Анонимное оказание наркологической помощи

Приказом Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 327 утверждено Положение об анонимном лечении в наркологических учреждениях и подразделениях. На обращаю­щихся за анонимной медицинской помощью больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией заводится индивидуальная карта амбулаторного или стационарного боль­ного, куда вносятся названные больным фамилия, возраст и место проживания без предъявления документа, удостоверяющего личность. В положении нет указаний на то, что анонимное лечение оказывается только как платная медицинская услуга, но также нет указаний на источник финансирования кабинетов анонимной наркологической по­мощи. На практике это приводит к тому, что анонимная наркологическая помощь ока­зывается только за плату.

Издание данного приказа означает, что наркологические учреждения не гарантиру­ют своим пациентам строгого соблюдения требований Основ о предоставлении сведе­ний, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина. Фактически признается, что сохранение врачебной тайны в наркологических учреждениях возможно только пу­тем искажения сведений о пациенте в медицинской документации. Основы законода­тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан, иные правовые норматив­ные акты в области здравоохранения не знают такой формы оказания медицинской по­мощи, как анонимное лечение. Попытка сконструировать в Приказе новый вид оказания медицинской помощи привела к тому, что многие положения этого документа вступают в противоречие с нормами действующего законодательства.

Лицо, обращающееся за анонимной медицинской помощью, не предоставляет в медицинское учреждение документально подтвержденных сведений о своем возрасте. Согласно ст. 24 Основ, лечение алкоголизма и токсикомании проводится на основании согласия лица, достигшего 15-летнего возраста, а наркомании — лица, достигшего 16-летнего возраста. Отсутствие достоверных сведений о возрасте пациента может приво­дить к тому, что 14-15 летние подростки, самостоятельно обратившиеся в наркологиче­ские учреждения, будут лечиться без согласия законных представителей. И наоборот, подростки 16-17 лет, обратившиеся в наркологические учреждения в сопровождении взрослых лиц, будут лечиться по требованию этих лиц, а не на основании собственного желания. Кроме того, взрослое лицо, сопровождающее подростка, может и не быть законным представителем несовершеннолетнего.

При обращении за анонимной медицинской помощью больной не предоставляет документа, удостоверяющего его личность. Анонимное лечение в подавляющем боль­шинстве является платной медицинской услугой, поэтому отношения больного и меди­цинского учреждения регулируются не только законодательством о здравоохранении. но и нормами гражданского права. Между больным и наркологическим учреждением заключается договор о возмездном оказании услуг. Однако вследствие анонимности в медицинской документации и в договоре указываются вымышленные данные о лично­сти пациента. Отмеченное обстоятельство лишает больного возможности защитить свои права в случае некачественного оказания услуг, выполнения услуг в меньшем объеме или отказа от их выполнения, причинения вреда его здоровью, поскольку он не может доказать, что договор был заключен именно с ним, и именно ему на основании данною договора оказывалась наркологическая помощь.

При анонимном лечении алкоголизма, наркомании и токсикомании Приказ запре­щает выписывать лекарственные средства, включенные в списки II и III наркотических средств и психотропных веществ, подлежащих контролю в Российской Федерации. Этот

Содержание понятия «наркологическая помощь»

запрет не соответствует требованиям действующего законодательства. Согласно ст. 31 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», при лече­нии больных наркоманией запрещается использование наркотических средств и психо­тропных веществ, внесенных в список II. Таким образом, при лечении больных алкого­лизмом и токсикоманией в наркологических учреждениях возможно использование любых разрешенных к применению лекарственных средств, а при лечении больных нар­команией— психотропных веществ, включенных в список III.

Приказ запрещает выдавать больным алкоголизмом, наркоманией и токсикомани­ей, анонимно получающим медицинскую помощь, документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе. Это положение ущемляет права больных. В Российской Федерации употребление наркотических средств и психотропных веществ без назначе­ния врача запрещено. За нарушение указанного запрета установлена административная ответственность, от которой лицо, согласно примечанию к ст. 6.9 КоАП, может быть освобождено в случае добровольного обращения за медицинской помощью. Больной не имеет возможности пройти лечение анонимно, поскольку не получит соответствую­щий документ. Тем самым нарушается право больного на выбор врача, а также на вы­бор лечебно-профилактического учреждения, закрепленное в ст. 30 Основ. i

В свою очередь, при анонимном получении лицом наркологической помощи ком­петентные органы не смогут получить информации об этом даже в случаях, установлен­ных в ст. 61 Основ, например, при проведении военно-врачебной экспертизы, расследо­вании уголовного дела, рассмотрении судом гражданского дела. Приказ допускает возможность анонимного стационарного лечения. Длительность этого лечения ограни­чивается только финансовыми возможностями пациента, что превращает данный вид анонимной наркологической помощи в идеальный способ скрываться от розыска.

