Мультимодальность как основной принцип диагностики

Главное положение клинико-психологической диагностики — это принцип мультимодальности (Seidenstücker & Baumann, 1978); этот принцип принят в самых разных диагностических концепциях. Мультимодальность означает, что вместо унивариантного подхода выбирается мультивариантный, при котором соответственно варьируют отдельные категории; из них можно выделить следующие.

- Плоскости данных (основные категории признаков организма).

- Источники данных (информаторы).

- Методы обследования.

- Конструкты/функциональные области (берутся единицы внутри отдельных плоскостей данных или с выходом за пределы отдельных плоскостей).

Фиссени (Fisseni, 1990) понимает под мультимодальной, или многометодной, диагностикой интеграцию информации, полученной разными методами, притом что диагност располагает определенными фундаментальными познаниями в диагностике, близко знаком с отдельными методами и умеет интегрировать результаты в диагностическое заключение, а также представлять разные аспекты комплексной диагностической ситуации (одновременное использование теста в наблюдении за поведением).

Ниже мы лишь кратко опишем эти категории; детали можно почерпнуть из соответствующей специальной литературы.

4.1. Мультимодальность: плоскости данных

Чтобы регистрировать эмоции и поведение человека, обычно различают следующие плоскости данных:

- биологическая/соматическая плоскость:часто подразделяется на биохимическую, нейрофизиологическую, психофизиологическую плоскости; на первом плане стоят соматические процессы, которые можно зафиксировать физическими или химическими способами;

- психическая/психологическая плоскость:акцент на индивидуальном переживании и поведении (включая деятельность);

- социальная плоскость:акцент на межличностных системах (социальные условия);

- экологическая плоскость:содержит материальные условия.

Исследование и практика могут проводиться в разных плоскостях. Наличие таких понятий, как нейропсихология, психоиммунология, психосоматика и т. д. говорит о том, что отдельные плоскости не представляют собой закрытые системы, но связаны друг с другом. Абсолютизация какой-то одной плоскости не может дать полной картины при рассмотрении человека; кроме того, целью исследования не может быть объединение высказываний, относящихся к различным плоскостям, в одной-единственной плоскости данных.

При подходах, ориентированных на поведение, описание и понимание поведения нередко составляется в трех плоскостях: моторно-наблюдаемой плоскости поведения, субъективно-когнитивной плоскости и сомато-психофизиологической плоскости (Lang, 1971).

Лазарус (Lazarus, 1973) в своей мультимодальной поведенческой терапии различает плоскости поведения (behavior), эмоций (affect), ощущения (sensation), представления (imagery), когниций (cognition), социальных отношений (interpersonal) и медикаментов (drugs) — сокращенно BASIS-ID.

4.2. Мультимодальность: источники данных

Помимо плоскостей данных следует варьировать источники данных. Источниками информации являются:

- сам опрашиваемый индивид,который сам наблюдает и оценивает, например, свое настроение и регистрирует свое поведение (например, потребление сигарет);

- другие лица (референтные лица, квалифицированные эксперты, терапевты и т. д.), которые проводят стороннее наблюдение в форме сторонней оценки или наблюдение за поведением. Данные учреждений (например, число больничных дней) тоже фиксируются другими лицами, поэтому их тоже можно отнести к стороннему наблюдению;

- аппаратурные методы, методы диагностики деятельности и интеллекта с помощью бумаги/карандаша вскрывают характеристики функций и работоспособности, которые генерирует испытуемый; но они представляют собой не форму самонаблюдения, а собственный источник данных. В настоящее время учет соответствующих характеристик нередко происходит с компьютерной поддержкой (в отношении предъявления задач, регистрации данных, обработки данных и подведения итога). К аппаратурным методам относятся также физиологические методы, такие как ЭЭГ, ЭКГ и т. д.

