Лабораторная диагностика ЦМВИ.

1. Микроскопический метод исследования окрашенных препаратов мочи, слюны, ликвора или секционного материала для выявления в них специфически измененных («гигантских клеток»). Окраску препаратов производят азур-эозином, гематоксилин-эозином или по Папенгейму.
2. Вирусологичесикй метод основан на заражении исследуемым материалом монослойных культур фибробластов эмбриона человека и диплоидных культур клеток легких человека с последующим микроскопическим определением цитопатогенного действия вируса на клетки. Наличие вируса в культуре не дифференцирует первичную или рецедивирующую инфекцию, хотя подтверждает вирусоносительство.
3. Молекулярно-генетические методы (ПЦР) – это высокочувствительные и высокоспецифичные методы исследования при которых можно выявлять как активный, так и латентно присутствующий в материале вирус.
4. Серологические методы:

Выявление вирусных антигенов –иммунофлюоресцентный метод. Позволяет выявить вирусные АГ в слюне, моче, ликворе, секционном материале. Его специфичность составляет 60-70%.

Выявление специфических антител (Ig M- и Ig G) имеет смысл проводить при диагностике первичного инфицирования или врожденной инфекции. Выявление Ig M- антител в крови плода, указывает на внутриутробное инфицирование.

Герпетическая инфекция или простой герпес – это инфекция, которая вызывается вирусами простого герпеса 1 и 2 типов и характеризуется тегментальными поражениями, т.е. поражениями кожи и слизистых оболчек, поражением центральной нервной системы, а также других систем организма. Ее проявления часто ассоциированы с иммуносупрессией, а у иммунокомпрометированных лиц она может иметь диссеминированное, септическое течение. Особое значение имеет то, что герпетическая инфекция способна вызывать врожденную патологию плода и заболевания у новорожденных.

Этиология. Возбудители герпетической инфекции – Herpes simplex virus type 1 и 2 ( HSV-1,2 или ВПГ-1,2) относятся к роду Simplexvirus, подсемейству Alphaherpesvirinae, семейству Herpesviridae.

ВПГ – 1 чаще обусловливает поражение респираторных органов, а ВПГ-2 – развитие генетального герпеса и генерализованной инфекции у новорожденных.

Вирус имеет линейную двуцепочечную ДНК упакованную в капсид, состоящий из 162 капсомеров. Диаметр капсида составляет 100-110 нм. Вокруг капсида находится зона, непробиваемая для лучей электронного микроскопа, называемая тегумент, и все это заключено в гликопротеиновую оболочку. Основные поверхностные гликопротеиды представлены белками gВ, gС, gД, gЕ, gG. Гликопротеиды вируса ответственны за прикрепление и проникновение вирусной частицы внутрь клетки и индукцию образования вируснейтрализующих антител.

Эпидемиология. Источником заражения являются люди, инфицированные ВПГ, независимо от того, протекает у них инфекция бессимптомно или манифестно. Основными механизмами заражения являются перкутанный и аспирационный. Перкутанный механизм заражения реализуется в естественных и искусственных условиях. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (орально-оральный, сексуально-трансмиссивный пути) или опосредованно – через контаминированную вирусом посуду, полотенца, зубные щетки, игрушки. Инфекция может передаваться вертикально – от матери к плоду. Аспирационный (аэрогенный) механизм заражения реализуется воздушно-капельным путем. Искусственный путь передачи ВПГ – парентерально. Фактором передачи инфекции может быть консервированная кровь, трансплантанты органов, тканей, сперма. В медицинских учреждениях возможно также заражение при использовании контаминированного вирусами инструментария, применяющегося в гинекологической, стоматологической, отоларингологической, офтальмологической, дерматологической практике.