6.7. Содержание понятия «наркологическая помощь»

Алкоголизм (наркомания, токсикомания) — это хроническое неинфекционное забо­левание, которое протекаете фазами обострений и ремиссий. Ведущие расстройства при этом заболевании — патологическое влечение к ПАВ и абстинентный синдром при пре­кращении их приема. В процессе заболевания у больного возникают расстройства лично­сти, в тяжелых случаях достигающие выраженности слабоумия, а также развиваются со-матоневрологические осложнения и нарушения социального функционирования.

Многообразие проявлений наркологической патологии необходимо учитывать при оказании наркологической помощи. Поэтому важный принцип оказания этого вида ме­дицинских услуг— комплексность терапии. Данный принцип подразумевает необходи­мость сочетания биологических, психотерапевтических и реабилитационных методов на всех этапах лечения; коррекцию не только наркологических, но психических, соматиче­ских и социальных нарушений. В каждом конкретном случае удельный вес используе­мых медикаментозных и немедикаментозных методов определяется вкладом в механизм заболевания биологических и социально-психологических факторов. С учетом особен­ностей клинической картины наркологического расстройства формируется программа терапии. Реабилитационные мероприятия необходимы при всех вариантах течения за­болевания, причем проводятся они преимущественно на более отдаленных этапах те­рапии.

У больных алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией можно выделить пять групп расстройств, коррекцию которых проводят врачи разных специальностей:

Правовые аспекты аддиктологии

1) собственно наркологическая симптоматика (проявления синдрома зависимо­сти) — врач психиатр-нарколог;

2) эмоциональные, интеллектуальные и личностные нарушения — врач-психиатр и врач-психотерапевт;

3) поражения внутренних органов — врач-терапевт;

4) поражения нервной системы — врач-невропатолог;

5) нарушения социального функционирования — как врач-психотерапевт, реаби-литолог, так и специалисты без медицинского образования (психологи, соци­альные работники).

Многообразие клинических проявлений наркологических заболеваний обусловлива­ет необходимость привлечения к терапевтическому и реабилитационному процессу широ­кого круга специалистов, деятельность которых имеет различную нормативно-правовую регламентацию. Так, лечение собственно наркологической патологии у больных нарко­манией регулируется Основами законодательства Российской Федерации об охране здо­ровья граждан и Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных ве­ществах», а у больных алкоголизмом и токсикоманией — не имеет специальной регламен­тации. Лечение психических нарушений при всех видах наркологической патологии, а также оказание психотерапевтической помощи регулируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Нормами этого же Закона регламенти­руется деятельность врачей-психотерапевтов (психотерапевт - это врач психиатр, прошед­ший дополнительную профессиональную подготовку и получивший соответствующий сертификат) при коррекции психических расстройств и нарушений поведения, а также в процессе реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ. Лечение соматических и невроло­гических расстройств, обусловленных длительной интоксикацией ПАВ, регулируется нор­мами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

Нормативно-правовая регламентация коррекции нарушений социального функци­онирования или реабилитации в настоящее время разработана явно недостаточно и не отвечает потребностям практики. Можно выделить три основных варианта проведения реабилитации лиц, злоупотребляющих ПАВ.

1. Реабилитация осуществляется в государственном, муниципальном или негосу­дарственном медицинском учреждении. В этом случае вне зависимости оттого, кто в ней участвует (медицинские работники, например психотерапевт, реабилитолог, или спе­циалисты, не являющиеся таковыми, например психологи или социальные работники), она регламентируется законодательством и правовыми нормативными актами о здраво­охранении.

