Диагностика. Чаще всего пациенты напрямую сообщают о своих моторных расстройствах, что, как правило, легко наблюдается клинически

Чаще всего пациенты напрямую сообщают о своих моторных расстройствах, что, как правило, легко наблюдается клинически. Поэтому понятно, что в диагностике используются преимущественно клинические оценочные шкалы, например шкалы для различения степени пареза отдельных мышц или групп мышц (например, Daun, 1970), рекомендации по обследованию специфических функций, например функции кисти (Hermsdörfer et al., 1994), или шкалы для оценки недостаточности (модифицированный индекс Бартеля). Прекрасный обзор клинических шкал делает Мазур (Masur, 1995).

Дополнительно часто применяются тесты моторных функций, которые позволяют дать их количественную оценку. Флейшман и его сотрудники разработали факторный анализ, на котором базируются многие из этих тестов. Флейшман (Fleishman, 1972) различает 11 способностей (факторов), с помощью которых можно по возможности экономично описать моторные функции. Однако уже в 30-х и 40-х годах нашего столетия было показано, что путем измерения специфических моторных способностей нельзя предсказать, каковы будут результаты в более сложных заданиях (Seashore, 1930; Seashore et al., 1940). He говоря уже о традиционных возражениях против факторного анализа, представляется невероятным, что путем измерения так называемых основных моторных компонентов можно предсказать результаты в релевантных для обыденной жизни заданиях (Keele & Hawkins, 1982; Ritter, 1983). Применение таких тестов функций в ситуации клинического обследования затрудняется еще и потому, что изначально факторный анализ проводился только для развития методов отбора пилотов, а не для дифференцированной регистрации моторных нарушений. В серии моторных функций, по Шоппе (Schoppe, 1974), разработанной на основе факторов Флейшмана, невозможно, например, варьировать отдельные параметры задания или приспособить степень их сложности к пациентам. Поэтому многие задания не могут осуществляться пациентами с выраженными двигательными расстройствами. К тому же отсутствует дифференцированная оценка важных аспектов регуляции движений (например, визуальная обратная связь). Отсюда единственным результатом тестирования нередко оказывается лишь констатация того факта, что у пациента есть моторные нарушения. А обычно можно легче прийти к этому выводу, просто опросив пациента.

Однако даже клинического наблюдения иногда бывает недостаточно для детального анализа моторных нарушений. Многие движения слишком быстры, чтобы их можно было точно отследить глазами. Глазами можно беспрерывно отслеживать только движения с частотой около 1,5 Гц, в то время как, скажем, обычные движения при письме имеют частоту примерно 5 Гц. Все же благодаря техническому прогрессу последних лет стало относительно просто регистрировать движения с высокой точностью и анализировать их кинематику (скорость и ускорение). Для записи движений при письме можно использовать, например, специальные дощечки для письма, с помощью которых беспрерывно регистрируется позиция острия карандаша. Потом из полученных данных рассчитываются кинематические переменные (Marquardt & Mai, 1994). Для трехмерной записи движений существуют и многочисленные системы, при которых либо отслеживаются пассивные маркеры в видеозаписи, либо локализуются активные маркеры позиционных детекторов. Довольно конструктивны акустические системы, которые работают с маленькими ультразвуковыми передатчиками, закрепляемыми на кисти руки или предплечье. Исходя из временного промежутка, который требуется ультразвуку, чтобы достичь прикрепленного микрофона, можно рассчитать место источника звука (Hermsdörfer et al., 1996).

Регистрация и кинематический анализ движений позволяют не только более точно разграничить нарушенные и не нарушенные двигательные компоненты, но прежде всего предоставляют возможность для экспериментального анализа. Иногда даже незначительные изменения ситуации обследования могут вызвать стремительную редукцию моторного расстройства. Пример модуляции моторных расстройств показывает рис. 25.1.1, где запись хватательного движения в трех измерениях у одного пациента воспроизводится при двух условиях. Это исследование проводилось у пациента через 4,5 года после тяжелой черепно-мозговой травмы. К моменту обследования пациент страдал выраженной атаксией обеих верхних конечностей, по причине чего не мог, например, самостоятельно есть.

Рис. 25.1.1а. Хватательные движения пациента с атактическим двигательным расстройством к стеклянной бутылке, стоящей перед ним на столе. Слева двигательный путь запястья в сагиттальном разрезе, справа — соответствующие кривые скорости. При этом рука сначала придвигалась к бутылке и потом в течение нескольких секунд выполняла осциллирующие движения, прежде чем схватить предмет

Рис. 25.1.1b.В следующей попытке стеклянную бутылку заменили пластиковой, и хватательные движения заметно улучшились. Подробности см. в тексте (из Mai et al., 1995)

Эту выраженную недостаточность поясняет запись его попыток схватить стоящую перед ним стеклянную бутылку (рис. 25.1.1а). Пациент после сигнала к действию поднес к бутылке руку с широко растопыренными пальцами, но не схватил ее, а выполнил перед самой бутылкой несколько осциллирующих движений, которые лишь спустя 4-6 с закончились очень импульсивным захватом. Высокое ускорение при захвате сделало почти невозможным контроль за хватательным движением, и при одной попытке бутылка даже пролетела высокой дугой через помещение. Когда в следующей попытке стеклянная бутылка была заменена на пластиковую, пациент схватил ее без замедления (рис. 25.1.1b). Осциллирующие движения перед бутылкой отсутствовали, и профили скорости показали почти нормальное гладкое течение. В этом случае напрашивается предположение, что ожидаемые последствия намеренного действия повлияли на степень атактического двигательного расстройства: оно становится явным в условиях, когда приближение к хватаемому объекту происходит медленно (потому что он бьющийся), но почти не проявляется при условиях, когда имеет место быстрое приближение к небьющемуся объекту (Marteniuk et al., 1987). На удивление хорошие хватательные возможности пациента в «неопасной» ситуации доказывают его принципиальные моторные возможности и тем самым — возможность терапевтических интервенций.