Клиника. Различают приобретенную (первичную и вторичную) инфекцию и врожденную. Перовичный простой герпес возникает при первом контакте человека с вирусом. Инкубационный период длится от 2 до 14 дней. Первичный простой герпес наблюдается преимущественно у детей в возрасте от 6 мес. До 5 лет и значительно реже – у взрослых. У 80-90% первично инфицированных детей заболевание протекает в бессимптомной форме и только у 10-20 % зараженных имеются клинические проявления (манифестная форма). Наиболее частыми формами первичного герпеса является острое респираторное заболевание и острый герпетический стоматит (гингивостоматит). Первичный герпес может проявляться различными поражениями кожи, конъюнктивы или роговицы глаза. Первичный генитальный герпес возникает в более позднем возрасте с началом сексуальной жизни.

Вторичный простой герпес возникает в результате реактивации имеющегося в организме вируса.

Первичный и вторичный герпес имеют одинаковую локализацию поражения и формы болезни:

Тегментальный простой герпес. Типичными являются пузырьковые высыпания, чаще локализуются в области красной каймы губ и крыльев носа. Могут бять поражения кожи: лба, шеи, туловища, конечностей. Умногих пациентов высыпаниям предшествуют чувство жжения, кожный зуд, гиперемия, отек. Затем появляются папулы, превращающиеся в везикулы, наполненные серозным содержимым.

Атипичные формы простого герпеса имеют многообразные проявления. Резкий отек подкожной клетчатки или гиперемия, что может привести к диагностическим ошибкам и даже неправильному диагнозу «флегмона» с последующим хирургическим вмешательством.

Иногда высыпания при простом герпесе локализуются по ходу нервных стволов, напоминая опоясывающий лишай. Это зостериформный простой герпес, чаще встречающийся у лиц с иммуносупрессией.

• Герпетиформная экзема встречается у детей грудного или более старшего возраста. Впервые эту форму болезни описал в 1887г. Капоши, поэтому она носит название «экзема Капоши».
• Язвенно-некротическая форма простого герпеса встречается при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологичесикх, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии.
• Геморрагическая форма простого герпеса – везикулы имеют кровянистое содержимое, что наблюдается у пациентов с нарушением системы гемостаза различного генеза.
• Герпетические поражения слизистых обололчек полости рта
• Герпетические поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей
• Герпетические поражения аноректальной области
• Герпетические поражения глаз (офтальмогерпес)

Герпетические поражения половых органов (генитальный герпес) протекает тяжело. Развиваются отек и гиперемия наружных половых органов, затем появляются везикулярные высыпания на половом члене, в области вульвы, сопровождается регионарным лимфаденитом. Везикулы быстро вскрываются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Все это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью, делает невозможными половые контакты, что приводит к развитию невротических состояний. Рецидивирующий генитальный герпес сопровождается регионарным лимфаденитом, иногда развивается лимфостаз и как результат – слоновость половых органов. У женщин рецидивирующий герпес может способствовать развитию карциномы шейки матки.

Висцеральный простой герпес. Наиболее часто в патологический процесс вовлекается нервная система, в результате чего возникают серозный менингит, энцефалит или менингоэнцефалит. На втором месте по частоте висцеральных поражений стоит печень. Развивающийся герпетический гепатит имеет общие клинико-лабораторные признаки с гепатитом В, С. Герпетическая пневмония наблюдается у лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями, в т.ч. с ВИЧ/СПИДом.

Диссеминированный простой герпес (герпетичесикй сепсис) встречается только у лиц с тяжелым иммунодефицитом и у детей до 1 мес., относится к СПИД-индикаирным болезням. Летальность составляет около 80%.

Простой герпес у беременных. Повышается вероятность самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Особенно неблагоприятно воздействие первичного простого герпеса на развивающуюся беременность и плод при ее возникновении в первом триместре беременности. При восходящем пути инфицирования (из шейки матки) нередко наблюдается многоводие, невынашивание беременности, задержка внутриутробного развития, отечный синдром.

Врожденный простой герпес может протекать в виде следующих форм:

• Генерализованная (диссеминированная) форма с церебральными и висцеральными повреждениями.
• Локализованная форма: поражение кожи, слизистых полости рта, глаз.
• Висцеральная (поражение легких, печени, селезенки, надпочечников).
• Поражение нервной системы (транзиторные неврологические изменения, кистозные полости в белом веществе лобных и теменных долей, субэпендимальные кисты, энцефалит, менингоэнцефалит).

