Тема 24. Арбовирусные инфекции.

Арбовирусные инфекции – природноочаговые инфекции, циркулирующие на определенной территории среди низших и высших позвоночных животных, птиц и членистоногих (комаров, клещей, москитов). Резервуаром вируса в природе являются низшие и высшие позвоночные животные и птицы. Членистоногие являются переносчиками вируса.

Рабдовирусы.

Бешенство (водобоязнь, гидрофобия- rabies, lysa, hydrophobia) – острая инфекционная болезнь, развивающаяся после укуса или ослюнения раны инфицированным животным, характеризующаяся поражением центральной нервной системой и заканчивающаяся летально.

Этиология. Относится к семейству рабдовирусов, роду лиссавирус. Вирионы имеют форму цилиндра с полукруглым и плоским концами (форма пули), размер вирионов 130х300х60х80. Состоят из двухслойной липопротеиновой оболочки и нуклеокапсида спиральной симметрии. Оболочка изнутри выстлана М-белком, а снаружи от нее отхоят шипы гликопротеина G. РНП нуклеокапсида состоит из геномной РНК и белков: N – белок, укрывающий как чехол РНК, L –белок и NS – белок, являющиеся транскриптазой вируса. Геном рабдовирусов представлен однонитевой нефрагментированной линейной минус-РНК.

Вирионы имеют форму цилиндра с полукруглым и плоским концами (форма пули), размер вирионов 130х300х60х80. Состоят из двухслойной липопротеиновой оболочки и нуклеокапсида спиральной симметрии. Оболочка изнутри выстлана М-белком, а снаружи от нее отхоят шипы гликопротеина G. РНП нуклеокапсида состоит из геномной РНК и белков: N – белок, укрывающий как чехол РНК, L –белок и NS – белок, являющиеся транскриптазой вируса. Геном рабдовирусов представлен однонитевой нефрагментированной линейной минус-РНК.

Антигенная структура: 1) нуклеопротеид – группоспецифический антиген; 2) гликопротеид внешней оболочки – типоспецифический антиген, ответственный за инфекционную и гемагглютинирующую активность вируса.

Различают «уличный» («дикий») и фиксированный вирусы бешенства. «Дикий» вирус бешенства отличается высокой патогенностью для млекопитающих, вызывая в гиппокампе головного мозга и среднем мозге поражение сосудов с образованием специфических полиморфных включений – телец Бабеша-Негри, выделяется со слюной. Фиксированный вирус, полученный Пастером, не патогенен для кроликов, не образует телец Бабеша-Негри, не выделяется со слюной.

Бешенство (водобоязнь, гидрофобия- rabies, lysa, hydrophobia) – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением центральной нервной системой и заканчивающаяся летально.

Вирус проникает в организм человека через повреждения кожных покровов, как правило, при укусах больных животных. Репликация вируса осуществляется в мышечной и соединительной тканях, где он персистирует в течение недель или месяцев. Вирус мигрирует по аксонам периферических нервов в базальные ганглии и ЦНС, где размножается в клетках, в результате чего появляются цитоплазматические тельца Бабеша-Негри, содержащие вирусные нуклеокапсиды. Далее вирус мигрирует обратно по центробежным нейронам в различные ткани (включая слюнные железы).

Время продвижения вируса по нервным стволам соответствует инкубационному периоду заболевания. Его длительность может быть различной: минимальной (10-14 дней) при укусе в голову и лицо и более продолжительный до 1 года при укусах в конечности.

Вирусом бешенства поражаются все виды плотоядных и сельскохозяйственных животных, среди которых возбудитель передается прямым контактом – через укус, ослюнение, оцарапывание. Различают природный тип бешенства, очаги которого формируются дикими животными (волк, лисица, енотовидная собака, шакал) и летучими мышами, а также городской тип, когда очаг бешенства поддерживается собаками, кошками, сельскохозяйственными животными. Человек является тупиковым звеном в циркуляции вируса, передача возбудителя от человека к человеку не наблюдается.

