Расстройства волевой регуляции аномального сексуального поведения
Если рассматривать поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффективный компоненты самосознания, то именно на поведенческий компонент будет ложиться основная тяжесть поддержания целостности самосознания и, в частности, половой идентичности при его искажении.
Дистония — синтония.Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному влечению понимается обычно наличие критики к нему, что позволяет пациенту с ним бороться. Для этого необходимо осознавание его чуждости, присутствие внутри-психического конфликта. В психопатологическом аспекте речь идет о навязчивом, об-сессивном характере влечения.
Понятие эго-синтонии отражает спаянность личности с аномальным влечением, невозможность критического отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихиче-ского конфликта при этом нет, действия приобретают характер импульсивных.
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 709
Компульсивность—импульсивность.Под сексуальной компульсивностью понимают чуждость возникающих побуждений, их аутохтонный, насильственный характер. Присутствует понимание неестественности и болезненности своих переживаний, влечение возникает непроизвольно, часто на фоне аффективных нарушений, возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу, препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализации влечения сопутствует субъективное чувство облегчения, вскоре сменяющееся ощущением неадекватности совершенного поступка, снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием стыда и раскаяния, вялостью и разбитостью.
При импульсивных расстройствах сексуальное влечение возникает внезапно для больного, его реализации не предшествует внутренняя проработка и борьба мотивов. Не будучи даже осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.
Возможна интерпретация связи диагностических и патогенетических аспектов аномального сексуального поведения в рамках концепции аномальных механизмов как факторов регуляции поведения. К. Ясперс (1959) выделял следующие аномальные механизмы: 1) количественный, «когда количество, продолжительность и интенсивность явлений переходят грани обычного»; 2) фиксация; 3) регрессия; 4) расщепление. К проявлению первого можно причислить гиперлибидемию — патологическое усиление сексуального влечения, ограничивающее волевую регуляцию. Однако в отношении парафилий большее значение имеют три других.
Регрессия.В целом составляющие клинической картины (насильственность, аффективные искажения, нарушения сознания) позволяют включить парафильное поведение в круг протопатических синдромов. А. Л. Эпштейн (1936) указывал, что для последних характерны сдвиг личности в сторону эффективности с преобладанием тревожного, депрессивного или иного тягостно-неприятного тона переживаний, включающих насильственные и чуждые побуждения; преимущественно ноцицептивные, амфитимические или паратимические эмоции с разладом перцепторно-эпикритической системы и расстройством сферы «чистых ощущений» в виде блокировки, извращения восприятий различных модальностей на фоне разнообразных вегето-висцеральных проявлений; последующую расплывчатость и нечеткость ощущений, определяющих алекситимические состояния. И наконец, искажения сознания в различных его клинических вариантах. Если учесть, что протопатическая система является филогенетически древней, противостоящей более юной эпикритической, то формирование парафилий представляет собой не что иное, как проявление целостного механизма психического регресса. Тот факт, что данные психопатологические изменения достигаются или сопровождаются аномальными формами именно сексуального поведения, свидетельствует об уязвимости как раз составляющих самосознания, служащих структурным фундаментом этих поведенческих реализаций, т. е. связанных, прежде всего, с половозрастными идентичностями. Ра-зотождествление с привычными самоидентификациями происходит по мере перехода с одного на другой уровни, причем каждому из них соответствуют латентные самоидентификации со свойственными им противопоставлениями. Упоминавшиеся выше оппозиции (одушевленное—неодушевленное, взрослое—детское, мужское—женское) составляют суть тех онтогенетически ранних идентичностей, к которым возвращается субъект.
