Лечение. Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями
Существует определенный пессимизм в отношении результативности терапии лиц с патологическими сексуальными влечениями. К сожалению, эти установки, основанные на незнании принципов лечения таких пациентов, нередко в явной или неявной форме определяют и экспертные подходы, исходящие из нецелесообразности экскульпации и применения медицинских мер как заведомо безуспешных.
В немалой степени этому способствует и сложившаяся практика в самой сексопатологии, практически исключающей на сегодняшний день из рядов своих пациентов лиц с парафилиями. Так, в основном руководстве по частной сексопатологии в числе противопоказаний к сексологическому лечению называются психические заболевания, алкоголизм, ядерные психопатии, интеллектуальная недостаточность, а также «безволие и пассивность» больных (Голанд, 1983).
Не многим отличаются и более современные рекомендации. В них склонность к правонарушениям и опасным действиям, т. е. социальные критерии, указываются в качестве основного показания для направления пациента к психиатру, заведомо не обладающему необходимыми знаниями для проведения специфической терапии. Выходом из данной ситуации может быть единственно возможное, по мнению многих специалистов, решение: при подготовке кадров судебных сексопатологов базовым образованием для них должно стать психиатрическое. Это определяется и теми методами терапии, которые оказываются наиболее эффективными при лечении парафилий.
Исторически первым методом лечения парафилий стала хирургическая кастрация. Возможность применения кастрации к совершившим половые преступления «сексуальным психопатам» была предусмотрена специальными законами, принятыми в Финляндии, Швеции, Голландии, Дании и в ряде штатов Америки. Так, в соответствии с датским «Законом о стерилизации и кастрации» от 11 мая 1935 г., добровольная кастрация индивида разрешалась министром юстиции, «если половое влечение лица, ходатайствующего об этом, подвергает его опасности совершить преступные деяния и поэтому представляет опасность для общества или если это влечение причиняет ему психические страдания или вред его общественному положению». Данный закон предусматривал, что ходатайство о кастрации могло исходить также от администрации соответствующего учреждения, где содержалось такое лицо. Кроме того, суд был вправе в приговоре или позднее (если в приговор была включена соответствующая оговорка) сделать распоряжение о производстве принудительной кастрации в тех случаях, когда виновный совершил или пытался совершить изнасилование или другие предусмотренные в этом законе
Сексуальные аддикции
тяжелые преступления против нравственности, характеризующие его как опасного в этой области правонарушителя и дающие основания опасаться, что половое влечение толкнет виновного на совершение новых аналогичных преступлений, а перспектива подвергнуться наказанию его от этого не удержит.
В соответствии с финским законом о кастрации от 17 февраля 1950 г., устанавливалось, что принудительной кастрации могло быть подвергнуто лицо на основании вступившего в законную силу приговора, которым оно признано виновным в совершении или покушении на преступление, свидетельствующее, что осужденный вследствие своего полового влечения представляет опасность для других лиц. Кроме того, кастрации могли быть также подвергнуты психически дефектные или хронически душевнобольные лица, содержащиеся в психиатрической больнице или в подобном ей заведении, если такие лица вследствие своего полового влечения опасны для окружающих, в подтверждение чего представлено достаточно доказательств. В ряде государств, где допускалась кастрация, лицу, совершившему сексуальное преступление, предлагался выбор между добровольным согласием на нее или многолетним заключением в тюрьме.
Проводилось несколько исследований, посвященных изучению уровня посткастра-ционного рецидивизма у сексуальных правонарушителей. Наиболее значимыми из них считаются четыре уровня.
Таблица 10 Исследования посткастрационного рецидивизма
Исследование | Длительность катамнеза | Число обследованных | До кастрации | После кастрации |
Langeluddeke | 20 лет | 84% | 2,3% | |
(1963) | 76,8% | 4,1% | ||
Cornu(1973) | 5 лет | 58% | 2,9% | |
Bremer (1959) | 5-10 лет | - | 2,2% | |
Sturup(1972) | 30 лет | - | - | - |
Таким образом, лонгитюдинальное изучение в общей сложности более 2000 случаев позволило сделать вывод, что если частота рецидивов по различным группам сексуальных преступников до кастрации колебалась от 58 до 84%, то после нее снизилась до 2,2-4,1 %. В настоящее время эта операция осуждается по этическим соображениям, и в большинстве развитых стран от нее отказались. В немалой степени это произошло под бременем воспоминаний о практике гитлеровской Германии, где хирургическая кастрация применялась одновременно с газовыми камерами в отношении 600 тысяч учтенных гомосексуалистов, точно так же как и для миллионов других людей.
