Различия между нейролептиками

Ввиду большого количества нейролептиков напрашивается вопрос, действительно ли есть необходимость в столь многих медикаментах одного класса, или чем различаются все эти препараты при клиническом употреблении. Чтобы ответить на этот вопрос, следует разделять экономические и научные аспекты: Экономический интерес в различных препаратах заключается в стремлении фармацевтических фирм иметь на рынке и производить новые нейролептики, чтобы обеспечить себе участие на соответствующем рынке. Вполне логично, что они выдвигают на первый план преимущества собственных медикаментов, даже если разница между некоторыми препаратами с клинической точки зрения малозначима. В научном аспекте имеют значение действительные различия между препаратами в отношении их фармакокинетических и фармакодинамических свойств.

- Фармакокинетика (= изучение движения лекарств в организме). Нейролептики и другие медикаменты в зависимости от их химической структуры, галеновой формы (капсула, таблетка, инъекция) и особенностей организма пациента по-разному принимаются, распределяются, разрушаются и выводятся. Поступление медикамента из крови в ткань мозга через так называемый гематоэнцефалический барьер, его соединение с соответствующими структурами мозга и рецепторами и воздействие на них зависят от физико-химических свойств его молекул. Сочетанное действие молекул и других факторов объясняет, почему нейролептики разной химической структуры миллиграмм в миллиграмм неодинаково эффективны (табл. 24.1; 3 колонка), а также различаются и в отношении временнЫх особенностей действия (Buclin & Baumann, 1992).

- Фармакодинамика. Нейролептики (и другие медикаменты) различаются также по своей фармакодинамике, т. е. по фармакологическому и клиническому профилю воздействия. Грубо можно подразделить их на сильно затормаживающие, изначально граничащие со снотворными (например, Clopenthixol, Laevomepromazin), и другие препараты, чье сходное со снотворными действие слабее (например, Fluphenazin, Haloperidol). Сильно затормаживающие нейролептики дают при состояниях резкого внутреннего и внешнего беспокойства, часто связанного с нарушенным сном; менее затормаживающие — пациентам, которые страдают бредом и галлюцинациями, но у которых сильный седативный эффект нежелателен. Разнице в действии сильно и слабо затормаживающих нейролептиков, наблюдаемой прежде всего в начале лечения, соответствуют, как правило, и разные побочные действия: в общем и целом сильно затормаживающие, изначально сходные со снотворными препараты приводят, особенно в высоких дозах, к вегетативным расстройствам, таким как падение артериального давления, изменения деятельности сердечной мышцы (изменения в ЭКГ), потливость, сухость во рту и сексуальные расстройства (импотенция, аноргазмия). И напротив, под действием нейролептиков, более эффективных антипсихотически, нередко возникают расстройства моторики, так называемые дискинезии, медикаментозный паркинсоноид и, после длительного приема, поздние дискинезии. Вне зависимости от типа действия нейролептики могут также вызывать нежелательные гормональные изменения (повышение уровня пролактина и, как следствие, часто аменорею и преходящую стерильность, увеличение молочных желез, галакторею).

В последние годы много говорят о так называемых атипических нейролептиках, т. е. медикаментах с сильным антипсихотическим действием, иногда эффективных и у резистентных к терапии пациентов, но без побочных моторных эффектов, которые до сих пор считаются типичными для сильных антипсихотически действующих нейролептиков. Прототип атипических нейролептиков — Clozapin, который обнаруживает благоприятный эффект наряду с более сильным антипсихотическим действием также при так называемых негативных симптомах у пациентов с хронической шизофренией, однако применение их имеет особенное ограничение в силу редкого, потенциально смертельного побочного эффекта (агранулоцитоз). К атипическим нейролептикам относятся также Risperidon и Olanzapin, которые в низких дозах обнаруживают отчетливое антипсихотическое действие без существенных экстрапирамидных побочных эффектов.

Ввиду многообразия и степени тяжести побочных эффектов пользу и риск лечения нейролептиками необходимо тщательно взвешивать в каждом отдельном случае; некритическое прописывание этих медикаментов так же неуместно, как и полный отказ от медикаментов. Так как никакой медикаментозной альтернативы нейролептикам нет, возникают подобные вопросы о риске и пользе также при прекращении терапии нейролептиками после того, как острые психотические синдромы сняты (см. раздел 7.1).