Внешняя структура

Клиенты работают вместе с руководителем тренинга в небольших группах по 8-12 человек. Групповые дискуссии происходят в форме познавательного диалога. В качестве непосредственных методик тренинга используются следующие: инструктаж, непосредственная помощь (prompts), примеры или демонстрация (моделирование) решения проблем, тренинг решения проблем в группе, домашние задания, использование обратной связи (performance feedback), отработка в группе способов позитивного подкрепления и реализации на практике попыток решения, а также использования стратегий моделирования поведения (shaping). Все это вместе взятое позволяет реализовать «решение проблемы под руководством», при котором психотерапевт поэтапно руководит решением конкретных повседневных проблем своих клиентов. В качестве материалов первым делом выдаются опросники, листы самонаблюдений, протоколы, а также письменные разработки (зачастую в форме руководств).

Сам тренинг включает восемь циклов, до трех сеансов в каждом. Общая продолжительность тренинга колеблется между 10 и 17 сеансами.

Сеансы

-Введение:задается цель, способ действий и структура тренинга; представляется трансактная модель стресса и провозглашаются общие цели: поддержание здоровья и стиля жизни.

- Ориентация на проблему:психотерапевт учит, как познать проблему с помощью своих чувств и неудавшихся попыток ее решения; обсуждается модель позитивной и негативной ориентации на разрешение собственных проблем.

- Контроль эмоций при решении проблем:обсуждается значение эмоций для поведения во время преодоления проблем; клиенты обучаются приемам самоинструктирования, которыми они могут руководствоваться при поиске решения, технике релаксации и возможностям когнитивного переструктурирования.

- Определение и переформулирование проблемы: клиенты обучаются собирать объективную информацию и избегать поспешных выводов на основе недостаточной информации. Должен возникнуть углубленный взгляд на проблему. Необходимо учитывать внутренние и внешние требования ситуации, а также возможные препятствия, которые могут возникнуть при решении проблемы. Необходимо избегать нереалистичных постановок цели.

- Формирование как можно большего числа альтернативных путей решения с помощью процесса, аналогичного мозговому штурму.

- Выбор одного из вариантов решения:лучшим решением считается то, с помощью которого вернее всего можно достичь намеченной цели, максимизировать положительный и минимизировать отрицательный эффект.

- Реализация решения в жизни:сюда относится реализация выбранного решения, контроль над собственным поведением в процессе решения, а также оценка результатов решения и самоподкрепления. Инструктирование и планирование этих шагов осуществляется в группе, однако реализация производится каждым клиентом самостоятельно.

- Поддержание и генерализация поведения, наблюдаемого в ходе решения проблемы:полученные навыки и умения в решении проблем должны использоваться и при решении будущих проблем; для этого шаги удачного решения проблемы подкрепляются и клиенту указывают на будущие проблемы, которые можно решить с помощью тех же средств. Формируются позитивные стратегии, предназначенные для решения будущих проблем.

Терапевтические подходы решения проблем были заложены в 70-е годы и восходят прежде всего к Д'Зурилле и Голдфриду (D'Zurilla & Goldfried, 1971), а также к Платту, Спиваку и Свифту (Platt, Spivack & Swift, 1975), которые использовали знания общей психологии в сфере клинической психологии. Обе концепции в известной мере парадигматичны; за это время они нашли применение в многочисленных формах терапии и тренингах решения проблем, причем они постоянно развиваются как в техническом плане, так и с содержательной точки зрения, проводятся и институциональные усовершенствования.

Терапевтическое применение структуры решения проблемы по Д'Зурилле и Голдфриду. Первый непосредственный опыт обучения навыкам решения проблем в сфере клинической психологии предприняли Д'Зурилла и Голдфрид (D'Zurilla & Goldfried, 1971). Они предложили простую линейную модель решения проблем. Согласно этой модели клиент под чутким руководством психотерапевта поэтапно перерабатывает возникшую проблему в следующей очередности.