Не менее радикальными методами лечения патологических сексуальных влечений были стереотаксические операции. В 1936 г. был предложен метод фронтальной лобо-томии, который стал применяться в отношении агрессивных сексуальных преступников. Однако накопление данных по изучению ее отдаленных последствий и эффективности показало, что в некоторых случаях аномальное сексуальное поведение после операции продолжается или приобретает еще более агрессивный характер. Когда парафильное поведение возникает при поражениях определенных структур мозга либо даже проявляется в рамках эпилептических пароксизмов, нейрохирургическая операция может рассматриваться одновременно и как метод лечения парафилии. Так, имеются описания
Лечение
исчезновения перверсий после односторонней височной лобэктомии (Mitchell, Falconer, Hill, 1954). Одновременно с развитием стереотаксической нейрохирургии появилась возможность вмешательства в строго локализованные области мозга. Отмечается хороший эффект деструкции вентро-медиальных ядерталамуса при обсессивно-компульсивных расстройствах, особенно при сочетании их с тревогой (Каплан, Сэдок, 1994). Наиболее актуальны на сегодняшний день следующие методы лечения.
A. Одни из первых попыток использования для лечения сексуальных девиаций гор
мональных препаратов были предприняты параллельно в Германии (Ott, Hoffet, 1968) и
США. Не имевшие поначалу клинически значимых результатов, они стали более успеш
ными с появлением нового класса гормонально активных препаратов — т. н. антиандро
генов (ципро-терон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяю
щих довольно быстро получить выраженный клинический эффект. Он проявляется в
снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев — в утрате сексуальной
мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в ускорении метаболизма
тестостерона в печени, блокировании интрацеллюлярных каналов метаболизма андро-
генов и связывании адреночувствительных рецепторов ЦНС.
Ципротерон-ацетат (андрокур). Средняя доза составляет 100-200 мг в сутки. Лечение проводится по следующей схеме: первые 10 дней 50 мг 2 раза в сутки, затем доза увеличивается до прекращения сексуальных фантазий и редукции сексуального возбуждения.
Метоксипрогестерон-ацетат (депо-провера). Лечение проводится по следующей схеме: доза 300—400 мг внутримышечно 1 раз в 10 дней, 1 раз в месяц осуществляется контроль тестостерона (норма для мужчин — 550 мкг/100 мл плазмы). Далее в течение первого месяца такие же дозы, затем 200 мг 1 раз в 15 дней в течение месяца, потом 150 мг 1 раз в 15 дней в течение 2 месяцев.
Имеются данные об успешном применении ципротерон-ацетата при амбулаторном лечении пациентов, совершивших сексуальные правонарушения. Причем данный вид специфической терапии определяется судом, в том числе в случаях его выбора самими пациентами как альтернативы тюремному заключению. Аналогичные результаты приведены в сообщении A. Cooper et al. (1987), применявших ципротерон-ацетат для лечения гомосексуальной педофилии и отметивших наступление быстрого эффекта в виде исчезновения аномального влечения.
При обсуждении эффективности применения депо-провера (Robinson, 1995) многие участники конференции по лечению сексуальных преступников, проходившей в Амстердаме в 1995 г., говорили о том, что к отрицательным факторам воздействия ан-тандрогенов относится снижение общего тонуса пациентов с выраженной негативной реакцией на это воздействие. Г. Кокотт (1992) также отмечал, что в исследованиях, посвященных анализу эффективности этих препаратов, мало данных катамнеза, поэтому остается неясным, когда следует прекращать лечение. Хотя некоторые из имеющихся результатов говорят о значительной эффективности данного вида терапии (табл. 11).
Б. Перспективным может быть, по-видимому, использование негормональных препаратов, оказывающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у мужчин, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таких препаратов — бенперидол — вещество, угнетающее дофаминовую передачу (Банкрофт, 1993).