2. Реабилитация осуществляется вне государственного или муниципального меди­цинского учреждения, например, в учреждении социального обслуживания населения или ином учреждении, деятельность которого подлежит лицензированию. В этом случае процесс реабилитации регламентируется в зависимости от имеющейся лицензии зако­нодательством о социальном обслуживании (Федеральный закон от 10 декабря 1995 № 195-ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федера­ции»), об образовании (Закон РФ от 10 июля 1992 г. № 3266-1 «Об образовании») и пр. Если между лицом (его законным представителем) и учреждением заключается договор на оказание услуг по реабилитации, то в этом случае права получателя услуги будут защищаться нормами гражданского права и Законом Российской Федерации от 7 февра­ля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей». Штатное расписание ряда учрежде­ний социального обслуживания населения предусматривает наличие в них врачей и среднего медицинского персонал (Примерные положения о специализированных учреж-

Содержание понятия «наркологическая помощь»

дениях для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, утвержде­ны Постановление Правительства РФ от 27 ноября 2000 г. № 896). Однако вопрос о право­вом регулировании их деятельности, включая необходимость получения учреждением соответствующей лицензии, не урегулирован.

3. Реабилитацией больных алкоголизмом и наркоманией активно занимаются об­щественные организации, например общества самопомощи (Анонимные алкоголики и Анонимные наркоманы) и религиозные организации. В этих случаях процесс реабили­тации не имеет никакой нормативной регуляции, а права пациентов защищены в наи­меньшей степени.

Обращает на себя внимание отсутствие системного подхода Минздрава к формиро­ванию нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи. Это проявляется в том, что одни вопросы детально регламентированы, а другие, нередко более актуаль­ные и значимые, остались вне сферы ведомственного нормотворчества. В Номенклату­ре работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 октября 2003 г. № 502) как самостоятельные виды медицинской деятельности, подлежащие ли­цензированию, выделены работы и услуги по экспертизе медицинской безопасности на водном, воздушном, железнодорожном транспорте (06.031); работы и услуги по предва­рительным и периодическим медицинским осмотрам (06.033); работы и услуги по пред-рейсовым медицинским осмотрам водителей транспортных средств (06.034). Проведе­ние предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств детально рег­ламентируется письмом Минздрава России от 21 августа 2003 г. № 2510/9468-03-32 «О предрейсовых медицинских осмотрах водителей транспортных средств».

Успешная реабилитация и коррекция социально-психологического функциониро­вания наркологических больных в значительной мере определяют эффективность всего процесса оказания наркологической помощи. Однако указанная деятельность не требу­ет лицензирования, если осуществляется вне рамок амбулаторно-поликлинической или стационарной наркологической помощи, как «прочие виды работ и услуг». В условиях недостаточной правовой регламентации социальной работы и практически полного от­сутствия таковой в области психологической коррекции это приводит к бесконтрольной деятельности юридических и физических лиц, занятых реабилитацией наркологических больных и оказанием им психологической помощи.

В Положении о наркологическом реабилитационном центре, утвержденном Прика­зом Минздрава России от 18 марта 1997 г. № 76, указано, что основным звеном реабили­тационного центра, «осуществляющим реабилитационные и психокоррекционные про­граммы для больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями», является отде­ление социальной и медицинской реабилитации. Это отделение «работает в режиме круглосуточного наркологического стационара». Тем самым деятельность реабилита­ционного центра с организационно-правовой точки зрения сводится к оказанию стаци­онарной медицинской помощи (05.022, работы и услуги по специальности психиатрия-наркология). С таким подходом трудно согласиться, поскольку он не позволяет учесть специфику организации реабилитационного процесса и психокоррекционной помощи. О существовании указной специфики свидетельствует выделение специальных программ последипломной профессиональной подготовки психиатров-наркологов, психотерапев­тов, психологов, специалистов по социальной работе («Психотерапия, психокоррекция и другие немедикаментозные методы лечения в процессе реабилитации больных нарко­логического профиля» и «Реабилитация в наркологии и наркологические реабилитаци­онные центры»), утвержденных Приказом Минздрава России от 17 декабря 1997 г. № 373.

