Патофизиология

Ограничение скорости воздушного потока и «воздушные ловушки». Выраженность воспаления, фиброза и экссудата в просвете мелких бронхов коррелирует со степенью снижения ОФВ₁ и отношения ОФВ₁/ФЖЕЛ, а также, вероятно, с характерным при ХОБЛ ускоренным уменьшением ОФВ₁. Такая обструкция периферических дыхательных путей всё сильнее препятствует выходу воздуха из легких в фазу выдоха (так называемые «воздушные ловушки»), и в результате развивается гиперинфляция. Хотя эмфизема в большей степени связана с нарушениями газообмена, чем со снижением ОФВ₁, она также способствует образованию «воздушных ловушек» на выдохе, особенно при разрушении связей альвеолярных стенок с мелкими бронхами у пациентов с далеко зашедшим заболеванием. Гиперинфляция приводит к снижению объема вдоха, особенно при физической нагрузке (в таком случае говорят о динамической гиперинфляции), в результате появляются одышка и ограничение переносимости физической нагрузки. Указанные факторы вызывают нарушение сократительной способности дыхательных мышц, что ведет к повышению синтеза провоспалительных цитокинов. В настоящее время считают, что гиперинфляция развивается уже на ранних стадиях заболевания и служит основным механизмом возникновения одышки при нагрузке. Бронхолитики, действующие на периферические бронхи, снижают выраженность «воздушных ловушек», тем самым уменьшая легочные объемы, улучшая симптомы и переносимость физической нагрузки.

Нарушения газообмена приводят к гипоксемии и гиперкапнии и при ХОБЛ бывают обусловлены несколькими механизмами. В целом транспорт кислорода и углекислого газа ухудшается по мере прогрессирования заболевания. Снижение вентиляции может быть вызвано также нарушением вентиляционного потока. Это может приводить к накоплению углекислого газа, что возникает при сочетании снижения вентиляции с повышением нагрузки на дыхательные мышцы, вызванной выраженной обструкцией и гиперинфляцией в комбинации с нарушением сократительной способности дыхательных мышц. Нарушение альвеолярной вентиляции и уменьшение легочного кровотока обусловливают дальнейшее прогрессирование нарушения вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q).

Гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Напротив, симптомы гиперсекреции слизи обнаруживаются не у всех пациентов с ХОБЛ. Если гиперсекреция имеется, она обусловлена метаплазией слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез в ответ на хроническое раздражающее действие на дыхательные пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы; многие из них действуют путем активации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).

Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который, в конечном счете, приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Обеднение легочного капиллярного кровотока при эмфиземе также может способствовать повышению давления в легочном круге. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

Обострения с усилением респираторных симптомов у пациентов с ХОБЛ часто провоцируются бактериальной или вирусной инфекцией (или их сочетанием), загрязнением окружающей среды и неустановленными факторами. У пациентов с бактериальной или вирусной инфекцией имеется характерное усиление воспалительного ответа. Во время обострения отмечается усиление выраженности гиперинфляции и «воздушных ловушек» в сочетании со сниженным экспираторным потоком, что способствует усилению одышки. Кроме того, выявляется усугубление дисбаланса вентиляционно-перфузионного отношения (VA/Q), что приводит к тяжелой гипоксемии.

Системные проявления. Становится всё более очевидным, что наличие сопутствующих заболеваний при ХОБЛ оказывает выраженное влияние на качество жизни и выживаемость пациентов. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гиперинфляция оказывают отрицательное влияние на работу сердца и газообмен. Циркулирующие в крови воспалительные медиаторы могут способствовать потере мышечной массы

и кахексии, а также могут провоцировать развитие или усугублять течение сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, остеопороз, нормоцитарная анемия, диабет, метаболический синдром и депрессия.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ, основанная на постбронходилатационном ОФВ₁ (GOLD 2007)

Примечание: ОФВ₁ – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких.

Все приводимые значения ОФВ₁ в классификации являются постбронходилатационными.

Если после приема бронходилататора ОФВ₁ менее 80% от должного значения и одновременно регистрируется снижение показателя ОФВ₁/ФЖЕЛ ниже 70%, это свидетельствует о наличии не полностью обратимой бронхообструкции. Если показатель ОФВ₁³ 80% от должного значения и одновременно наблюдается снижение ОФВ₁/ФЖЕЛ до 70% и ниже - это может быть ранним признаком развивающейся бронхообструкции.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

При наличии хронического легочного сердца даже при ОФВ₁ > 30% течение ХОБЛ расценивается как крайне тяжелое.

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ₁) (GOLD 2011)

Оценка одышки с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC). Этот вопросник хорошо соотносится с другими методами оценки состояния здоровья и позволяет прогнозировать риск смерти.