B. Особое место занимают подходы, связанные с купированием коморбидных с
парафилиями расстройств, в частности аффективных, а также ориентирующихся на пси
хопатологическую форму проявления самих расстройств влечения.
16 Зак. 3806
Сексуальные аддикции
Таблица 11
Оценка рецидивности при лечении ципротероном-аиетатом
Исследования | Катамнестический период | Число обследованных | До лечения % | После лечения % |
Horn (1973) | 1-4,5 года | |||
Fahndnch(1974) | 3 года | |||
Davies(1974) | 3 года | |||
Appeltet al. (1974) | 1,5 года | 100; 100 | 16.7%0% | |
Jost (1974) | 4 года | |||
.lost (1975) | 3 года | |||
Baron etal. (1977) | 1 год | __ | — |
Побочные эффекты антиандрогенов разделяются на ранние и поздние (табл. 12).
Таблица 12 Эффект действия ЦПФ
Длительность лечения | Характер эффекта |
0-2 месяца | Уменьшение сывороточного тестостерона, угнетение эрекции, эякуляции, сперматогенеза, уменьшение сексуальных фантазий, появление утомляемости, ги-персомнии, снижение активности. Возможно появление раздражительности, эмоциональной подавленности. Уменьшение интенсивности сексуального влечения, редукция психопатологических образований, сопровождавших повышенное сексуальное влечение (таких, как эмоциональная неустойчивость, чувство внутреннего напряжения). Возможно появление отрицательного азотного баланса, увеличение веса тела |
3-4 месяца | Нормализация азотного баланса, кальциевого и фосфатного метаболизма |
6-8 месяцев | Возможно появление некоторой психомоторной заторможенности и временной гинекомастии, уменьшение оволосения тела, увеличение волос на скальпе, уменьшение сальной секреции |
S. McElroy et al. (1994) предлагают большинство коморбидных расстройств при аффективных психозах расположить в виде континуума переходных форм по оси «ком-пульсивность—импульсивность», что имеет важное значение для выбора терапевтического подхода. К более компульсивным (в порядке убывания выраженности) они относят обсессивно-фобическое расстройство, дисморфофобию. Эти расстройсгва, по мнению авторов, более ассоциируются с рекуррентной (униполярной) депрессией, их патогенез связан с нарушением серотонинэргической функции, и наиболее эффективной терапией является применение кломипрамина (анафранила, гидифена) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. К более импульсивным (в порядке убывания выраженности) относятся нарушения контроля импульсивных влечений (патологическая страсть к азартным играм, клептомания, пиромания). Эти нарушения более ассоциированы с биполярным аффективным психозом, в их патогенезе несколько большую роль играют норадренергические механизмы, и следовательно, здесь более эффективны антидепрессанты с преимущественно норадренэргической активностью (де-
Лечение
зипрамин, мапротилин, имипрамин, амитриптилин) и нормотимические средства (соли лития, карбамазепин). Промежуточное положение занимают патологическое (компуль-сивное) влечение делать покупки и паническое расстройство. Патогенез этих нарушений, вероятно, обусловлен более сложными, смешанными серотонин- и норадренэрги-ческими механизмами; в таких случаях, как правило, помогают антидепрессанты из разных химических групп (ингибиторы МАО, гетероциклические препараты и ингибиторы обратного захвата серотонина). По мнению С. Н. Мосолова (1995), хотя предлагаемая схема страдает эклектичностью и требует подтверждения дополнительными исследованиями, с терапевтических позиций она может служить определенным ориентиром для дифференцированного выбора фармакотерапии.
Связь обмена серотонина и сексуального поведения (Spoont, 1992), с одной стороны, и серотонинергических нарушений и обсессивно-компульсивных расстройств (Rappaport, 1989) — с другой, привлекла внимание исследователей в плане возможностей лечения и парафилии. В последнее время обсессивно-компульсивные, импульсивные расстройства, в том числе сексуальное агрессивное поведение, детский аутизм, дис-морфофобические нарушения, стереотипии, т. е. синдромы, характерные для динамики парафилии, рассматриваются как связанные с серотонинэргическим дефектом. Доложено об успешном использовании флуоксетина (прозака) при лечении парафилии с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения, к примеру, фетишизма, вуайеризма (Emmanuel et al., 1991; Penlstein et al., 1991), особенно при их насильственных формах. Положительный эффект применения кломипрамина (анафра-нила) в этих случаях косвенно подтверждает наличие у таких лиц серотониновой дисре-гуляции, связанной с обсессивно-компульсивными симптомами.