Установлено, что инфицирование в 1 триместре беременности приводит к развитию у плода микро-, гидроцефалии, пороков сердца, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, скелета, катаракты, глухоты. Инфицирование во 2 и 3 триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис. 50% клинически выраженной перинатальной герпетической инфекции протекают в диссеминированной форме, 30% - в первичной неврологической форме (менингоэнцефалит) и 20% - в виде поражений кожи и слизистых.

Лабораторная диагностика. Материалом для лабораторного исследования при герпетической инфекции в зависимости от клинической формы являются: соскоб конъюнктивы, слезная жидкость, соскоб со слизистой половых органов, вагинальный секрет, жидкость из элементов поражения, соскобы или препараты отпечатки со слизистой полости рта, слюна, ликвор, кровь, биоптаты мозга, бронхиальный аспират, глоточные смывы, назофарингиальный секрет, фекалии.

В лабораторной диагностике используются следующие методы:

· Вирусологический – заражение культуры клеток исследуемым материалом и выявление вируса по цитопатогенному действию на клетки. Данный метод трудоемок, длителен, требует специального оборудования. Результаты вирусологического исследования требуют обязательного подтверждения другими методами.

· Микроскопический (цитологическая диагностика). Метод является неспецифическим, чувствительность невелика (50%), исследование окрашенных препаратов не позволяет проводить дифференцировку инфекций, вызванных ВПГ и вирусом ветряной оспы, т.к. их морфология одинакова.

· Молекулярно-генетический (ПЦР-диагностика) – с помощью ПЦР может быть выявлен вирус как активный, так и латентно присутствующий в материале на уровне чувствительности одного вирусного генома на миллион клеток. Положительный результат ПЦР в крови, моче, ликворе говорит об активной инфекции. Однако, возможности широкого практического использования ПЦР-диагностики в лабораторных исследованиях существенно ограничивает высокая стоимость соответствующих наборов и необходимого для проведения исследований оборудования.

· Серологические методы: на обнаружение вирусных антигенов: 1) метод флюоресцирующих антител (МФА); 2) иммуноферментный анализ; на определение антител: 1) реакция нейтрализации, 2) реакция торможения гемагглютинации, реакция пассивной гемагглютинации, ИФА.

Лечение. Терапия больных простым герпесом индивидуальна и зависит от формы инфекции, тяжести, частоты рецедивов. Она включает этиотропное, патогенетическое и симптоматическое направления. В этиотропной терапии используются: ацикловир (зовиракс, виролекс), валацикловир (валтрекс), фамцикловир (фамвир), рибавирин (виразол, рибамидил), ганцикловир (цимевен), фоскарнет (фоскавир). К перспективным средствам лечения герпетической инфекции, обладающим высокой противовирусной активностью относятся также пенцикловир, флацитобин, цидофовир, зонавир, лобукавир, соривудин, бривудин, узевир и адефовир. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию функции иммунной системы организма, в том числе на активацию системы интерфероновой защиты, и проводится под контролем иммунограммы. К числу натуральных интерферонов (ИФН) относятся: альфаферон, вэлферон, эгиферон. Используемые в настоящее время в лечении герпетической инфекции индукторы интерферона можно условно разделить на 3 большие группы: 1) препараты из хлопчатника (гозалидон, кагоцел, мегасин, рогасин, саврац); 2) препараты двунитчатой РНК или содержащие двунитчатые нуклеотидные последовательности: ларифан, полигуацил, полудан, ридостин, амплиген; 3) прочие: амиксин, камедон (неовир), циклоферон, гепон. В ранний период рецидива показано введение иммуноглобулинов, содержащих повышенный титр антител к герпетическим вирусам. Для лечения часто рецидивирующего простого герпеса применяются также инактивированные противогерпетические вакцины.

Ветряная оспа. Это типичная герпес-вирусная инфекция, вызываемая алфагерпесвирусом. Клинически проявляется появлением пузырьков на коже по ходу ветвей соответствующих нервов. Заболевание протекает тяжело, но быстро наступает выздоровление.