1) Сначала клиент должен выработать общее отношение к существующей проблеме, а именно: а) признать, что существование проблем в человеческой жизни — это нормальное и вполне разрешимое явление; б) не закрывать глаза на проблемные ситуации, а воспринимать их; в) не осуществлять поспешных действий и подавлять желание вообще ничего не делать. Этот общий подход постепенно вырабатывается совместно пациентом и психотерапевтом во время обсуждений и объяснений психотерапевта. Кроме того, в ходе терапии клиент старается идентифицировать свои повседневные проблемы и наблюдать за собственным поведением в повседневной жизни.

2) Клиент определяет проблему,ориентируясь на поведение. Он должен так сформулировать отдельные стороны проблемы, чтобы можно было отличить релевантную информацию от нерелевантной. Кроме того, необходимо ясно обозначить важнейшие цели и конфликты. Этого пытаются достичь за счет того, что клиент вместе с психотерапевтом переопределяет вставшую перед ним проблему.

3) Он формулирует как можно большее количество альтернативных решений,не оценивая их. Для теперь хорошо определенных проблем клиент ищет как можно больше альтернативных решений.

4) Затем он выбирает наилучшее решение, учитывая прежде всего собственные потребности, а также ожидаемый успех. Клиент под руководством психотерапевта обдумывает последовательность действий; неприемлемые альтернативы решения последовательно исключаются, приемлемые решения, напротив, развиваются дальше и детально планируются.

5) В конце концов он реализует на практике свое решение и анализирует последствия своих действий. Здесь также крайне необходима помощь психотерапевта, его направляющая поддержка и поощрительное отношение.

Эти рекомендации по последовательности действий до сих пор не потеряли актуальности при разработке методов интервенции, расширяясь и углубляясь за счет других важных элементов процесса решения социальных проблем (например, преодоление стресса, наличие навыков коммуникации, использование ролевых игр и методов релаксации); при этом тренинг решения проблем, проводимый вышеописанным способом, дополняется, с одной стороны, информационным этапом, а с другой стороны, стабилизирующими эффективность терапии вспомогательными сеансами (booster sessions) (см. D'Zurilla, 1986, 1990а). Кроме того, для регистрации повседневных проблем вводятся методы самонаблюдения (опросники, дневники).

- Тренинг навыков решения социальных проблем по Спиваку, Платту и Шуре (Spivack, Platt & Shure, 1976) является более широким, фундаментальным методом интервенции, направленным на формирование навыков решения межличностных проблем. При этом клиенты в течение 19 групповых сеансов обучаются как навыкам решения проблем, так и общим формам коммуникации и социальных отношений. Цель интервенции состоит в том, чтобы достичь удовлетворительной способности решать повседневные проблемы. Для этого клиент должен разрушить свой привычный ход действий: «остановись, осмотрись, прислушайся, спроси, не торопись, подумай!» (stop, look, listen, ask, don't rush, think!). Под призывом «подумай!» подразумевается обращение к самому себе с вопросами, которые бы одновременно иллюстрировали основные навыки решения проблемы, например: 1) «В чем состоит проблема?», 2) «Что можно отнести к релевантным фактам?», 3) «Каким образом представляется проблема моему партнеру?», 4) «Какую цель стоит выбрать?», 5) «Что бы я смог сделать?», 6) «Каковы будут последствия этого варианта решения?», 7) «Что может произойти дальше?». В общем и целом, в процессе тренинга клиент должен научиться следующему.

1) Чувствительности к проблеме в сфере межличностных отношений (осознание социальных проблем, готовность работать над их преодолением).

2) Каузальному мышлению (умение видеть, что собственные чувства и поступки связаны с поведением других людей).

3) Продумыванию альтернатив решения (выработка различных решений, отсутствие жестко запрограммированной установки на «наилучшее» решение).

4) Антиципации последствий (продумывание последствий принимаемых решений).

5) Продумыванию целей и средств (составление плана по достижению цели).

Интервенция состоит из двух этапов; первый этап посвящен предпосылкам решения проблем (например, ответственности перед самим собой, различению фактов и мнений, осознанию и выражению своих чувств, тренингу памяти), а второй этап — собственно навыкам решения проблем (например, выработке большого числа возможных решений, продумыванию последствий, последовательной реализации принятого решения).