В клинико-психологической диагностике все больший интерес приобретает соотношение между самонаблюдением и сторонним наблюдением по причине частого применения методов собственной и сторонней оценки (в форме рейтингов). Для дополнительной проверки соотношения между обоими источниками данных следует принимать во внимание, что методы собственной оценки и сторонней оценки отнюдь не являются абсолютно разными группами методов, так как градации в шкалах сторонней оценки в какой-то мере основываются на собственных высказываниях пациентов. Особенно детально исследовано соотношение между самостоятельным/сторонним наблюдением в диагностике депрессии, а также в исследовании психотерапии. Пейкел и Нортон (Paykel & Norton, 1986) в своем обзоре литературы по диагностике депрессии констатируют, что собственные оценки и сторонние оценки, как правило, коррелируют с r = 0,4 до r = 0,6; при методах, более согласующихся содержательно, обнаруживаются более высокие корреляции. Отсутствие максимальной согласованности объясняется не только неточностью измерений. Гораздо более важно, что собственная оценка и сторонняя оценка представляют собой принципиально разные оценки, которые предоставляют разную информацию. Поэтому стороннюю оценку нельзя считать более правильной или более объективной, чем собственную оценку; и та и другая имеют равное научно-теоретическое значение.

4.3. Мультимодальность: методы исследования

Для разных плоскостей данных мы располагаем соответственно и разными методами исследования. Здесь нет возможности подробно останавливаться на биологических методах, поскольку это вышло бы за рамки нашего предмета. Для исследований в экологической плоскости до сих пор нет методов, которые можно было бы сравнить по их тщательной разработанности с методами психологического тестирования. Поэтому ниже мы обсудим некоторые общие положения, касающиеся методов психической и социальной плоскостей данных. Конкретных методов, как покажет специальная часть этого учебника, очень много, и многие из них, значимые для клинической области, мы не имеем возможности здесь обсуждать; поэтому советуем обратиться к обзорной литературе (AMDP & CIPS, 1990; CIPS, 1996; Kubinger, 1997; Maruish, 1994; Schneider & Margraf, 1996; Ogles, Lambert & Masters, 1996; Schutte & Malouff, 1995; Stieglitz & Baumann, 1994a; Westhoff, 1993).

4.3.1. Систематика методов исследования

Чтобы систематизировать методы исследования, предлагались самые различные таксономии. Так, например, Кеттел в своей теории личности выделил три вида данных (Amelang & Bartussek, 1990): L (Life; данные поведения и биографические данные), Q (Questionnaire; данные самонаблюдения) и T (Test; объективный тест, то есть цель обследования остается скрытой для испытуемого). Бауманн и Штиглиц (Baumann & Stieglitz, 1994) расширили эту систематику; они различают следующие группы методов:

- Самонаблюдение в форме опросников, основанных на собственной оценке.

- Стороннее наблюдение в форме методов, основанных на сторонней оценке (иногда называется (сторонний) рейтинг), при которых чаще всего требуется градация конструктов, таких как концентрация внимания, депрессивность и т. д.

- Стороннее наблюдение в форме наблюдения за поведением (регистрация частотных характеристик поведения).

- Интервью.

- Методы диагностики деятельности (иногда называются также аппаратурными методами).

- Методы полевой диагностики (особенно компьютерные методы), которые в основном используются как самонаблюдение, но в отдельных случаях — как стороннее наблюдение (см. раздел 4.3.4).

- Проективные методы.

- Содержательно-аналитические методы, которыми оцениваются тексты (собственные или изложенные).

Важное для клиники различие в методах можно выделить на основе положений теории принятия решений. С этой точки зрения мы различаем «широкополосные» и «узкополосные» методы: первые содержат много информации с меньшей точностью, вторые — мало информации, но с большой точностью. Именно в клинической области часто необходимы широкополосные методы (например, интервью), чтобы получить обзорное представление об индивиде (Michel & Mai, 1968). Таким образом, польза метода определяется не только по формальным критериям качества, но видится более комплексно (ср. Amelang & Zielinski, 1994).