Флуоксетин (прозак) показан и при личностной патологии, сопровождающейся чрезмерной раздражительностью, вспышками агрессивности (Cornelius et al., 1991). Применяется 1 раз в день или 1 раз в 2-3 дня в средних дозах от 20 до 40 мг утром вместе с пищей. Реже доза повышается до 80 мг. Первые признаки клинического эффекта развиваются к концу первой недели лечения, но в полной мере — лишь через 3-4 недели и постепенно нарастают в период до 2-3 месяцев. В качестве побочных эффектов, кроме диспептиче-ских расстройств, могут наблюдаться сексуальные нарушения (снижение либидо, преждевременная эякуляция и задержка оргазма). При сочетании с трициклическими антидепрессантами прозак может повышать их концентрацию в плазме, а с нейролептиками — усиливать экстрапирамидную симптоматику. Прозак повышает седативный эффект барбитуратов, диазепама и альпразолама, увеличивает уровень в крови карбамазепина и вальпроата, что может вызвать токсические реакции. Нельзя сочетать его с ингибиторами МАО, при последовательном применении необходим двухнедельный перерыв. Не применяется у детей, больных эпилепсией.
При использовании нормотимиков, в частности лития, предполагается, что он стимулирует пресинаптическое превращение L-триптофана в серотонин. Поэтому целесообразным считается его применение при обсессивной половой дисфории, нарушениях половой идентичности. Для них, как и для обсессивно-компульсивных расстройств, характерен дефицит серотонинэргических систем лимбической коры, базальных ганглиев и лобных долей (Coleman, Cesnik, 1990).
Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению антиконвульсантов, в частности карбамазепина (финлепсина).
Г. Психотерапевтические методы, применяемые к сексуальным правонарушителям, разделяются на поведенческие и глубинно психологические. К аверсионной тера-
Сексуальные аддикции
пии, использовавшейся одной из первых в ряду поведенческих лечебных программ, в настоящее время прибегают редко из-за серьезных этических сомнений.
Основное внимание в настоящее время уделяется более дифференцированным методам психотерапии, позволяющим параллельно с редукцией сексуальной девиантнос-ти формировать обычное гетеросексуальное поведение, дефицит которого имеется у большинства пациентов. Одновременно проводится коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов. Оптимизм вселяют данные Е. Schorsch etal. (1985), показавших, что даже в самой неблагоприятной в прогностическом отношении группе социально дезинтегрированных лиц в трети случаев имел место терапевтический эффект при применении комбинированной психотерапии.
К тому же это не единственное свидетельство результативности комбинированного психотерапевтического воздействия на данную категорию пациентов. Так, с 1973 г. Королевским университетом Онтарио осуществляется специальная программа, охватившая к 1988 г. 100 человек, только что совершивших сексуальные действия в отношении детей. Терапевтическая программа направлена на две главные области — сексуальное поведение и социальную компетенцию. Одновременно предпринимается попытка дифференцированного учета трех классов проблем, оказывающих влияние на девиантное сексуальное поведение: 1) стрессогенная уязвимость (есть данные, указывающие на роль стресса в генезе различных вариантов нарушенного поведения); 2) связь девиаций поведения с неспособностью к сексуальному взаимодействию или отсутствием удовлетворения от подобного взаимодействия; 3) зависимость действий или соответствующих состояний от нарушений усвоения социальной роли.