При этом участники тренинга работают под руководством психотерапевта-тренера, используя инструкции. Конкретные сеансы построены весьма сходным образом; сначала участников вводят в общий курс дела и определяют учебные цели данного сеанса. Затем предлагаются различные задания (упражнения, дискуссии, ролевые игры, переработки проблемы); между сеансами участники выполняют домашние задания. Эта терапия проводится с попавшими в наркотическую зависимость (Platt, Taube, Metzger & Duome, 1988; Platt & Hermalin, 1989), больными шизофренией (Roder, Brenner, Kienzle & Hodel, 1992) и родителями детей с расстройствами научения и с семейными проблемами (Shure & Spivack, 1979), причем часто интервенции направлены на достижение конкретных терапевтических целей (продумывание цели и средств).

- Расширенные методы интервенции. Тренинг решения проблем применяется для различных групп нуждающихся в лечении (например, пациентов психиатрических клиник, больных шизофренией, неуверенных в себе людей, людей с реактивной депрессией, лиц, страдающих алкоголизмом, а также испытывающих затруднения в учебе). В последнее время стали широко практиковать консультирование семей на грани развода (консультации относительно развода, посредничества), терапию неблагополучных детей из разведенных семей, а также инструктирование по вопросам совладания с хроническими заболеваниями (например, пациентов с болями; см. Fry & Wong, 1991). При этом кроме «чистого» тренинга навыков решения проблем используется и другая терапевтическая помощь, прежде всего: 1) более активное вовлечение в групповые мероприятия (интерактивные группы решения проблем, Grawe, Dziewas & Wedel, 1980); 2) помощь в принятии решения и структурировании; при этом ведется поиск альтернативных способов поведения, заново определяются цели (Kämmerer, 1983); 3) стационарные и институциональные мероприятия (Zielke & Sturm, 1993), а также 4) подключение общих когнитивных способностей в смысле восстановительного тренинга (например, для пациентов с алкогольной зависимостью, больных шизофренией, пожилых пациентов — см. раздел 2.1). При этом необходимо учесть, что хотя представляемая здесь структура решения проблем и используется в качестве определяющей, но все же ее использование достаточно гибко и широко дополняется другими терапевтическими модулями. Либерман и Корриган (Liberman & Corrigan, 1993), например, предложили тренинг решения социальных проблем для пациентов с шизофренией, ориентированный на диатез-стресс-уязвимость-модель. Этот тренинг позволяет овладеть специфическими навыками и способностями (например, редукция внешних стрессоров, восприятие обстоятельств социальных отношений, переработка этой информации, социальные навыки). Тренинг представляет собой некоторую систему модулей и используется для следующих сфер: прием лекарств, управление симптомами, досуговое поведение, навыки ведения бесед, самообслуживание и гигиена тела. Чтобы установить, понял ли клиент содержание, может ли он его классифицировать и применять в сложных ситуациях, предпринимают довольно иерархизированные действия (например, устранение когнитивных нарушений, передача знаний, анализ поведения модели). Решение проблем играет здесь большую роль, поскольку обучает пациентов тому, как применить приобретенные навыки в сложных ситуациях или в случае осложнений при реализации решения. Пациенты, с которыми проводился этот тренинг, приобрели хорошие социальные навыки и умения. Однако исследования показали, что для достижения долговременного эффекта необходимо периодически проводить сеансы, которые «освежали» бы знания.

- Применение в стационарных условиях. Особые надежды возлагаются на то, что и при разработке стационарных и институциональных программ будет учитываться структура решения проблемы. Например, пациенты психосоматических клиник приглашаются на регулярные групповые встречи, которые проходят под руководством психотерапевта. Пациентов обучают принимать во внимание альтернативные решения проблемы и расширять спектр возможностей решения. При этом терапевтические мероприятия строятся с использованием межличностных групповых событий и существующих расстройств межличностных отношений (Zielke & Sturm, 1993). Кроме того, эти стационарные программы, очевидно, оказывают в виде обратной связи позитивное воздействие на институциональные условия работы, ибо участвующие в таких программах лечащиеся от алкоголизма пациенты не только лучше решают свои проблемы со спиртными напитками, но и активнее участвуют в терапевтических сеансах (например, активное участие в тренинге навыков и в ролевых играх), чем другие пациенты, которые принимали участие в интерактивной групповой терапии (Getter, Litt, Kadden & Cooney, 1992).