После перенесенной инфекции остается пожизненный иммунитет. Однако возможны рецедивы болезни, связанные с персистенцией вируса в нервных ганглиях при снижении защитных сил организма.

Ветряная оспа чаще поражает детей в возрасте до 10 лет. Источником инфекции являются больные люди. Возбудитель передается воздушно-капельным путем и локализуется первично в клетках верхних дыхательных путей, затем он попадает в кровь и разносится по организму, что приводит к возникновению заболевания. При ветряной оспе поражаются кожные покровы, паренхиматозные органы, головной мозг. Эпителиальные клетки подвергаются дистрофии и гибнут. В пораженных клетках можно обнаружить внутриядерные эозинофильные включения. Некроз эпителиальных клеток и накопление межтканевой жидкости обусловливает образование пузырьков – везикул. При ветряной оспе сыпь на коже полиморфная, пузырьки однокамерные, что отличает ее от везикул при натуральной оспе.

После инкубационного периода продолжительностью 2-3 недели у больных отмечаются повышение температуры тела, озноб, общая вялость. За 1-2 дня до истинного высыпания довольно часто появляется скарлатиноподобная или кореподобная сыпь, которая исчезает через несколько часов или 1-2 дня. Для ветряной оспы характерно образование во рту и зеве пузырьков, затем язвочек. Поражение ветряной оспой женщин в первые 3 мес. беременности может привести к развитию различных аномалий у плода. Заболевание ветряной оспой в последующие месяцы беременности не приводит к тератогенному эффекту, но ребенок может родиться с сыпью на теле или она возникает в первые дни после рождения.

Опоясывающий герпес в основном наблюдается у взрослых. Считают, что причиной его является активация под действием различных стрессорных факторов возбудителя, находящегося в латентном состоянии. Активизированный вирус по нервным стволам достигает кожи, в клетках которой он репродуцируется, вызывая развитие везикул, таких же, как и при ветряной оспе, но локализованных на ограниченной поверхности, чаще по ходу межреберных нервов. Заболевание сопровождается жжением, зудом и невралгическими болями, иногда повышением температуры. Пузырьки наполнены прозрачной жидкостью. Высыпания полиморфные. В ряде случаев сыпь сливается и напоминает сплошную ленту.

Вирус краснухи.

Краснуха – вирусная инфекция, поражающая преимущественно детей в возрасте от 2 до 10 лет и характеризующаяся у них острым, но доброкачественным течением с умеренно выраженными лихорадкой и интоксикацией, лимфаденопатией, мелкопятнистой сыпью; особенностью инфекции является более тяжелое у взрослых и высокий риск тяжелых поражений плода при ее развитии у беременных.

Этиология. Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Rubivirus семейства Togaviridae. Вирион тогавирусов сферической формы, диаметром 60нм. Геном состоит из однонитчатой РНК линейной формы, окруженной капсидом с кубическим типом симметрии. Нуклеокапсид окружен наружной двухслойной липопротеидной оболочкой, на поверхности которой располагаются гликопротеины Е1 (обладает гемагглютинирующими свойствами) и Е2 (важная роль при проникновении вируса в клетку).

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные различными формами краснухи (приобретенной и врожденной). Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Вирус выделяется во внешнюю среду от больного человека с капельками носоглоточной слизи. Кроме того, инфекция передается вертикально от матери к плоду.

Клиника. Приобретенная краснуха протекает циклично, как острое инфекционное заболевание. Инкубационный период 11-24 дня. Первым признаком краснухи является мелкопятнистая сыпь розового цвета. У некоторых пациентов заболевание начинается с недомогания, головной боли, болей в суставах, мышцах, кратковременного повышения температуры тела. Сыпь появляется на 1-3 день болезни и распространяется по всему телу. Она имеет мелкопятнистый характер, появляется прежде всего на лице, затем распространяется на туловище и затем на конечности. На мягком небе можно увидеть точечную энантему (пятна Форхгеймера). В отличие от экзантемы при кори, элементы сыпи почти никогда не сливаются, они значительно бледнее, держатся около 3 дней и исчезают без пигментации и шелушения. Характерный признак краснухи – генерализованная лимфаденопатия. Особенно часто увеличиваются заднешейные и затылочные лимфатические узлы. Среди осложнений краснухи нередко встречаются мигрирующие артриты, отиты, пневмонии, тромбоцитопения. У беременных женщин течение краснухи может осложняться развитием самопроизвольных выкидышей, внутриутробной гибелью плода, преждевременными родами и мертворождениями.

