, подозрительная на опухоль почки; б — чрескожная почечная кистограмма. Солитарная киста почки. Трансфеморальная почечная ангиограмма не удалась из-за невозможности провести сосудистый катетер в аорту (атеросклероз, деформация подвздошной артерии). Чрескожная пункция кисты, располагавшейся в средней части почки. Аспирировано содержимое кисты (40 мл жидкости янтарного цвета) и последняя наполнена 20 мл 70 % диодона. На рентгенограмме классическая картина солитарной кисты почки. Спустя 8 минут после введения в кисту контрастного вещества появилась тень лоханки правой почки (своеобразная экскреторная урография).

Пункция кисты с инъекцией в нее контрастного вещества и последующей рентгенографией часто показывает, что киста в некоторой степени имеет неправильные контуры. Киста может быть более или менее дольчатой, однако стенки ее гладкие при заполнении контрастной жидкостью. Когда выявляется неровность стенок кисты или стенка содержит бугристые образования, это указывает на опухолевый процесс. Согласно данным Gordon (1958), все кисты, содержащие кровь или сильно окрашенную кровью жидкость, должны быть расценены как потенциально злокачественные и согласно этому радикально удалены. Содержимое кисты должно быть исследовано под микроскопом с целью поисков в нем опухолевых клеток. Самым важным в дифференциальном диагнозе является отличие раковой опухоли от простой кисты.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что солитарная киста почки может быть ошибочно принята за опухоль и, наоборот, при наличии опухоли возможно диагностировать кисту. В распознавании солитарной кисты нередко могут встретиться большие трудности. До недавнего времени в подобных случаях все диагностические сомнения могли быть разрешены только эксплоративной люмботомией. Применение аортографии показало, что этот метод позволяет избавить больного от диагностической люмботомии.