4.3.2. Психологические тесты и другие формы получения данных

Для вынесения диагностического решения существуют разные методические пути получения данных. Наиболее точные методы называются психологическими тестами;их можно охарактеризовать следующим образом (Jäger & Petermann, 1995):

- стандартизация (то есть заранее заданные правила) относительно проведения интервью, его оценки, интерпретации;

- получение выборок поведения и вывод о его качествах;

- квантификация (измерение признаков);

- критерии качества, такие как объективность, надежность, валидность, нормы и т. д.; нередко требуются дополнительные критерии (ср. Testkuratorium, 1986).

Психологические тесты могут проводиться в форме собственной и сторонней оценки (рейтингов), они употребляются как проективные методы или как методы диагностики способностей. Квалифицировать метод как тест по категориальному принципу (да/нет) в настоящее время сложно, так как методы нередко в разной мере удовлетворяют критериям теста; что касается обеспечения качества посредством DIN-норм, которые привели бы к категориальным оценкам, то в настоящее время соответствующие положения находятся в стадии разработки.

Хотя психологические тесты и являются наиболее точными методами, но самый частый метод на практике — диагностическая беседа (интервью)(Hersen & Turner, 1994; Kanfer, 1985; Wittchen & Unland, 1991). Во-первых, диагностическая беседа предназначена для сбора данных при использовании методов сторонней оценки в тестовой форме; особенное значение имеют интервью для установления МКБ и DSM-диагнозов (ср. главу 6); но часто беседа используется как базис для клинических решений и без эксплицитной сторонней оценки. Кроме того, диагностическая беседа служит не только для сбора информации, но одновременно выполняет консультирующую и терапевтическую функции. При диагностике особенно важно учитывать разные, в частности, взаимодействующие влияния как поведения интервьюирующего, так и ответа-поведения отвечающего. Указания на разнообразные факторы, влияющие на ситуацию беседы (чаще всего в форме диады), можно найти в моделях переработки информации, когнитивных теориях, в теориях научения, а также получить из социально-психологических данных (Lilly & Frey, 1993). Особенное значение имеет интервью в начальной фазе клинической интервенции, когда появляются первые данные о расстройстве и собирается анамнез (по схемам анамнеза: Kessler, 1994).

Еще одним источником информации является поведение пациентов, которое систематизируется в наблюдении за поведением (Fassnacht, 1995). Наблюдать можно спонтанное поведение, а также поведение в экспериментальных условиях (например, в ролевой игре) или в реальности (например, конфронтация с раздражителем in vivo). Благодаря совершенствованию техники записи (видеотехника) можно получить диагностическую информацию во всей ее полноте. Несомненно, наблюдение за поведением часто обладает ценностью ad-hoc-методов без специальных критериев качества; однако в последнее время появляются подходы с относительно высоким методическим стандартом, позволяющим сопоставлять эти методы с традиционными тестами (Wallbott, 1994).

4.3.3. Индивидуальная диагностика и диагностика межличностных систем

Помимо методической систематизации диагностических методов можно еще классифицировать методы по их предназначению — годятся ли они больше для диагностики отдельных лиц или межличностных систем.Большинство методов исследования, особенно психологические тесты, были созданы для индивидуальной диагностики. Другая группа методов учитывает межличностную систему с точки зрения отдельного лица («эгоцентрический подход»). Так, например, социальная сеть человека может быть представлена с точки зрения любого из затрагиваемых лиц (Baumann & Laireiter, 1995), причем в отличие от социограммы не обязательно систематически учитываются все лица. Подобные подходы имеются для партнерских и семейных отношений (Cierpka, 1996; Hank, Hahlweg & Klann, 1990). Лишь небольшая часть методов составлена действительно системно, то есть таким образом, что все элементы системы понимаются диагностически в их взаимных реляциях (например, совместное решение проблем внутри семьи; Cierpka, 1996); нередко эти методы соединены с Rating-системами или наблюдением за поведением.