Литература

Brooks, V. B. (1990). Limbic assistance in task-related use of motor skills. In J. C. Eccles & O. Creutzfeldt (Eds.). The Principles of Design and Operation of the Brain (S. 343-364). Heidelberg: Springer.

Daun, H. (1970) Die Pareseskala. Ein einfaches Hilfsmittel bei der Untersuchung von Paresen. Medizinische Welt, 35, 1515-1516.

Factor, S. A., Podskalny, G. D. & Molho, E. S. (1995). Psychogenic movement disorders: frequency, clinical profile, and characteristics. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 59, 406-412.

Fleishman, E. A. (1972). Structure and measurement of psychomotor abilities. In R. N. Singer (Ed.), The psychomotor domain (pp. 78-169). Philadelphia: Lea & Febiger.

Freund, H. J. (1987). Abnormalities of motor behavior after cortical lesions in humans. In V. B. Mountcastle (Ed.) Handbook of Physiology, Vol. 5 (pp. 763-810). Bethesda, Md: American Physiology Society.

Hermsdörfer, J., Mai, N., Rudroff, G. & Münßinger, M. (1994). Untersuchung zerebraler Handfunktionsstörungen. Dortmund: Borgmann Publishing.

Hermsdörfer, J., Marquardt, C., Wack, S. & Mai, N. (1996). Bewegungsanalyse bei Handfunktionsstörungen. Praxis ergotherapie, 9, 84-94.

Keele, S. W. & Hawkins, H. L. (1982). Explorations of individual differences relevant to high level skills. Journal of Motor Behavior, 14, 3-23.

Kurlan, R. (Ed) (1995) Treatment of Movement Disorders. Philadelphia: Lippincott.

Mai, N. (1996). Kompensation der Kompensationsmechanismen: Ein Ansatz zur Behandlung motorischer Störungen. In G. Gross-Selbeck (Hrsg.), Aktuelle Neuropädiatrie. Wehr: Ciba-Geigy Verlag.

Mai, N., Marquardt, C. (1995). Analyse und Therapie motorischer Schreibstörungen. Psychologische Beiträge, 37, 538-582.

Mai, N., Marquardt, C. (1994). Treatment of writer's cramp. In C. Faure, P. Keuss, G. Lorette & A. Vinter (Eds.), Advances in handwriting and drawing. A multidisciplinary approach. Paris: Telecom.

Mai, N., Przywara, S., Hermsdörfer, J. & Marquardt, C. (1995). Behandlung der posttraumatischen Ataxie. In Kuratorium ZNS (Hrsg.), Forschung und Praxis der Neurologischen Rehabilitation — 10 Jahre Kuratorium ZNS. Hamburg: In-Transfer (S. 241-256).

Marquardt, C. & Mai, N. (1994). A computational procedure for movement analysis in handwriting. Journal of Neuroscience Methods, 52, 39-45.

Marsden, C. D. (1995). Psychogenic problems associated with dystonia. Advances of Neurology, 65, 319-326.

Marteniuk, R. G., MacKenzie, C. L., Jeannerod, M., Athenes, S. & Dugas, C. (1987). Constraints on human arm movement trajectories. Canadian Journal of Psychology, 41, 365-378.

Masur, H. (1995). Skalen und Scores in der Neurologie. Stuttgart: Thieme.

Ritter, M. (1983). Diagnostik sensorischer und motorischer Funktionen. In K. J. Groffmann & L. Michel (Hrsg.), Intelligenz und Leistungdiagnostik (S. 387-413). Göttingen: Hogrefe.

Schenk, T., Mai, N., Walther, E. & Hohlfeld, R. (in Vorbereitung). Preserved writing competence in patients with writing disorders suffering from multiple sclerosis.

Schoppe, K.J. (1974). Das MLS-Gerät: Ein neuer Testapparat zur Messung feinmotorischer Leistungen. Diagnostica, 20, 43-46.

Seashore, R. H. (1930). Individual differences in motor skills. Journal of General Psuchology, 3, 38-65.

Seashore, R. H., Buxton, C. E. & McCollom, I. N. (1940). Multiple factorial analysis of fine motor skills. American Journal of Psychology, 53, 251-259.

Williams, D. T., Ford, B., Fahn, S. (1995). Phenomenology and Psychopathology related to psychogenic movement disorders. Behavioral Neurology of Movement Disorders. Advances in Neurology, 65, 231-257.

25.2. Моторные расстройства: этиология / анализ условий возникновения

Герберт Хойер, Томас Шенк, Норберт Май