Под регрессивностью понимают появление паттернов поведения, характерных для более ранних этапов онтогенеза, чем тот, в котором находится данный индивид. Онтоге-
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
нетическая регрессия проявляется в выборе объекта по полу и возрасту. Характеризуя специфику становления общения у детей с аутизмом, В. Е. Каган (1981) говорит о задержке наступления этапов и парциальное™, незавершенности каждого из них при переходе к следующему, однако последовательность, характерная для нормальных детей, сохраняется. Такими этапами (по объекту) являются: аутизм, симбиоз с матерью, отношения со взрослыми, старшими, младшими и сверстниками. Принимая во внимание коммуникативную сущность сексуального контакта, нетрудно заметить, что выбор объекта сексуального влечения по различным причинам может осуществляться на любом из этих этапов — аутоэротическом, гомосексуальном, геронтофильном, педофильном. Вследствие незавершенности этапов возможно как бы «осколочное» их сочетание. Самый труднодостижимый, требующий прохождения всех этапов, — нормативный. Проявлением филогенетической регрессии выбора объекта представляется выбор по внешним признакам (регресс восприятия объекта до уровня релизеров).
Различают также регресс активности. При онтогенетическом регрессе происходит возврат к поведенческим паггернам ранних стадий развития, наиболее яркий пример этого — типично педофильное поведение: разглядывание и ощупывание половых органов. Другим примером может быть имитационное поведение. Филогенетический регресс поведения выражается в воспроизведении архаических паттернов. Самым распространенный из них — социо-генитальный (обнажение и демонстрация половых органов). Если рассмотреть динамику изменения активности у лиц с парафилиями, удается проследить ее подчинение определенным закономерностям. Первичным феноменом здесь представляется «охота», являющаяся, по сути, поисковой, ориентировочной активностью, когда потребность еще не опредмечена. Второй этап — амбитендентность, движения намерения. Он может занимать секунды или растягиваться во времени, феноменологически оформляясь в обсессивно-компульсивный характер аномального сексуального влечения. Третий этап — смещенная активность. Содержательно он проявляется либо в деструктивных действиях, либо в сексуальных манипуляциях с объектом.
Регрессивное поведение всегда менее видоспецифично, чем предваряющее его. Таким образом, на определенном уровне регрессии роль личности и сознания в регуляции поведения минимальна, оно подчиняется общебиологическим, видовым закономерностям. При выраженных (в смысле сдвига в прошлое) видах регрессии отмечается высокая степень сходства с биологическими аналогами, что сочетается со структурно-динамическим регрессом поведения.
J. Bateson (1972) писал: «...когда человек не в состоянии расшифровать и комментировать сообщения других людей, он похож на саморегулирующуюся систему, лишившуюся своего регуляторного устройства, он обречен двигаться по спирали, совершая постоянные и всегда систематические искажения». Формой выражения этих искажений в условиях внутреннего конфликта представляется агонистическое поведение. Под ним понимают любое поведение, связанное с конфликтами. Внутрипсихический конфликт характерен для расстройств половой идентичности, базисных для развития парафилий. К видам агонистического поведения относятся комплекс фиксированных действий и смещенная активность.
Смещенная активность — это поведение, не связанное ни с одной из конфликтных тенденций, чаще представляющее собой наиболее легко вызываемые и наиболее легко выполняемые поведенческие акты (Hinde, 1977), каковыми для любого организма являются, прежде всего, поисковая (ориентировочная), а также пищевая и половая активность. К разновидностям смещенной активности относят: а) переадресованную активность, когда действие направляется на другой, не первоначально подразумевавшийся
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 711
объект; б) регрессию, когда при возникновении препятствия для взрослого поведения развивается ювенильная активность.
По мнению А. Н. Корнетова, В. П. Самохвалова и др. (1990), о смещенной активности можно говорить, когда наблюдается усиление проявлений отдельных элементов поведения (или не в том контексте) или возникновение необычных для вида элементов поведения. При смещенной активности повышение уровня мотивационного возбуждения до экстремальных значений способно радикально изменить характер целенаправленных поступков вследствие нарушения процессов прогнозирования и эмоциональной оценки этапных и конечных результатов деятельности [эмоциональная «сверхоценка» этапных результатов инструментальной деятельности] (Судаков и др., 1990).