Правовые аспекты вддиктологии

6.8. Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

Относительно развития нормативно-правовой регламентации оказания наркологи­ческой помощи существуют три точки зрения:

1) для оказания наркологической помощи достаточно действующего законода­тельства, Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах», Основы создают необходимую нормативную базу;

2) оказание наркологической помощи должно осуществляться на основании Закона о психиатрической помощи после внесения в него соответствующих измене­ний и дополнений;

3) для оказания наркологической помощи должен быть разработан самостоя­тельный Федеральный закон.

Представленный выше анализ ФЗ «О наркотических средствах и психотропных ве­ществах» свидетельствует о наличии в главах VI и VII этого закона существенных недо­статков, что исключает возможность использования его на практике. Основы законода­тельства о здравоохранении не учитывают специфику наркологической патологии. Сле­довательно, проблема правовой регламентации оказания наркологической помощи сводится к выбору между внесением изменений и дополнений в Закон о психиатриче­ской помощи и разработкой самостоятельного закона, например закона о медико-соци­альной реабилитации наркологических больных.

Решение указанного вопроса осложняется тем, что Закон о психиатрической помо­щи не дает четкого определения понятия «психическое расстройство». Из преамбулы и ч. 1 ст. 1 этого Закона следует, что психическим расстройством является такое наруше­ние психического здоровья, вследствие которого «может измениться отношение челове­ка к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку». В ч. 1 ст. 10 Закона о психиатрической помощи установлено, что «диагноз психического рас­стройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандарта­ми». Такими стандартами следует считать критерии, включенные в Международную классификацию болезней. С 1998 г. в Российской Федерации действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), где имеется специальный раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», адаптированный с учетом тра­диций отечественной психиатрии. В нем перечислены все возможные формы психичес­ких заболеваний и описаны их основные проявления. В класс V (F) «Психические рас­стройства и расстройства поведения» МКБ-10 включен раздел F1 «Психические рас­стройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ», который охватывает все формы наркологической патологии от неосложнен-ной острой интоксикации и злоупотребления ПАВ без явлений зависимости до тяжелой зависимости, психотических нарушений и деменции. Отмеченное обстоятельство дает основание отнести наркологические заболевания к психическим расстройствам. Если учесть, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам, то, со­гласно ч. 2 ст. 1 и ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи, наркологические больные являются лицами, страдающими психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, регламентируемая указанным Законом.

В пользу применения для регламентации оказания наркологической помощи норм Закона о психиатрической помощи можно привести следующие аргументы. Алкого­лизм, наркомания и токсикомания меняют отношение человека к жизни, самому себе и

Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

обществу, а также отношение обшества к человеку, что, согласно преамбуле указанного закона, является главной особенностью психических расстройств. В основе наркологи­ческой патологии лежит нарушение психической деятельности — неспособность боль­ного произвольно регулировать свое поведение адекватно объективным требованиям окружающей обстановки.

Использование норм Закона о психиатрической помощи позволяет оптимальным образом решить проблему недобровольного медицинского вмешательства в нарколо­гии. Этот вид наркологической помощи по медицинским показаниям можно оказывать в форме недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации в психиатрический (наркологический) стационар, используя закрепленные в Законе осно­вания для недобровольного освидетельствования и недобровольной госпитализации, соответствующие процедуры, а также гарантии соблюдения прав больного и интересов общества. Ориентация на медицинские показания при недобровольной госпитализации наркологических больных является важной гарантией того, что главным в содержании этой меры будет лечение, а не изоляция больного. Именно превращение принудитель­ного лечения больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией из метода помощи в форму социальной изоляции наркоманов обусловило крайне низкую эффективность деятельности лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев, входивших в систему учреждений МВД.

B. Е. Пелипас и И. О. Соломонидина(2004) отмечают еще ряд оснований для распро­
странения норм Закона о психиатрической помощи на наркологическую патологию:

• неразрывная связь психиатрии и наркологии (выделение наркологической служ­бы из психиатрии в 1976 г. преследовало цель создания приоритетного развитая наркологии в условиях роста заболеваемости алкоголизмом);

• подготовка психиатров-наркологов ведется на основе базовых знании по психи­атрии;

• наркологические заболевания, так же как и психические расстройства, носят системный, хронический, прогредиентный характер, их исходом может быть тя­желая инвалидизирующая психическая патология (деменция).