Таблица 13
Опыт лечения сексуальных преступников методом поведенческой терапии
Автор, год | Группа пациентов | Вид терапии | Результат | Способ проверки результатов |
Evans (1970) | Эксгибиционисты (20) | Адверсивная терапия (активное изменение позиций) | Прекращение перверсных мастурбацион-ыых фантазий | Отсутствие рецидива после прекращения лечения (10) |
Abel и Mitarb (1970) | Эксгибиционисты (3); трансвестисты (2); мазохист (1) | Адверсивная терапия (электрошоковый контингент) — 5; то же, без электрошока— 1 | Отсутствие реакции полового члена на «перверсный» стимул. Без изменений (контроль) | Физиологическая оценка (определение размеров члена) |
Callahan, Leitenberg (1973) | Эксгибиционисты (2); трансвестисты (1); гомосексуалисты (2); педофилы (1) | а) адверсивная терапия; б) «covert-sen situzation» вначале; а) потом б)(3)и наоборот (3) | Отсутствие реакции полового члена на «перверсный» стимул | Катамнез(1,5 г.); беседа с больным и психологическое исследование |
Лечение
Окончание табл. 13
Rooth, Marks (1974) | Эксгибиционисты: амбулаторию (8): стационарно (4) | Поочередное применение методов вызывания отвращения, стимуляция самоконтроля, тренировки способности к расслаблению | Наиболее благоприятный результат (рецидив только у четырех) | Самоотчет пациентов. Наблюдение велось в течение 1 года после лечения (катам нез) |
Perkins (1987) | Педофилы (32); эксгибиционисты (19); гомосексуалисты (5); прочие виновные в изнасиловании (2) (все стационарно) | Контрольная группа (14) | Рецидив в основной группе пациентов — 14%, в контрольной группе—64% | Катам нез — 4 года |
Эти акценты определяют сочетание поведенческих и групповых видов психотерапии. Результаты выглядят вполне убедительно. Так, специалистами были сопоставлены данные рецидивности у 53 нелеченых и 64 прошедших курс психотерапии пациентов за период, в среднем достигавший 42—44 месяцев. Оказалось, в целом рецидивизм в I -й группе достигал 32%, в сравнении с 14% во 2-й.
Таблица 14 Опыт лечения сексуальных преступников методом глубинной психотерапии
Автор, год | Группа пациентов | Вид терапии | Результат | Способ проверки результатов |
Сопи(1949) | Педофилы (гетеросексуальные) — 8, эксгибиционисты—4, педофилы (гомосексуальные) — 3, гомосексуалисты — 4, пирома-ны—1, написание писем и телефонные звонки — 3 | Кратковременная аналитическая терапия в комбинации с гипнотической релаксацией | Хороший терапевтический эффект (без рецидивов) — 19. Время лечения 6-12 мес. —10,1-2 года — 4, 2-3 года —4,3-5 лет— 3, отказ в терапии — 2, отказ от терапии — 2 | Катамнез(до8 лет) |
Brautigam (1966) | 14 пациентов со следу-ющими деликтами: эксгибиционизм — 6, педофилия (гомо-секс.) — 5, педофилия (гетеросекс.) — 4, изнасилование — 2, фетишизм — 2, содомия — 2, инцест — 1. | Контактная психотерапия по Gond-smit: 1-я фаза — установление контакта, 2-я фаза — усиление «Я», приобщение к окружающей жизни. 3-я фаза — выявление, вскрытие конфликта. | Отсутствие необходимости в дальнейшем лечении — 7, рецидив — 1, возникновение необходимости в дальнейшем лечении — 5, рецидив в период лечения — 1. | Катамнез (от 1 года до 2 лет) |
Сексуальные аддикции
Окончание табл 14
Hackett (1971) | Эксгибиционисты — 37 | Краткая аналитическая терапия, период лечения от 6 мес.—16 ^пациентов до 14 лет, 50 минут в неделю | Без рецидива— 33, рецидивы после прекращения терапии — 4 | Катамнез (от 2 до 14 лет) |
Petn(I980) | Эксгибиционисты — 14, гомосексуалисты — 3, пациенты с «болезненной» мастурбацией — 2, пациент с преждевременной эякуляцией — 1 | Краткая аналитическая терапия в комбинации с ан-тиандрогенными препаратами | Очень хороший эффект (устранение психических симптомов и социальная адаптация)— 6, хороший эффект (улучшение состояния) — 5, без эффекта— 9 (лишь некоторое уменьшение интенсивности влечений). Рецидивы отмечались в 33% случаев | Катамнез (от 1 года 3 мес. До 6 лет) |
Таблица 15
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 838;