ПОРЯДОК

Пункцию коленного сустава осуществляют при наличии в этом суставе патологического содержимого. Таким содержимым может быть кровь, попадающая в коленный сустав при травмах (такое состояние называется гемартроз). Для пункции коленного сустава предложено несколько точек, однако самой распространенной из них является точка, расположенная на 3-5 мм кзади от середины латерального края надколенника. Пациент, которому осуществляют пункцию коленного сустава, должен лежать на спине. Хотя наличие патологического содержимого в этом суставе затрудняет разгибание в колене, нога пациента должна быть разогнута настолько, чтобы это не вызывало выраженных болезненных ощущений. После обработки места пункции антисептиком, врач свободной от шприца рукой должен сместить и зафиксировать кожу над местом пункции. После завершения манипуляции кожа возвращается в исходное положение и перекрывает раневой канал, что препятствует попаданию инфекции в полость коленного сустава (после выполнения пункции). При использовании описанной точки игла должна быть направлена перпендикулярно поверхности кожи и продвигаться в поперечном направлении, снаружи вовнутрь. Преодоление сопротивления связочного аппарата свидетельствует о попадании к полость коленного сустава. После этого поршень шприца следует медленно оттягивать – это приведет к отсасыванию патологического содержимого. Опорожнению коленного сустава способствует давление на надколенник в заднем направлении, это делает помощник врача. Чтобы такое давление не приводило к насильственному разгибанию нижней конечности в колене, помощник врача должен второй рукой оказывать встречное давление со стороны подколенной ямки пациента.

70. Обосновать уровень разъединения тканей при ампутациях и

хирургические инструменты, которые при этом используются.

Уровнем ампутации считается уровень распила кости. Выбор уровня ампутации является очень важной задачей, которая стоит перед хирургом. С одной стороны, следует стремиться к максимальному сохранению длины конечности, что облегчает последующее протезирование. С другой стороны, если для формирования культи будут использованы нежизнеспособные ткани, это приведет к необходимости реампутации и произойдет еще большее сокращение длины конечности. В зависимости от способа рассечения кожных покровов ампутации делятся на круговые (циркулярные) и лоскутные.

Лоскутные способы (методы) ампутаций могут быть одно- и двухлоскутными. При однолоскутной ампутации (экзартикуляции) выкраивается один лоскут, при двухлоскутной – два. Если выкраивается два лоскута, то один из них должен быть длиннее другого (для того, чтобы рубец был смещен с опорной поверхности). Сумма длин лоскутов должна на 2-3 см превышать диаметр окружности на уровне ампутации. Лоскутные способы ампутаций являются технически более сложными и требуют большего времени для своего проведения по сравнению с круговыми способами. Однако преимуществом лоскутных способов ампутаций по сравнению с круговыми способами является то, что при их использовании формируется культя, более приспособленная для последующего протезирования.

