Этиология и патогенез

Язвы являются полиэтиологическим заболеванием и развиваются при многих патологических процессах.

Классификация язв по этиологии:

I. Посттравматические незаживающие дефекты тканей и язвы:

а) язвы, возникающие вследствие механических и огнестрельных повреждений тканей и костей;

б) язвы после отморожений, термических, химических и лучевых ожогов;

в) остеомиелитические язвы;

г) комбинированные язвы.

II. Нейротрофические язвы:

а) язвы, возникающие вследствие повреждений или заболеваний спинного мозга;

б) язвы, образующиеся в результате полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или его ушиба;

в) язвы, вызванные постоянным раздражением периферического нервного ствола или его окончаний инородным телом, рубцом, костными разрастаниями.

III. Сосудистые язвы:

1. Язвы венозного происхождения;

а) язвы - вследствие первичного варикозного расширения вен, варикозные или истинные язвы;

б) язвы вследствие вторичного варикозного расширения вен, посттромбофлебитические язвы;

в) язвы, связанные с врожденными аномалиями венозной системы.

2. Язвы артериального происхождения:

а) язвы – вследствие преимущественного поражения крупных артериальных стволов (облитерирурющий эндартериит и артериосклероз, тромбоз, эмболия) или после перевязки магистральных артерий);

б) язвы - вследствие преимущественного поражения мелких артериол, капилляров (диабетические, облитерирующий эндартериит).

3. Язвы вследствие артериовенозных фистул.

IV. Инфекционные, микотические и паразитарные язвы:

а) туберкулезные язвы;

б) сифилитические язвы;

в) язвы вследствие неспецифической инфекции костей и мягких тканей;

г) пендинская язва.

V. Хронические язвы вследствие новообразований;

а) язвы - вследствие первичных доброкачественных новообразований (невус, полипозные кожные разрастания, фибромы).

б) язвы - вследствие первичных злокачественных новообразований (саркома, мелабластома).

в) малигнизированные язвы различных этиологических групп.

VII. Хронические язвы вследствие внутренних заболеваний и различных внешних причин:

а) язвы - на почве анемий, заболеваний печени, селезенки, артериальной гипертензии;

б) язвы - вследствие внешних причин на почве авитоминозов, алиментарных дистрофий.

VIII. Язвы артефициального происхождения (на почве олнеогранулем и других видов членовредительства).

IХ. Хронические язвы вследствие других причин.

Наиболее часто встречаются язвы венозного происхождения (до 70 %), на втором месте травматические (до 25 %).

Несмотря на многообразие причин приводящих к развитию язвы, имеются общие черты патогенеза. Хроническая язва образуется в результате взаимодействия факторов приводящих к некрозу тканей и факторов, нарушающих процессы регенерации. Факторы, вызывающие некроз рассмотрены выше. Основной причиной нарушения регенерации являются развитие нарушения трофики тканей.

Трофические расстройства развиваются при:

· повреждении и заболевании нервных структур;

· повреждении и заболевании сосудов, приводящих к расстройству микроциркуляции;

· общих заболеваниях и состояниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ (истощение, авитаминоз, болезни обмена веществ, системные заболевания);

· патологическом течении раневого процесса, сопровождающимся рубцовым перерождением грануляционной ткани.

Ведущую роль в патогенезе язв играют все же трофические расстройства. В обычных условиях патологические процессы, сопровождающиеся, развитием некроза тканей (травмы, воздействия химических веществ и т.д.) протекают благоприятно. При нарушенной трофике тканей они приводят к развитию язвы на месте отторгшегося некроза. В дальнейшем существенную роль начинает играть присоединившаяся инфекция. В результате её развития наблюдается аллергизация, диссиминация микроорганизмов в окружающие ткани. Трофические расстройства и местный инфекционный процесс способствует дальнешему образованию участков некрозов и препятствует процессам регенерации. Язва постепенно увеличивается в размерах, в патологический процесс вовлекаются глубже лежащие ткани. Это может привести к развитию новых патологических процессов. Так может возникнуть аррозивное кровотечение при разрушении сосуда, гнойный артрит при повреждении капсулы сустава. Наблюдается и злокачественное перерождение тканей (малигнизация).

Нельзя рассматривать трофические язвы только как локальный патологический процесс. При обширной язвенной поверхности происходят потери жидкости и белков, что может привести к нарушениям обмена веществ и кахексии. Длительное существование инфекционного процесса может привести к генерализации инфекции или развитию амилоидоза.

Патологическая анатомия. Язва представляет собой дефект кожи поверхностного характера. Размеры её колеблются от 1 до 200 кв. см. Для хронических язв характерен полиморфизм. Они могут быть по форме круглыми, овальными, звездчатыми, по глубине поверхностными и глубокими (кратерообразными). Дно покрыто грануляционной тканью. Грануляции обычно бледные, рыхлые, покрытые гнойным налетом имеются участки некротизированных тканей. Иногда при обширных язвах грануляции могут полностью не покрывать дно, В таких случаях видны подлежащие ткани. Они, как правило, тусклые, плохо кровоточат. Стенки язвы плотные, неподвижные. По периферии она окружена плотной соединительной тканью. Края могут быть ровными или неровными, подрытыми, плотными, омозолелыми, бледными, гиперемироваными, цианотичными. Краевая эпителизация плохо выражена.

В тканях, располагающихся вокруг язвы, развивается неспецифическое воспаление.

В зависимости от этиологии язвы могут иметь некотрые различие по локализации и внешнему виду.