Основным наиболее специфичным клинико-диагностическим признаком у человека являются приступы гидрофобии, представляющие собой болезненные спазмы мышц глотки и гортани. При атипичном течении гидрофобии паралитическую форму заболевания необходимо дифференцировать от поствакцинальных нейропаралитических осложнений, полиомиелита, различных нейровирусных инфекций, столбняка и др. При этом помогают данные эпидемиологического анамнеза (контакт с животными), длительный инкубационный период, явления расслабления мышц после окончания спазматических кризов.

Лабораторный диагноз гидрофобии ставится лишь постмортально, однако в настоящее время появляются перспективы прижизненной лабораторной диагностики: исследование отпечатков роговицы спомощью МФА, выделение вируса из СМЖ, слюны, слез путем интрацеребрального заражения новорожденных белых мышей. Постмортальный лабораторный диагноз заключается в 1) обнаружении в нервных клетках головного мозга телец Бабеша-Негри с помощью МФА-высокоспецифичный и чувствительный метод; 2) выделении из головного и спинного мозга, а также подчелюстных желез вируса путем заражения новорожденных белых мышей. Вирус у мышей вызывает типичную картину бешенства с инкубационным периодом 7 дней и более.

Лечебные мероприятия направлены на ослабление страдания больного, уменьшение возбудимости нервной системы, поддержание сердечно-сосудистой деятельности. Для питания и восстановления потерь жидкости необходимо парентеральное введение солевых растворов, плазмозаменителей, растворов глюкозы, витаминов, делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином.

Неспецифическая профилактика в целях борьбы с бешенством городского типа сводится к отлову и истреблению бродячих собак и кошек; соблюдению правил содержания плотоядных домашних животных (собак и кошек), т.е. регистрация, содержание на привязи, ношение намордников, профилактическая вакцинация пртив бешенства, соблюдение международных правил перевозки животных, включая их карантинирование и иммунизацию против бешенства.

При укусе или ослюнении человека больным или подозрительным на бешенство животным оказывают первую медицинскую помощь пострадавшему, промывая рану мыльным раствором, проводят курс специфического антирабического лечения вакциной, либо в сочетании ее с гамма-глобулином по специальной схеме.

Флавивирусы.

Клещевой энцефалит – острое инфекционное заболевание, передающееся клещами, часто протекающее с поражением центральной нервной системы.

Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду флавивирусы. Это сложные РНК геномные вирусы сферической формы, их диаметр 40-60 нм. Геном состоит из линейной однонитчатой плюс-нитевой РНК, окруженной капсидом с кубическим типом симметрии. В состав нуклеокапсида входит один белок – V2. Нуклеокапсид окружен суперкапсидом, на поверхности которого содержится гликопротеин V3. На внутренней стороне суперкапсида расположен структурный белок V1.

Антигенная структура: 1) структурные белки (V) ответственны за гемагглютинацию, видовую специфичность и групповые антигенные связи; 2) неструктурный растворимый АГ.

Эпидемиология. Территория, на которой регистрируется заболеваемость клещевым энцефалитом, совпадает в основном с ареалом распространения клещей Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus – основных переносчиков вируса. Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность заболеваний, связанная с наибольшей активностью клещей в это время. Основной путь заражения – трансмиссивный, через присасывание клещей. Возможна передача алиментарным путем через молоко коз и коров.

Клиника. Учитывая особенности течения болезни, в первую очередь выраженность и стойкость невролгических симптомов, выделяют следующие клинические формы болезни: лихорадочную (стертую), менингеальную, менингоэнцефалитическую,полиомиелитическую, полирадикулоневритическую с двухволновым течением.