- Влияния на системы. В случае проблем в семье, производственных коллективах, школе и т. п. все чаще целью интервенции является улучшение способности решать проблемы отдельных членов группы (например, супругов, родителей и учителей). Примером может послужить программа, используемая в семьях, где есть больной шизофренией. Эта программа включает в себя помимо непосредственно навыков решения проблем еще и информирование о шизофрении, участие в определении целей терапии, а также коммуникативные навыки и преодоление кризисных ситуаций (Goldstein, 1994). Эти интегрированные программы имеют явные достоинства по сравнению с терапией решения проблем, которая направлена только на одного человека (больного шизофренией) (Bradshaw, 1993). Их успех явным образом зависит от того, насколько изменяются паттерн семейной коммуникации и процессы решения. Эта же цель преследуется и в супружеской терапии, где одновременно пытаются обеспечить и удовлетворительное взаимодействие (например, Witkins & Cayner, 1980).

Стратегиям решения проблем можно обучать и профессиональных воспитателей (Cunningham, Davis, Bremner, Dunn & Rzasa, 1993), причем особенно эффективным оказался как можно более самостоятельный поиск вариантов решения проблемных профессиональных повседневных ситуаций. То, что эта работа с медиаторами может быть вполне успешной, показало одно из ранних исследований Шуре и Спивака (Shure & Spivack, 1981; см. прим. 29.3.1).

Примечание 29.3.1. Обучение навыкам решения социальных проблем посредством медиаторов (Shure & Spivack, 1981)

Постановка вопроса

Что получится, если побудить родителей (матерей) обучить детей дошкольного возраста навыкам решения проблем?

Метод

-Выборка:участницы отбирались среди 80 матерей, поведение детей (4-5 лет) которых было охарактеризовано воспитателями в детском саду как отклоняющееся от нормы (импульсивное, заторможенное, ограниченные навыки решения социальных проблем). Участие в исследовании оплачивалось. 20 матерей было определено в лечебную группу и 20 матерей — в контрольную. Обе группы были уравнены по навыкам решения проблем матерями, социальной адаптации детей в детском саду, их способности решать проблемы, а также полу и возрасту детей.

- Формы лечения:

Тренинг медиаторов:матери приняли участие в десяти трехчасовых сеансах (по одному в неделю), где их учили обучать детей навыкам решения социальных проблем дома в игровой форме. Программа интервенции содержала три части: 1) обучение детей необходимым понятийным или когнитивным предпосылкам решения проблемы (например, понимание своих чувств, понимание мотивов другого, обращение внимания на чувства другого, обдумывание последствий собственного поведения); 2) упражнения по формированию у детей навыков решать проблемы (например, выработка решений, критерии адекватного социального поведения); 3) упражнения по формированию навыков решать проблемы у родителей (например, методы получения информации, генерирование альтернативных решений, техника ведения разговора, направленная на совместное со своим ребенком обдумывание сложных социальных ситуаций).

Контрольная группа:с матерями из контрольной группы тренинг не проводился.

- Методы исследования:определение способности находить альтернативные решения и прогнозировать последствия принятого решения проводилось в игровой форме.

Матери интервьюировались относительно стиля воспитания, ориентированного на решение проблем; проводилось тестирование способности продумывать цель и средства в проблемных ситуациях при возникновении проблем с детьми. Тестирование проводилось до и после тренинга.

Результаты

Дети матерей, прошедших тренинг, заметно улучшили навыки решения проблем, они быстрее вырабатывали альтернативные решения и лучше могли предвидеть их последствия. Правда, не улучшилась способность воспринимать проблему на уровне межличностных отношений. Этот прогресс в решении проблем сопровождался улучшенной социальной адаптацией в детском саду. В конце тренинга 71% всех детей диагностировали как «социально адаптированных» (в контрольной группе этот показатель был равен 31%). Матери, прошедшие тренинг, улучшили свое воспитательское поведение, а также свои собственные навыки решать проблемы. Интервенция доказала смысл ее использования в качестве вторичной профилактики.

---