Фиксация.Стереотипность (ритуализация, клиширование) сексуального поведения, характерная для парафилий, выражается в предсказуемости без обратной связи, что проявляется в стремлении осуществить строго определенную активность. При этом следование стереотипу в полном объеме и достижение эмоционального состояния в разной степени зависит от реакции партнера: от абсолютной спонтанности до жесткой обусловленности, например реакцией испуга.
Другое выражение клишированности поведения — его связь с определенной территорией. У некоторых серийных сексуальных преступников отмечается также феномен неоднократного возвращения на место преступления. Обстановка при этом играет роль триггера воспоминаний, восстанавливающих чувство реальности происшедшего. В этом аспекте имеют значение два понятия этологии: индивидуальная территория, т. е. пространство, где человек имеет тенденцию доминировать, находиться в состоянии комфорта и возвращаться, и индивидуальное расстояние — дистанция, запускающая определенные виды поведения.
Механизмом такой фиксации может являться импринтинг. Основные черты имп-ринтинга определяются как предрасположение индивида к определенному мотивацион-ному научению и существование унаследованной реакции на заучиваемую стимуляцию. Половое импринтирование, ограниченное определенным чувствительным периодом предположительно раннего онтогенеза и проявляющееся по достижении половой зрелости, обусловливается единством раннего личного опыта с соответствующим предрасположением, причем процесс обучения лишь ограничивает предшествующее предпочтение (Хорн, 1988), выбирая среди конкурентных раздражителей наиболее приемлемый. По-видимому, асинхронии развития, лежащие в основе парафилий и расстройств половой идентичности, приводят, в частности, к искажению и временному сдвигу периодов чувствительности (критических периодов) к импринтингу.
Приведенные аспекты клишированности имеют общий признак — они характеризуют усиление, подчеркивание компонентов поведения, не связанных с личностью пациента, а имеющих видовой характер, поэтому для их обобщенной характеристики правомерно обращение к этологическим понятиям. Клишированность поведения у лиц с па-рафилиями позволяет говорить о приближении его по структуре к комплексам фиксированных (стереотипных) движений (КФД).
Ю. С. Шевченко (1996) отмечает, что, будучи жизненно необходимой формой видо-специфического поведения, КФД закрепляется в филогенезе интенсивным эмоционально положительным фоном, возникающим при его осуществлении. Последнее служит основой для включения КФД в социально-видовое, а также в индивидуально-специфическое адаптивное поведение (уменьшение боли, страха, ослабление эмоционального стресса за счет получения удовольствия или достижения гипноидного состояния, в том числе в результате стимуляции половых органов). Специальным термином — «вынуж-
Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
дающие формы поведения» — обозначаются поведенческие методы воздействия на состояния сознания, функции которых — «настраивать» ЦНС и снимать накопившиеся раздражения. Они создают чувство облегчения и благополучия, вызывают состояния экстаза, «пьянящий восторг риска», чувство единства, целостности. Подобные же состояния отмечаются лицами с аномальным сексуальным поведением после совершения деликта. Во многих случаях речь идет о нормализации аффективного фона, что дало возможность говорить об особой функции такого поведения — эмоциональной саморегуляции (Ткаченко, 1994). Частое появление релаксирующего, а не эротизирующего эффекта после аномального поведения указывает на вовлечение в процесс эмоциональной саморегуляции более ранних онтогенетических образований самосознания и, следовательно, на большую тяжесть расстройств.
Аддиктивный этап динамики парафилий с уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе характеризуется выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, достигающейся стереотипным образом, и, что самое главное — с обретением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как самообеспечивающаяся система. Ригидность и низкий полиморфизм поведения в этих случаях, очевидно, обусловлены механизмом, аналогичным КФД (Hinde, 1975).
Таким образом, для парафилий характерны фиксированные формы аномального сексуального поведения. К их отличительным чертам относятся следующие особенности (За-левский, 1985): 1) они детерминируются главным образом внутренним состоянием; 2) фиксироваться могут не только врожденные, но и приобретенные в индивидуальном опыте формы поведения; 3) в норме являющиеся компонентами обычного поведения, они становятся патологическими либо под действием чрезвычайно сильных раздражителей, либо в случаях генетически детерминированного чрезвычайно низкого их порога.
Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фиксированных действий, смещенной активности означает снижение его осознанности. По мере перехода от онтогенетически значимого к филогенетически активируемому происходит утеря дифференциации переживаний с их сменой на внеличностные, архаичные и потому безотчетные и непроизвольные аффекты. Последние при этом могут совершенно не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому восприниматься как абсолютно чуждые, насильственные образования.
Расщепление (диссоциация).К. Ясперс (1959) писал, что во всех случаях аномальны такие явления, как недоступность содержания психики сознанию, невозможность ее интеграции в личностный контекст. И считал понятие расщепления одним из фундаментальных в психопатологии. П. Жанэ указывал, что недостаток напряжения приводит к диссоциации иерархии действий, к вычленению и изоляции определенного звена, образующего миниатюрную психологическую систему, изолированную от связанной в целое психической жизни личности и функционирующую на более низком уровне напряжения. В центре такой системы находится фиксированная идея, т. е. комплекс представлений, эмоциональных состояний, остаточных воспоминаний и реакций личности. Диссоциация — это механизм дезинтеграции, проявляющийся снижением уровня сознания (сужением сознания), т. е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я» (Якубик, 1982). Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества (своеобразия «Я»), когда, например, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты. В этом смысле не случайна аналогия парафильного пове-
Судебно-психиатрическая экспертиза при сексуальных аддикциях (парафилиях) 713
дения с поведением игровым, поскольку и для того, и для другого характерна сходная субъективная феноменология.
Процессуальность — фиксация на процессе, а не на результате деятельности, приобретающей незавершенный характер с нарастающей редукцией отдаленных целей поведенческого акта и пролонгацией его ближайших звеньев, подвергающихся схематизации и символизации. Процессуальность слагается из двух основных компонентов:
1. Незавершенность проявляется в нерезультативности деятельности, причем подразумеваемой и «входящей в замысел». Особенно это очевидно в тех случаях, когда сам по себе навык гетеросексуального (или иного) поведения сформирован, однако в ходе исполнения девиантного ритуала наблюдается отказ от логического, казалось бы, его завершения с ограничением предпринятых действий неким набором эротических или даже платонических элементов. Внешне явно сексуальное действие часто не завершается именно в сексуальном смысле (отсутствие эякуляции и оргазма). Именно это качество процессуальности определяет симптом «охоты», заключающийся в самостоятельной значимости поиска необходимого объекта. Причем само по себе это иногда длительное, блуждание, сочетающееся с соответствующим эмоциональным состоянием, оказывается самодостаточным, и по своей субъективной эффективности сравнимым с самим перверсным актом.
2. Пролонгация — намеренное продление осуществляемых действий, что достигается зачастую их усложнением и затруднением с помощью использования достаточно длительного и схематичного ритуала. Целью подобной модификации активности может быть продление восприятия и связанного с ним аффекта в силу самоценности данного воспринимательного процесса. В этом контексте становится до конца понятным высказывание К. Имелинского, который говорил, что суть садизма— переживание времени.
Процессуальность парафильного поведения достигается путем самоотстранения, т. е. отделением себя от самого действия. В отличие от слитности со своими действиями в неигровом поведении, игра дает возможность владеть своим действием, быть субъектом по отношению к нему, а следовательно — стать активным, свободным по отношению к действиям. Одно из следствий подобного различия •—специфика в степени осознанности. Если действия, направленные на результат, выступающие в качестве пути к определенной цели, имеют тенденцию к сокращению, редуцированию и, следовательно, к утере их сознательности, автоматизации, то в отношении игровых действий наблюдается обратная картина. Они, напротив, в силу самоустремленности тормозятся, что делает ощутимым их построение, и всегда сознательны и двусмысленны, проблемны. Таким образом задаются условия для дезавтоматизации отдельных элементов поведения при стереотипизации, т. е. автоматизации его целостной структуры.