Лихорадочная форма протекает без видимых поражений нервной системы. Наиболее частой формой является менингеальная, характеризующаяся сильной головной болью, головокружениями, менингеальным синдромом. При менингоэнцефалитической форме, наряду с менингеальным синдромом, наблюдаются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение с утратой ориентировки в месте и времени, судороги (вплоть до эпилептического статуса), параличи черепно-мозговых нервов. Летальность до 25-30%. Полиомиелитическая форма протекает с описанными выше общемозговыми симптомами, на фоне которых развиваются чаще симметричные вылые парезы и параличи верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. На 3-й неделе болезни возникает атрофия пораженных мыщц. Порезы нижних конечностей встречаются редко. Полирадикулоневритическая форма характеризуется поражением периферических нервов и корешков. Появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии, в дистальных отделах конечностей – расстройство чувствительности по полиневральному типу. Клещевой энцефалит с двухволновым течением начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, головной боли, тошноты, рвоты, головокружения. Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Вторая лихорадочная волна начинается через 7-14 дней апирексии так же остро, как и первая. Течение более тяжелое. Менингеальный синдром более выражен, часто выявляются очаговые симптомы поражения нервной системы.

Лабораторная диагностика.К основным методам диагностики относятся: 1) вирусологический метод – заражение белых мышей, культур клеток кровью, ликвором, суспензией из мозга; 2) серологический – РПГА, РСК, ИФА (IgM, IgG); 3) ПЦР – выявление РНК вируса.

Лечение. Применяется донорский иммунный гамма-глобулин взрослым по 6-9 мл внутримышечно в течение 3 дней. Используется симптоматическая и патогенетическая терапия.

Профилактика. Неспецифическая профилактика направлена на защиту населения от нападения клещей путем их уничтожения в природных очагах (использование инсектицидов, рациональное ведение лесного хозяйства, ограничение свободного выпаса скота) и средствами индивидуальной защиты (противоклещевые костюмы, репелленты, регулярные осмотры и взаимоосмотры). Специфическая профилактика направлена на создание иммунитета с помощью вакцино и серопрофилактики. Возможность быстрого создания путем серопрофилактики достаточно напряженного, хотя и кратковременного иммунитета должна быть использована в случае угрозы заражения неиммунных лиц. При использовании гетерологического гамма-глобулина в дозе 0,05 мл/кг вируснейтрализирующие антитела появляются в защитных титрах. Длительность пассивного иммунитета - 10-15 дней. Существенно большое значение имеет активная иммунизация убитой культуральной вакциной. Коэффициент эффективности вакцинации по данным контрольного эпидемиологического опыта достигает 69-82% после 3-кратного первичного курса и 83-94% - после дополнительной ревакцинации через год.

Хантавирусы.

ГЛПС –острое вирусное природно-очаговое заболевание в клинике которого ведущим является своеобразное поражение почек, сопровождающееся в разной степени выраженным геморрагическим синдромом.

Этиология. Вирус ГЛПС относится к семейству буньявирусы, роду хантавирусы. Вирионы имеют овальную или сферическую форму, диаметр 80-120нм. Это сложные РНК-геномные вирусы, содержащие три внутренних нуклеокапсида со спиральным типом симметрии. Каждый нуклеокапсид состоит из нуклеокапсидного белка N, одноцепочечной минус РНК и фермента транскриптазы. Три сегмента РНК, связанные с нуклеокапсидом, обозначают по размерам: L (long) – большой, M (medium) – средний, S (short) – малый. Сердцевина вириона окружена липопротеидной оболочкой, на поверхности которой находятся шипы – гликопротеины G1 и G2, которые кодируются М-сегментом РНК. ш80-

Эпидемиология. Источником инфекции при ГЛПС являются грызуны (рыжая, красная и восточные полевки, полевая мышь), которые выделяют возбудителя с мочой и испражнениями. Заражение человека осуществляется респираторным и алиментарным путем (например, при употреблении в пищу сырой моркови), а также при соприкосновении с инфицированными предметами окружающей среды (хворост, листья, сено) или с трупами грызунов.

Возбудитель проникает в организм человека через кожные покровы, слизистые оболочки дыхательных путей, органов пищеварения.

Клиника. В клиническом течении болезни выделяют периоды: начальный, олигурический, полиурический и реконвалесценции.

Инкубационный период – 7-46 дней, чаще 3-4 недели. В течении болезни различают 4 периода: 1) начальный (лихорадочный), 2) период развития геморрагических проявлений и почечной недостаточности; 3) полиурический; 4) выздоровление.