C. Н. Шишков (2001) справедливо полагает, что необходимость и целесообразность
закрепления в законе особых форм оказания медицинской помощи обусловлены нали­
чием юридически значимых особенностей у конкретного заболевания или группы забо­
леваний. В связи с этим определим юридически значимые особенности психических
расстройств и наркологической патологии. Спецификой психических расстройств Шиш­
ков считает вызываемое указанными заболеваниями нарушение способности больного
«адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками».
Данная особенность характерна и для наркологической патологии. Нарушения отража­
тельной деятельности и поведения у душевнобольных — достаточные основания для
законодательного закрепления возможности недобровольного медицинского вмешатель­
ства. Еще одной юридически значимой особенностью всех психических расстройств,
включая наркологическую патологию, является отнесение их к социально значимым
заболеваниям (Перечень социально значимых заболеваний утвержден Постановлением
Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715). Согласно ст. 41 Основ, лицам, страдающим
социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь, и они
бесплатно или на льготных условиях обеспечиваются диспансерным наблюдением в
соответствующих лечебно-профилактических учреждениях.

Закон о психиатрической помощи выделяет следующие особенности диспансерно­го наблюдения:

Правовые аспекты аддиктологии

• оно устанавливается в случае хронического, затяжного психического расстрой­ства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявле­ниями (ч. 1 ст. 27);

• диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем ре­гулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицин­ской и социальной помощи (ч. 3 ст. 26);

• для лиц, находящихся на диспансерном наблюдении, установлен упрощенный порядок недобровольного психиатрического освидетельствования (ч. 1 ст. 24).

Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом определяется Фе­деральным Законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»:

• диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается незави­симо от согласия больных или их законных представителей (п. 2 ст. 9);

• лицам, находящимся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, установлены дополнительные меры социальной поддержки, например обеспе­чение бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях (п. 4 ст. 14) и предоставление вне очереди отдельных жилых помещений больным заразными формами туберкулеза (п. 5 ст. 14);

• лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоро­вительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицин­ских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организа­циях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для боль­ных туберкулезом, в общественных местах (ст. 13);

• больные заразными формами туберкулеза, неоднократно нарушающие сани-тарно-противоэпидемический режим, а также умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения туберкулеза, на основании решения суда госпитали­зируются в специализированные медицинские противотуберкулезные органи­зации в недобровольном порядке (п. 2 ст. 10).

Действующее законодательство устанавливает для находящихся на диспансерном наблюдении больных туберкулезом более жесткие правоограничения, чем для психи­чески больных, за которыми установлено такое же наблюдение. Так, в случае диспансер­ного наблюдения на больных туберкулезом возлагаются определенные обязанности.

По Закону о психиатрической помощи основаниями для недобровольной госпитали­зации считаются наличие у больного тяжелого психического расстройства и возможность проведения обследования или лечения больного только в стационарных условиях (ст. 29). В случае психических расстройств законодатель, устанавливая основания для недобро­вольного медицинского вмешательства, учитывает тяжесть психической патологии, огра­ничивающей возможность осознанного волеизъявления, и приоритет интересов больно­го. При туберкулезе основаниями для недобровольной госпитализации считается наличие заразной формы туберкулеза, неоднократное нарушение санитарно-противоэпидемичес-кого режима и умышленное уклонение от обследования или лечения туберкулеза. Таким образом, законодатель при применении недобровольного медицинского вмешательства исходит из необходимости предотвратить распространение заболевания, т. е. из приорите­та интересов здоровых лиц. Принудительная госпитализация осуществляется в отношении лиц, сохранивших способность к осознанной регуляции поведения, но вследствие своего

Развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи \ \)

асоциального поведения создающих опасность для окружающих. Тем самым недобро­вольное медицинское вмешательство выступает в качестве альтернативы иным формам государственного принуждения (административной или уголовной ответственности). Пред­ставляется, что отказ от привлечения больных туберкулезом в случае их асоциального поведения к административной или уголовной ответственности и помещение их по реше­нию суда в специализированный стационар для недобровольного лечения больше соот­ветствует интересам самих больных и общества в целом.

Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Россий­ской Федерации» был принят через девять лет после Закона о психиатрической помощи. Для Закона о психиатрической помощи характерно сбалансированное отношение к за­щите прав меньшинства (больных) и большинства (здоровых), основанное на положе­нии ч. 3 ст. 17 Конституции Российской Федерации, утверждающем, что «осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц». Принятый в первые годы демократических преобразований Закон о психиатрической помощи исходил из приоритета интересов душевнобольных, что затрудняет здоровым лицам защиту своих прав в случае конфликта с психически больными, особенно в тех случаях, когда больной не наблюдается у психиатра.

Как уже отмечалось выше, наркологическая патология отнесена к социально значи­мым заболеваниям. Эти больные, так же как и лица с психическими расстройствами, имеют право на медико-социальную помощь, должны бесплатно или на льготных усло­виях обеспечиваться диспансерным наблюдением в соответствующих лечебно-профи­лактических учреждениях. Сходство юридически значимых особенностей психических расстройств и зависимости от ПАВ определяется еше и тем, что синдром зависимости нарушает способность больного адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками, Так, в адаптированном варианте Класса V «Психиче­ские расстройства и расстройства поведения» МКБ-10, предназначенном для обязатель­ного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь в Российской Федерации, отмечены следующие диагностических характеристи­ки синдрома зависимости:

• трудно преодолимая тяга к приему ПАВ, которая наиболее отчетливо проявля­ется при абстинентном синдроме и обусловливает безуспешность попыток пре­кратить или уменьшить прием ПАВ;

• снижение способности контролировать прием ПАВ, продолжение приема ПАВ вопреки явным вредным последствиям;

• поглощенность употреблением ПАВ, проявляющаяся в отказе ради приема ПАВ от иных интересов и альтернативных наслаждений.

С. Н. Шишков (2000) полагает, что нормы Закона о психиатрической помощи в «час­ти добровольных психиатрических мер распространяются на лиц с наркологическими заболеваниями без изъятий», а недобровольная психиатрическая помощь этим боль­ным может оказываться лишь в тех случаях, когда наркологическая патология достигает выраженности «тяжелого психического расстройства, лишающего больного способно­сти к осознанно-волевой регуляции своего поведения». Из этого следует, что недобро­вольное психиатрическое вмешательство у наркологических больных возможно только в случае психотических расстройств или деменции.

Представляется, что подобная позиция игнорирует основную, ядерную симптома­тику синдрома зависимости, который сам по себе существенно ограничивает способ­ность больного осознанно руководить своим поведением. Анозогнозия, характерная для зависимости от ПАВ, не позволяет таким людям адекватно оценивать тяжесть своего

Правовые аспекты аддиктологмЯ

заболевания, необходимость обращения за наркологической помощью. Кроме того, эта точка зрения не основана на требованиях Закона о психиатрической помощи и отражает традиционную позицию судебных психиатров. Действительно, недобровольное психи­атрическое освидетельствование может быть проведено в тех случаях, когда есть основа­ние полагать наличие тяжелого психического расстройства. Тяжелое психическое рас­стройство также является условием недобровольной госпитализации в психиатрический стационар до постановления судьи. Однако Закон о психиатрической помощи и иные нормативные правовые акты не дают легального определения понятия «тяжелое психи­ческое расстройство». Это придает прилагательному «тяжелое» сугубо оценочный ха­рактер и не позволяет четко дифференцировать «тяжелое психическое расстройство» и психическое расстройство, не являющееся таковым, и мотивировать принятое решение ссылкой на какой-либо нормативный акт.

Нормы о недобровольном освидетельствовании и недобровольной госпитализации можно сравнить с нормами о невменяемости (ст. 21 УК) и ограниченной вменяемости (ст. 22 УК), поскольку они построены с использованием медицинского и юридического критериев. В качестве медицинского критерия, наличие которого необходимо, но не достаточно для недобровольного психиатрического вмешательства, выступает тяжелое психическое расстройство. Юридический критерий, содержащийся в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, устанавливает, что недобровольное психиатриче­ское вмешательство возможно только в тех случаях, когда тяжелое психическое расстрой­ство вызывает одно из перечисленных ниже последствий:

• непосредственную опасность больного для себя или окружающих;

• беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

• возможность причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшен ния психического состояния больного в случае оставления без психиатрической помощи.

В условиях неопределенности понятия «тяжелое психическое расстройство» реша­ющее значение для применения недобровольного медицинского вмешательства приоб­ретает юридический критерий. Основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализация может быть любое психическое расстройство (как общее основание оказания психиатрической помощи), если оно соотносится с од­ним из юридических критериев.