4.3.4. Учет данных в естественном окружении: полевая диагностика

Традиционный диагностический учет данных, так, как он представлен в тесте, можно сравнить с неким экспериментом, при котором ситуация исследования, исследуемое поведение и предъявление стимулов искусственны (Perrez, 1994). В поведенческой терапии уже давно делались попытки получить данные также из повседневной жизни, используя для этого дневники.Эта форма сбора данных стала широко применяться лишь в последнее время с привлечением портативных компьютеров, в результате чего для диагностики открылись новые пути (Fahrenberg & Myrtek, 1996). Благодаря этому подходу можно делать временнЫе выборки или выборки событий из повседневной жизни и собирать данные о самых различных признаках (настроение, совладание, стрессы, контакты и т. д.) в форме саморегистрации или — в ограниченном объеме — в форме сторонней регистрации. Достигнутые сегодня результаты позволяют очень многого ожидать от этого подхода в будущем, потому что комплексные паттерны функционирования можно регистрировать непосредственно и тем самым со значительно меньшим, чем при обычных опросниках, эффектом искажения (память, переработка и т. д.). Кроме того, не стоит недооценивать и реактивные эффекты этого метода (иногда терапевтически желательные и полезные). Саморегистрация с помощью портативных компьютеров в повседневной жизни предполагает минимум интактных функций, так как иначе не гарантируется достоверное управление прибором.

4.4. Мультимодальность: конструкты

Мультимодальность не в последнюю очередь означает также некую вариацию в отношении конструктов. Комплексно учитывать действительность оказалось особенно необходимым в терапевтическом исследовании. Для этого приходится идентифицировать не только последствия, желательные в плане целевой симптоматики, но и наступающие порой нежелательные воздействия («побочные эффекты»). В клинической диагностике не существует общепризнанной таксономии конструктов, так что в каждом конкретном случае рациональный выбор конструкта определяется актуальным уровнем исследования; таким образом, в клинической диагностике применяется множество самых разных конструктов. Специфика клинической диагностики, однако, заключается в том, что наряду с традиционными конструктами (нейротизм, интернальный контроль, депрессивность) используются также комплексные глобальные конструкты (ср. Laireiter, Baumann & Stieglitz, 1994). Эти глобальные конструкты (например, социальная адаптация, социальные ресурсы, социальная интеграция) относятся главным образом к социальной плоскости данных, поэтому нередко их называют еще социальными конструктами.Суть этих инструментов — данные о социальной сети или о социальной поддержке (Baumann & Laireiter, 1995). Кроме социальной плоскости данных в этих конструктах часто содержатся индикаторы психической (например, совладание), биологической (состояние здоровья) и экологической (например, жилищные условия) плоскостей данных, в результате мы имеем дело с многомерными конструктами. В этих социальных конструктах суммируются в одном понятии (и соотносятся с методами исследования) те самые признаки, которые редуцируют риск заболевания или рецидива (протективные факторы) или повышают его (факторы уязвимости; см. главу 9). Эти понятия используются, во-первых, в функции независимой переменной (социальные ресурсы как снижение риска заболевания), а во-вторых — как зависимые переменные (например, социальное приспособление как следствие заболевания).

В последнее время, прежде всего в соматической медицине, принимается во внимание еще один глобальный конструкт, а именно понятие качества жизни.Под этим (Bullinger, 1996, S. 16) понимается многомерный конструкт, который «описывает соматические, ментальные, социальные, психические и функциональные аспекты самочувствия и функциональной способности пациентов с их собственной точки зрения». Как показывают Буллингер (Bullinger, 1996) и Штиглиц (Stieglitz, 1996), к этому конструкту прилагается множество методов обследования, обычно в форме собственной оценки, но иногда и в форме сторонней оценки.

Обобщая, можно сказать, что социальные конструкты и понятие качества жизни являются рациональными для клинической практики и имеют особенно большое значение именно для практики. Уточнение конструктов путем анализа отдельных компонентов, соотнесения с родственными конструктами, а также методическое обоснование в настоящее время неудовлетворительны, так что в этом отношении необходимы активные дальнейшие исследования.