К круговым ампутациям относятся: гильотинные, одномоментные, двухмоментные и трехмоментные. При всех круговых ампутациях мягкие ткани (включая кожу) разъединяются в циркулярном направлении. Недостатком всех круговых ампутаций является то, что формируемая культя недостаточно приспособлена для протезирования. Достоинством этих ампутаций является относительная простота и быстрота проведения, поэтому эти способы часто используются в военно-полевой хирургии. При гильотинной ампутации все ткани разъединяются на одном уровне (на уровне распила кости). При одномоментной круговой ампутации мягкие ткани рассекаются на одном уровне (дистальнее уровня распила кости). Гильотинные и одномоментные круговые ампутации в настоящее время практически не используются, так как коническая культя, формируемая при этих ампутациях, мало приспособлена для протезирования. При двух- и трехмоментных круговых ампутациях кожу рассекают циркулярно, смещаясь в дистальном направлении от предполагаемого уровня распила кости. Чтобы рассчитать, на сколько следует смещаться в дистальном направлении при выборе уровня рассечения кожи, измеряют длину окружности конечности на уровне ампутации (l) и вычисляют значение диаметра этой окружности (D). l=2πr=πD, т.е. D=l/π ≈ l/3. Например, при длине окружности, равной 36 см, величина диаметра составит около 12 см. При двух- и трехмоментных круговых ампутациях для определения уровня рассечения кожи следует отступать в дистальном направлении от уровня ампутации на величину диаметра и его 1/6 (D+1/6 D). Например, при величине диаметра в 12 см, его 1/6 составит 2 см и отступать в этом случае следует на 14 см. После циркулярного рассечения кожи ее смещают в проксимальном направлении. Можно смещение кожи осуществлять «манжетным» способом (при этом кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция рассекаются на одном уровне, а затем подворачиваются вверх в виде манжеты). Вторым моментом при этих ампутациях является рассечение и смещение мышц. Мышцы должны рассекаться в циркулярном направлении, дистальнее (ниже) уровня распила кости, но проксимальнее (выше) уровня рассечения кожи. При двухмоментной круговой ампутации мышцы рассекаются и смещаются единожды, при трехмоментной ампутации – дважды (второй раз – более проксимально, после сокращения рассеченных мышц). Трехмоментная ампутация является технически более сложной по сравнению с двухмоментной, однако облегчает формирование культи. Все ткани при круговых ампутациях разъединяют в направлении, перпендикулярном оси конечности. Для рассечения мягких тканей используют скальпель или ампутационный нож. Смещение мягких тканей осуществляют с помощью ретрактора ампутационного. Сосуды перевязывают с дублированием лигатуры. Очень важен вопрос об уровне пересечения нервов. Если оставить слишком длинным центральный конец нерва, то это будет способствовать возникновению «фантомных» болей (т.е. болей из уже не существующей части конечности). Если пересечь нерв слишком высоко, то пострадает трофика культи, и могут развиться трофические язвы. Поэтому нерв следует пересекать на 5-6 см проксимальнее уровня рассечения мышц (для этого нерв отсепаровывают в операционной ране). Нервы рассекают плавным движением скальпеля или лезвия, взятого на зажим, в направлении, перпендикулярном оси нерва. Для рассечения крупных нервов рационально использовать невротом (инструмент, предназначенный для рассечения нервов). Перед разъединением костной основы производят отслойку надкостницы от кости с помощью распатора. Кость перепиливают с помощью пилы в направлении, перпендикулярном ее оси.

71. Обосновать уровень разъединения тканей при экзартикуляциях и

хирургические инструменты, которые при этом используются.

При выполнении ампутаций на нижней конечности должны соблюдаться те же принципы, что и при ампутациях на верхней конечности.

При экзартикуляциях, выполняемых на стопе (по Гаранжо, в суставе Лисфранка, в суставе Шопара и др.), обычно пользуются двухлоскутным способом с выкраиванием более длинного подошвенного лоскута и более короткого тыльного лоскута. Экзартикуляция по Гаранжо предусматривает вычленение пальцев стопы единым блоком (при их отморожении, размозжении или гангрене). Начинают экзартикуляцию по Гаранжо с разреза по подошвенно-пальцевой складке. Учитывая значительные размеры головки 1-ой плюсневой кости, от подошвенно-пальцевой складки большого пальца стопы отступают в дистальном направлении на 1,5-2 см (для того, чтобы иметь возможность укрыть подошвенным лоскутом эту головку). Вычленение в плюсно-фаланговых суставах осуществляют с тыльной стороны при максимальном сгибании пальцев стопы. Экзартикуляция по Лисфранку – это вычленение, выполняемое в предплюсно-плюсневом суставе. Сустав Лисфранка (предплюсно-плюсневый сустав) проецируется по поперечной линии, проводимой от середины медиального края стопы к бугристости 5-ой плюсневой кости. Это сложный сустав, в формировании которого принимают участие три клиновидные кости, кубовидная кость и пять плюсневых костей. Ключом к суставу называют связку, только после рассечения которой можно выполнить вычленение в этом суставе. Ключом к суставу Лисфранка является медиальная клиноплюсневая связка, натянутая между 1-ой клиновидной костью и 2-ой плюсневой костью. Ключом к клино-ладьевидному суставу являются кубовидно-ладьевидные связки (тыльная и подошвенная). Экзартикуляция по Шопару – это вычленение в поперечном суставе предплюсны. Поперечный сустав предплюсны состоит из двух суставов: таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного. Ключом к суставу Шопара является раздвоенная связка, натянутая между пяточной костью (с одной стороны), кубовидной и ладьевидной костьми (с другой стороны).