Процессуальность рассматривается как доказательство того, что предметом таких действий является само действие, тогда как собственно результат остается внешним по отношению к нему. Поэтому действие оказывается направленным на самое себя и становится самодействием. В основе субъектных искажений лежит процедура отстранения как своих действий, так и своего «Я», когда человек до известной степени теряет себя, будучи не способен делать различия между собой и другими, и подчиняется механизмам «компенсирующего отождествления», т. е. идентификации (Хейзинга, 1992).
Условно можно выделить две оси диссоциации: 1) «горизонтальную», когда происходит отщепление сфер психической жизни (эмоциональной, двигательной) и 2) «вертикальную», когда не осознаются различные этапы поведенческого акта. При первом варианте чаще всего речь идет о неосознавании эмоций, отчуждении поведения, в одних случаях проявляющегося в позиции «наблюдателя» — «как бы со стороны смотрел на
714 Судебно-экспертные аспекты аддиктологии
себя», в других — в сомнениях, действительно ли он (испытуемый) это сделал. «Вертикальная» диссоциация отражает различные варианты осознавания этапов поведенческого акта. При нарушениях осознавания отчуждаться (отстраняться) может, прежде всего, та сторона психической деятельности, которая редко или никогда раньше не становилась содержанием сознания. В норме лучше осознаются цель и результат действия, сам же процесс (исполнение программы и контроль за ее протеканием), как правило, осуществляется на бессознательном уровне (Хомская, 1987). Осознание программы при отсутствии в сознании мотива порождает ощущение безличностности (аспонтанности, непроизвольности) или отчужденности (насильственное™, чувства овладения) переживаний в фантазиях, поведения в реализации. Осознание контроля за протеканием программы приводит к позиции наблюдателя, что у лиц с парафилиями наблюдается уже при фантазировании.
Механизм развития диссоциативных расстройств заключается в «потере сознательного контроля над психическими функциями...» (DSM-IV), когда в момент реализации девиантной сексуальной активности отчуждаются эмоции, телесные ощущения, собственное поведение, идеаторная активность. Указание на нарушение осознавания себя и окружающей действительности заложено уже в самом определении таких, например, диссоциативных расстройств, как состояния овладения и трансы (F44.3), подразумевающих «как потерю чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего».
Таким образом, аномальные механизмы отражают характер взаимодействия между различными сферами психики, в частности между составляющими самосознания, влияя на различные уровни регуляции. Экспертное заключение должно учитывать и специфику данных деликтов, поскольку в этих случаях решение вопроса о вменяемости может быть детализировано даже «по отдельным эпизодам преступления»: «... лицо, в состоянии вменяемости начавшее убийство, может впоследствии впасть в состояние временного расстройства душевной деятельности... и утратить возможность руководить своими действиями» (Дубинина, 1973). Возможность изменения психического состояния по мере развертывания поведенческого акта О. Д. Ситковская (1998) рассматривает как раз на примере серийных сексуальных убийств, выделяя два этапа развития поведения, основанного на патологическом сексуальном влечении. На первом этапе растет психологическое напряжение, субъект осознает это и борется, не желая попасть в «ситуацию воронки». Здесь он еще может сдержать себя при помощи волевых усилий, опираясь на известные ему способы компенсации. Неслучайно в своих показаниях многие из таких лиц упоминают об осознании ими возрастания состояния напряженности и о том, что в некоторых случаях им удавалось остановить развитие опасного влечения. Но если такие усилия безуспешны, наступает второй этап, когда субъект уже не может руководить своими действиями, удерживать себя от реализации влечения. При этом осознание значения своих действий может сохраняться.
В целом при обосновании экспертного заключения следует исходить из того, что процесс реализации принятого решения, выбор способа достижения цели регулируется интегративной коррекцией поведения со стороны самосознания и осознания окружающей действительности. На основе соответствия этих оценок осуществляется личностный контроль каждого этапа поведения. Таким образом, целесообразным представляется подход с вычленением в каждом конкретном случае разных вариантов сочетания признаков юридического критерия, что облегчает как саму процедуру экспертной диагностики, так и формулирование и обоснование экспертного заключения.
ГЛАВА 29
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 714;