Болезнь, как правили, начинается остро, бурно с резкого повышения температуры до 38-40⁰С. Больные жалуются на головную боль, озноб, снижение аппетита, тошноту, рвоту, ломоту во всем теле. Часто беспокоят боли в глазных яблоках и снижение остроты зрения («туман» перед глазами, «мушки»), которые бывают кратковременными и бесследно исчезают через 3-5 дней. Затем присоединяются боли в пояснице и животе. Боли в животе бывают такими сильными, что напоминают приступ острого аппендицита, панкреатита и другой хирургической патологии органов брюшной полости. Изменяется внешний облик больного: кожа лица, шеи, верхней части туловища становится красного цвета, глаза тоже краснеют. Лицо становится одутловатым.

Во втором периоде болезни из-за поражения вирусом кровеносных сосудов, они становятся ломкими и проницаемыми, в результате чего у больных замечается мелкоточечная сыпь чаще всего в подмышечных впадинах, на боковых поверхностях туловища, верхних отдела груди. Наблюдаются кровоизлияния на склерах, слизистых оболочках ротовой полости, отмечаются желудочные и носовые кровотечения. Если кровоизлияния произошли в жизненно важные органы (мозг, надпочечники), возможен летальный исход. Изменения кровеносных сосудов почек приводят к кровенаполнению почек, отеку околопочечных тканей, кровоизлияниям. Это служит причиной сильнейших болей в пояснице. Но основным проявлением поражения почек является развитие острой почечной недостаточности, что проявляется уменьшением количества выделяемой мочи ( до 0,5 литра в сутки) вплоть до полного прекращения мочевыделения (менее 50 мл в сутки). Моча приобретает цвет мясных помоев.

Полиурический период знаменуется улучшением самочувствия: прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе и появляется полиурия (7-8 и более литров мочи в сутки). Вместе с таким большим количеством мочи организм теряет жидкость и соли (прежде всего натрий, хлор и калий), больного беспокоит сухость во рту, жажда.

В периоде реконвалесценции у больных, перенесших тяжелую и среднетяжелую форму заболевания, наблюдаются остаточные явления, которые можно объединить в 4 группы: 1) постинфекционная астения; 2) неврологические и эндокринные расстройства; 3) постинфекционная миокардиодистрофия; 4) почечные явления.

Микробиологическая диагностика. Основным методом лабораторной диагностики является серологический – реакция непрямой иммунофлюоресценции на выявление антител в сыворотке крови больных. Антитела к вирусу геморрагической лихорадки появляются к концу первой недели от начала заболевания.

Лечение. Этиотропная терапия не разработана. Патогенетическая терапия направлена на снижение аллергической чувствительности, борьбу с почечной недостаточностью, выравнивание нарушений водно-электролитного балланса, восстановление резистентности сосудистых стенок, устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, профилактику осложнений.

С целью гипосенсибилизации применяют глюкокортикостероиды (преднизалон, гидрокортизон), противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен). Во втором периоде назначают 10% раствор хлорида натрия внутривенно. В первой и особенно во второй половине олигурического периода при тяжелом течении для связывания токсинов, усиления почечного кровотока, повышения клубочковой фильтрации применяют гемодез. При угрозе шока или его развития целесообразно вводить кровезаменители гемодинамического действия: полиглюкин, реополиглюкин. Для снижения уровня калиемии при крайне тяжелом течении почечной недостаточности рекомендуют глюкозо-инсулиновую терапию. Для борьбы с геморрагическими проявлениями с целью повышения резистентности сосудистых стенок проводится лечение рутином. Назначение вмкасола и аминокапроновой кислоты целесообразно лишь при обильных кровотечениях. Лечение осложнений, вызванных бактериальной инфекцией, проводят пенициллином. В полиурическом периоде вначале продолжают введение хлорида натрия. Во второй половине постепенно отменяют все виды медикаментозной терапии.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. К основным мерам неспецифической профилактики относятся: истребление мышевидных грызунов, санпросетработа среди населения.