Рис. 112. Уровни проведения ампутаций стопы: 1.– по Пирогову; 2.– по Шопару; 3.– по Лисфранку; 4.– по Шарпу; 5.– по Гаранжо.

Двухлоскутную ампутацию стопы по Шарпу выполняют на уровне плюсневых костей. Костно-пластическую ампутациюпредложил Пирогов.

Границы и внешние ориентиры верхних и нижних конечностей описаны в главах с 19 по 24. Правила пользования обще-хирургическими инструментами описана в главе 1, техника разъединения тканей и остановки кровотечения – в главе 2.

72. Распознать сосудистые швы.

Шов на сосуд (ангиорафия) и нерв (неврорафия) накладывается колющей атравматичной иглой. Наиболее известен сосудистый шов Карреля. Он заключается в том, что между тремя простыми держалками, расположенными на равном удалении друг от друга, накладывается простой непрерывный шов. Концы нитей непрерывного шва связываются с держалками. Вкол иглой должен осуществляться на расстоянии 1 мм от края раны, шаг шва составляет около 1-2 мм (это характерно для любого сосудистого шва).

Применяются также различные модификации шва Карреля. Например, шов Морозовой заключается в том, что вместо трех держалок используется две (см. рис. 102). Недостатками этих швов является то, что внутренняя оболочка сосуда не на всем протяжении соприкасается, что не обеспечивает достаточной герметичности шва. Контакт шовного материала с кровью создает предпосылки для тромбообразования и последующей эмболии.

Шов Полянцева предусматривает использование трех П-образных держалок, что обеспечивает соприкосновение интимной поверхности краев сосуда. Между держалками, как и в шве Карреля, накладывается простой непрерывный шов.

Шов Бриана-Жабуле – П-образный.

Шов Блекока – матрацный (экономия времени и шовного материала).

Недостатком швов Блекока и Бриана-Жабуле является сужение просвета сосуда в месте наложения шва.

73. Распознать швы нерва.

Концы нерва обычно соединяются эпиневральным швом (накладывается на эпиневральную оболочку). Эти швы бывают первичными (накладываются в первые сутки после повреждения нерва) и вторичными (накладываются в более поздние сроки после повреждения). Поврежденные концы нерва должны быть иссечены скальпелем или лезвием, взятым на зажим. Иногда по ошибке сшивают конец нерва с концом сухожилия. Следует помнить, что нерв от сухожилия отличается сероватым цветом с матовым оттенком (сухожилие белое, блестящее), нерв кровоточит при повреждении (сухожилие – нет), нерв имеет сотовидное строение на срезе, а сухожилие – сетчатое.

Использование специально обработанных (намагниченных) муфт из фибриновой оболочки способствует правильной ориентации осевых цилиндров нерва и улучшает восстановление его функции.

74. Распознать сухожильные швы.

Шов на сухожилие (тендорафия) накладывается колющей атравматичной иглой. Основной сложностью такого шва является прорезывание лигатур. Эти швы делятся на первичные (накладываются в первые сутки после повреждения) и вторичные (накладываются в более поздние сроки).

Рис. 116. Швы сухожилия:

1.– Казакова;

2.– Кюнео.

Заведующий кафедрой Антипов Н.В.

оперативной хирургии и

топографической анатомии

д.мед.н., профессор

ПОРЯДОК