СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ.

В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита не сложно, но типичные случаи составляют лишь несколько больше половины больных.

Трудности диагностики, как мы уже подчеркивали обусловлены возрастными особенностями больных, физиологическим состоянием организма, вариантами расположения червеобразного отростка и слепой кишки.

План обследования больного (СЛАЙД № 17) с подозрением на острый аппендицит необходимо строить с учетом того, что объем оперативного вмешательства может ограничится не только аппендэктомией, а может быть она вообще не понадобится, а потребуется весьма сложное вмешательство по поводу другого заболевания, приведшего к развитию клиники острого живота.

Необходимо провести общеклиническое обследование пациента, отражающее состояние жизненно важных органов. Выполнить аускультацию легких, измерить артериальное давление, определить частоту пульса, сделать клинический анализ крови и мочи. Определить показатели глюкозы крови, билирубина, мочевины, креатинина, проторомбинового индекса, свертываемости, кровоточивости. По показания выполнить обзорную рентгенографию огранов грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта, анестезиолога.

Реализация отдельных положений плана обследования должна определятся клинической целесообразностью.

Сложность диагностики острого аппендицита обусловлена тем, что в большинстве случаев она базируется исключительно на клинической симптоматике, без использования методов инструментального исследования. Последние если и рекомендуются, то преимущественно для целей дифференциальной диагностики.

В последнее время все чаще стали прибегать к специальным неинвазивным методам исследования таким как УЗИ, КТ не только с целью дифференциальной диагностики, но и для распознавания острого аппендицита.

Неизмененный червеобразный отросток в норме при УЗИ и КТ практически не визуализируется . Воспаленный отросток при УЗИ (рис 14, 15,16). представляется неперистальтирующей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более, не сжимаемой при давлении датчиком передней брюшной стенки, имеющей на поперечном срезе вид мишени, что обусловлено наличием гипоэхогенного просвета отростка, гиперэхогенной отечной слизистой и серозной оболочками и гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними. Вокруг отростка может наблюдаться скопление жидкости.

При КТ острый аппендицит проявляется увеличением диаметра отростка более 7 мм, утолщением его стенок и слепой кишки, инфильтратом периаппендикулярной жировой клетчатки. С учетом прямых и косвенных признаков УЗИ острого аппендицита чувствительность метода равна 85%, специфич­ность - 95% (Г.П.Крестин и Т. Прамматер, 2000). По мнению исследователей, располагающих опытом УЗИ и КТ-диагностики острого аппендицита, применение этих методов показано в неясных клинических ситуациях, особенно у детей, больных пожилого и старческого возраста, в случаях невозможности выполнения лапароскопии.

Наиболее информативным инструментальным методом исследования при подозрении на острый аппендицит стала лапароскопия, позволяющая осмотреть отросток в 80-95% случаев (ВИДЕОФИЛЬМ № 1). Однако существуют и объективные трудности эндоскопической диагностики острого аппендицита: анатомические варианты расположения червеобразного отростка, инфильтрат или спаечный процесс вокруг него. Если при этом отросток не удается осмотреть полностью, отвергать диагноз острого аппендицита нельзя.

Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме, наблюдаемые при лапароскопии, соответствуют таковым при традиционной операции и обычно дискуссий не вызывают. Аналогично оценивают и косвенные признаки аппендицита (наличие выпота, его количество и характер, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области илеоцекального угла). Наибольшие трудности и разночтения возникают в оценке отростка при катаральном его воспалении или при отсутствии такового. Преимущество лапароскопии при этом заключается в эффекте увеличения поля зрения, что позволяет увидеть мельчайшие детали, признаки нормы или патологии, быстро осмотреть не только соседние с отростком органы, но при необходимости и всю брюшную полость, то есть фактически осуществить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями.

Неизмененный червеобразный отросток не напряжен, извитой, свободно смещается при инструментальной пальпации, серозная оболочка серо-голубого цвета, без налета, кровоизлияний, инъецирования сосудов серозной оболочки или брыжейки.

При катаральном аппендиците появляются инъецированность сосудов отростка, его некоторое уплотнение, но еще не ригидность. За счет выраженного сосудистого рисунка серозная оболочка представляется не голубоватой, а с оттенком, гиперемией. Ригидность отростка - «симптом карандаша» (при при­поднимании манипулятором он остается почти прямым) - несомненный симптом и даже ранний признак флегмонозного аппендицита, даже при отсутствии других симптомов (утолщение отростка и его брыжейки, наличие фибрина на них, выпота и тем более гноя вокруг).

Сегодня проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости на основании лишь клинической симптоматики было бы недостаточным и даже ошибочным. При сомнениях в диагнозе показана лапароскопия. Практически все острые хирургические болезни органов брюшной полости, кроме желудочно-кишечных язвенных кровотечений, могут быть подтверждены либо отвергнуты при лапароскопии в максимально короткие сроки, причем в ранние сроки от начала заболевания. Не являются исключением и острые гинекологические процессы (аднексит, трубная беременность) , с которыми тоже приходится дифференцировать острый аппендицит.

Самое ценное в диагностической лапароскопии заключается в том, что оперативно решается кардинальный вопрос, надо ли экстренно оперировать больного. И при положительном ответе сегодняшнее поколение хирургов имеет возможность незамедлительно перевести диагностическую лапароскопию в лечебную.

В неясных случаях допустимо наблюдение за больным в течение 2-3 часов, максимум 6 часов.

Если по каким то причинам и при лапароскопии не удается отвергнуть диагноз острого аппендицита, хирург обязан предпринять диагностическую лапаротомию, потому что отказ от операции в таких случаях значительно опаснее, чем само вмешательство.

При отсутствии во время операции изменений в червеобразном отростке, а также, когда эти изменения не соответствуют дооперационной клинической картине, целесообразна ревизия органов брюшной полости для исключения других острых хирургических заболеваний.