Поэтому неслучайно в ч. I ст. 27 Закона о психиатрической помощи для определения круга лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, законодатель отказался от понятия «тяжелое психическое расстройство». Основаниями для установления диспансерного наблюдения являются следующие особенности клинической картины психического рас­стройства: 1) хроническое и затяжное течение расстройства; 2) наличие тяжелых стойких или часто обостряющихся болезненных проявлений.

Указанные критерии хотя и носят оценочный характер, но более конкретны, что позволяет успешно решать с их помощью большинство вопросов, возникающих на прак­тике. Следует подчеркнуть, что законодатель прямо не связывает установление диспан­серного наблюдения с нозологической принадлежностью психического расстройства (отнесением его к категории «тяжелых»). Это наблюдение может быть установлено при любом психическом расстройстве, если его течение отвечает указанным выше критери­ям. Очевидно, что критериям ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи соответствует большинство случаев физической зависимости от ПАВ (хроническое течение, наличие частых тяжелых обострений — абстинентного синдрома).

развитие нормативно-правовой базы оказания наркологической помощи

С нашей точки зрения, стремление придать особое значение признаку тяжести пси­хического расстройства отражает характерную для судебной психиатрии практику, когда наступление правовых последствий, например признание лица невменяемым, связыва­ется с нозологической принадлежностью психического расстройства (медицинским кри­терием невменяемости), а не с выраженностью нарушения способности к осознанному руководству поведением в криминальной ситуации (юридическим или психологиче­ским критерием невменяемости). Эта практика привела к тому, что в судебной психиат­рии сформировалось отличное от общей психиатрии понимание психического расстрой­ства, ошибочное отождествление психического расстройства исключительно с наибо­лее тяжелыми формами психической патологии, которые, как правило, влекут признание лица невменяемым.

Попытки конкретизировать понятие «тяжелое психическое расстройство», по-наше­му мнению, нельзя признать удачными. Если к таким расстройствам относить болезнен­ные состояния, не позволяющие больному понимать значение своих действий или руко­водить ими, то тяжелое психическое расстройство оказывается тождественным недее­способности, что резко ограничивает возможную сферу применения недобровольного психиатрического вмешательства. В качестве другого критерия тяжелого психического расстройства предлагается использовать отсутствие у больного способности осознанно принять решение о согласии или отказе от психиатрического вмешательства. Такое опре­деление на первый взгляд представляется достаточно точным, отвечающим потребнос­тям практики. Однако наличие у больного психического расстройства, лишающего его способности принимать решение относительно оказания ему психиатрической помо­щи, вовсе не означает, что этот больной нуждается в недобровольном освидетельствова­нии или госпитализации. Возможность осуществления недобровольного психиатриче­ского вмешательства определяется наличием условий, перечисленных в ч. 4 ст. 23 и ст. 29 Закона о психиатрической помощи, а не только наличием тяжелого психического рас­стройства.

В оказании медицинской помощи участвуют две стороны: пациент и врач. Поэтому из того, что на наркологических больных распространяются нормы Закона о психиатри­ческой помощи, не следует, что психиатр-нарколог обладает правовым статусом психи­атра. Любая медицинская специальность может рассматриваться в трех аспектах: как сфера профессиональной деятельности, область науки и деятельность, требующая спе­циальной профессиональной подготовки. Рассмотрим с указанных позиций психиат­рию и наркологию. Номенклатурой (классификатором) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохра­нения РФ, утвержденной Приказом Минздрава России от 27 августа 1999 г. № 337 (в редакции Приказа от 16 февраля 2004 г. № 63) в качестве самостоятельных врачебных специальностей выделены психиатрия (040115) и психиатрия-наркология (040116). Со­гласно Перечню соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов, утвержденному тем же Приказом Минздрава России, занимать долж­ность психиатра-нарколога может только лицо, имеющее врачебную специальность «пси­хиатрия-наркология».

Приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. № 238 (в редакции Приказа от 27 ок­тября 2003 г. № 502) утверждена Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствую­щей медицинской помощи. При оказании амбулаторно-поликлинической и стационар­ной медицинской помощи в качестве самостоятельных видов медицинской деятельнос­ти, для осуществления которых необходимо получение отдельных лицензий, указанная Номенклатура выделяет работы и услуги по специальностям «психиатрия», «психотера-

Правовые аспекты аддиктологии

пия», «сексология» и «психиатрия-наркология». Как самостоятельно лицензируемые виды медицинской деятельности, Номенклатура выделяет работы и услуги по нарколо­гической экспертизе, по медицинскому (наркологическому) освидетельствованию, ра­боты и услуги по судебно-психиатрической экспертизе.

Общероссийский классификатор специальностей высшей научной квалификации (ОК 017-94) среди медицинских наук в качестве самостоятельных специальностей выде­ляет психиатрию (14.00.18) и наркологию (14.00.45). Под специальностью высшей науч­ной квалификации «понимается совокупность знаний, умений и навыков, приобретен­ных на базе высшего образования в результате проведения самостоятельной творческой работы по постановке и решению определенных профессиональных задач в рамках кон­кретной отрасли науки».

Общероссийский классификатор специальностей по образованию (ОК 009-2003), утвержденный Постановлением Госстандарта России от 30 сентября 2003 г. № 276-ст, выделяет четыре специальности высшего профессионального образования в области здравоохранения: лечебное дело, педиатрию, медико-профилактическое дело и стомато­логию. Под специальностью в этом классификаторе понимается «совокупность знаний, умений и навыков, приобретенных в результате образования и обеспечивающих поста­новку и решение определенных профессиональных задач».

Таким образом, психиатрия и наркология признаны самостоятельными областями профессиональной медицинской деятельности, требующими для занятия ими, в соот­ветствии с требования ст. 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, прохождения последипломной подготовки и получения сертификата специалиста. Психиатрия и наркология также являются самостоятельными областями медицинской науки. В связи с этим психиатр-нарколог не имеет права оказывать психи­атрическую помощь, не обладает правами врача-психиатра, установленными в ст. 20* Закона о психиатрической помощи; а врач-психиатр не имеет права оказывать нарколо-: гическую помощь.

С учетом особенностей правового статуса врача-психиатра и психиатра-нарколога для распространения положений Закона о психиатрической помощи на наркологиче­скую помощь необходимо дополнить раздел III Закона «Учреждения и лица, оказываю­щие психиатрическую помощь. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов». Так, в ст. 18 Закона о психиатрической помощи следует указать, что психиатрическую помощь наркологическим больным оказывают наркологические уч-Н реждения и частнопрактикующие врачи психиатры-наркологи; в ст. 19 закрепить поло­жение, что право на врачебную деятельность по оказанию наркологической помоши имеет врач психиатр-нарколог, получивший высшее медицинское образование и в уста­новленном порядке подтвердивший свою квалификацию. Соответствующие дополне­ния должны быть внесены в статьи 20 (права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи), 21 (независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи) и 22 (гарантии врачам-психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи) Закона о психиатрической помощи.

В Закон о психиатрической помощи включена самостоятельная норма о судебно-j психиатрической экспертизе (ст. 14). Указанную норму необходимо дополнить новой частью, в которой указать, что судебная экспертиза для установления факта опьянения или наличия зависимости от ПАВ по гражданским и уголовным делам, а также при рассмотрении дел об административных правонарушениях производится врачами пси­хиатрами-наркологами.

Особенности правовой регламентации оказания наркологической помощи i \ 5

Для распространения на наркологические учреждения, включая стационары, пра­вового статуса психиатрических учреждений необходимо дополнить ст. 30 и ст. 37 Закона о психиатрической помощи. Так, меры обеспечения безопасности при оказании психи­атрической помощи должны быть распространены на оказание наркологической помо­щи, а пациентов наркологических стационаров следует наделить правами пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

Вносить в Закон о психиатрической помощи указание на то, что наркологическая патология относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения, необя­зательно, поскольку это закреплено в ч. 1 ст. 10 указанного Закона, чо желательно. С этой целью ст. 1 Закона о психиатрической помощи целесообразно дополнить частью тре­тьей, в которой указать, что зависимость от ПАВ является одной из форм психических расстройств и лицам, употребляющим ПАВ, психиатрическая помощь оказывается вра­чами-психиатрами-наркологами.