Врожденная краснуха. При инфицировании плода на ранних сроках развития, особенно в первые 8 недель беременности (т.е. в критическую фазу органогенеза), возникают множественные аномалии. Повреждаются сердце, органы слуха, зрения, кости черепа, конечностей. Наиболее частыми видами врожденных аномалий являются глухота и ретинопатия. Классическая триада дефектов (триада Грегга), связанных с врожденной краснухой, включает катаракту, пороки сердца и нейросенсорную глухоту.

Лабораторная диагностика. При вирусологическом методе исследования материалом для выделения вируса служит отделяемое носоглотки (при наличии катаральных явлений), кровь, моча, испражнения. Важную роль при диагностике внутриутробной инфекции играет исследование биоптата ворсин хориона, амниотической жидкости. Для выделения вируса используются культуры клеток, чаще всего клеток почек африканских зеленых мартышек (культура Vero cells) и кролика (культура RK-13), т.к. они наиболее чувствительны к краснухе. Вирусологические исследования высокоспецифичны и чувствительны, но требуют наличия специализированного оборудования, дороги и длительны (4-5 дней).

Молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР-диагностика). Эти методы высокочувствительны и высокоспецифичны, но широкое практическое использование ограничивает высокая стоимость соответствующих наборов и необходимого оборудования.

Серологические методы. Среди методов, основанных на выявлении антител к вирусу краснухи является иммуноферментный анализ (ИФА). IgМ-антитела к вирусу краснухи появляются в крови уже через 1 неделю после инфицирования и сохраняются в течение 1-3 месяцев. IgG-антитела появляются вскоре после IgМ и сохраняются на всю жизнь. В редких случаях, через 15-20 лет после перенесенной краснухи, специфические IgG-антитела перестают определяться. Для ранней диагностики наиболее ценно выявление в крови пациента IgМ. Определение наличия IgG при отсутствии в анамнезе указаний на вакцинацию позволяет однозначно установить факт инфицирования, а динамика их титра позволяет оценить его давность. Кроме того, нарастание титра IgG при отсутствии выраженной симптоматики процесса может быть единственным доказательством наличия реинфекции или развития активного процесса у вакцинированного лица. При врожденной краснухе исследуют обычно кровь пуповины, сыворотку новорожденного на наличие IgМ-антител. Отсутствие антител в неонотальный период исключает диагноз врожденной краснухи. При обнаружении IgG-антител и отсутствии антител класса IgМ у женщин, планирующих беременность считается, что женщина перенесла краснуху или вакцинирована против нее и имеет иммунитет. При обнаружении только IgМ-антител или IgМ- и IgG-антител, данное исследование повторяют или исследуют кровь в ПЦР. Положительный результат повторного исследования является основанием для постановки диагноза «краснуха». В этом случае проводят терапию и рекомендуют женщине воздержаться от беременности в течение 3 месяцев.

Лечение. Средства этиотропной терапии отсутствуют. Беременным, контактировавшим с больным профилактически вводят специфический иммуноглобулин.

Профилактика. Иммунизация против краснухи преследует основной целью профилактику заболевания у беременных женщин, которое создает угрозу инфицирования плода и рождения ребенка с синдромом врожденной краснухи. В России зарегистрированы следующие вакцины: краснушная живая моновакцина «Рубивакс» производства фирмы «Пастер-Мерье» (Франция), живая вакцина против кори, краснухи, паротита (ММR) производства фирмы «Мерк Шарп Доум» (США), вакцина «Приорикс» (Великобритания).