Язвы артериального происхождения. Локализуются на стопе (в области пятки, тыльной и подошвенной поверхности, концевой фаланге большого пальца). Обычно небольшие, округлой формы. Видны участки краевого некроза, который может распространятся в глубь, обнажая после отторжения сухожилия и кости. Окружающая кожа бледно-желтая, сухая, лишенная волосяного покрова. Выявляются признаки хронической артериальной недостаточности. Сопровождаются болевым синдромом.

Язвы венозного происхождения. Обычно располагаются в области внутренней лодыжки. Размеры колеблются от небольших до гигантских. В запущенных случаях циркулярно охватывают нижнюю треть голени. Кожа вокруг пигментирована, гиперемирована, плотная, склерозирована (индуративный целлюлит), приобретает вид «апельсиновой корки». В результате развития сопутствующего лимфостаза, наблюдается транссудация лимфы, что проявляется появлением на коже опалесцирующих капелек, напоминающих росу. Отделяемое может быть серозным, гнойным, геморрагическим. Часто вокруг развивается экзема. При пенетрации язвы отмечается выраженный болевой синдром.

Диабетические язвы. Локализуются на конечных фалангах пальцев стопы. Обычно неправильной формы с неровными краями и участками краевых некрозов. Сопровождаются болевым синдромом.

Нейротрофические язвы. Локализуются в денервированных зонах, чаще на подошвенной и боковой поверхности стоп, в области пяточного бугра. Отличительной особенностью является большая глубина при небольшой площади. Имеют форму кратера. Дном часто являются сухожилия, кости, мышцы. Отделяемое скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом. Грануляции вялые или могут вообще отсутствовать. Окружающие ткани плотные с ороговевшим эпидермисом. Чувствительность снижена или отсутствует.

Инфекционные (пиогенные) язвы. Располагаются по всей поверхности голени, обычно бывают множественными и концентрируются группами. Форма овальная, неглубокие, дно ровное, покрыто струпом, грануляции отсутствуют. Края мягкие, тестоватые, кожа вокруг воспалена. Отделяемое густое, гнойное.

Лучевые язвы. Возникают в зоне облучения. Чаще всего они округлой формы с обрывистыми краями, глубокие, проникают до мышц и костей. Кожа вокруг атрофичная, отмечается выпадение волос, очаговая пигментация, телеангиоэктазии.

Язвы вследствие злокачественных новообразований. Образуются при распаде опухоли. Язва располагается в центре плотного, спаянного с окружающими тканями инфильтрата. Края неровные, бугристые. дно покрыто некротизированными тканями. Грануляций нет. Иногда возникают новые участки разрастания опухоли.

Малигнизация язв. Признаками злокачественного перерождения являются увеличение размеров язвы. усиление болевого синдрома. Края приподнимаются в виде вала, грануляции становятся серо-грязного цвета, разрастаются в виде «цветной капусты». Отделяемое приобретает гнилостный характер с крошковидными массами.

Диагностика

Для установки диагноза язвы достаточно внешнего осмотра и данных анамнеза. Но для выбора метода лечения этого необходимо установить причины её вызвавшие. С этой целью применяются другие общеизвестные методы клинического и инструментального исследования, позволяющие установить основное заболевание (ангиография, доплерография и т.д). Обязательно проводится бактериологическое исследование отделяемого. Для исключения злокачественного перерождения производят биопсию.

Лечение

Лечение трофических язв является трудной задачей. Наличие множества предложенных методов, а также постоянная разработка новых свидетельствует о том, что до настоящего времени эффективных способов нет.

Лечение в первую очередь должно проводится с учетом этиологии и патогенетических механизмов. Поэтому основную роль играет коррекция патологических сдвигов, обусловленных основным заболеванием. При язвах сосудистого генеза это различные реконструктивные вмешательства, при язвах, обусловленных общими заболеваниями соответствующее лечение. Однако не всегда возможно устранить этиологические факторы. Так, например, при поражениях нервной системы рассчитывать во многих случаях на восстановление иннервации пораженной зоны не приходится. В таких случаях лечение направлено на улучшение трофики тканей и стимуляции репаративных процессов.

Как и лечение большинства хирургических заболеваний, оно может быть общим и местным.

Общее лечение включает стимуляцию репаративных процессов, нормализацию обмена, борьбу с инфекцией, десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.

Больные должны получать полноценное питание, витамины, анаболические препараты. Для стимуляции процессов репарации назначают пентоксил, метилурацил, актовегин, солкосерил, а также препараты, нормализующие микроциркуляцию (дезагреганты, трентал, реополиглюкин и т.д). Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микрофлоры. Антибиотики должны назначаться парентерально, так как в кислой среде трофической язвы они инактивируются. С целью десенсебилизации применяют димедрол, супрастин, пипольфен, кетотифен, кларитин. Для купирования периульцирозного воспаления используются нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, вольтарен).

Местное лечение.

Местное лечение сходно с лечением гнойных ран и базируется на тех же принципах. Оно должно соответствовать стадии раневого процесса.

Во-первых, конечности необходимо создать покой. Рекомендуется соблюдать постельный режим. При язвах венозной этиологии пораженную конечность приподнимают на 25-30 градусов. У больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей наоборот опускают. Больным с венозными язвами обязательно применять компрессионную терапию (наложение бандажа из эластичных бинтов).

В фазу воспаления (экссудации) лечение направлено на борьбу с инфекцией и быстрейшее очищение язвы. Для этого применяют промывания, антисептики, мази на водорастворимой основе, сорбционные покрытия, протеолитические ферменты, различные виды обработки раневой поверхности с использованием физических факторов (ультразвука, лазера, вакуумирования). В фазу регенерации (репарации) следует создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной ткани, а также предотвратить вторичное инфицирование. Перевязки проводят при строгом соблюдении правил асептики. Применяют биогенные стимуляторы (апилак, прополис, вулнузан, солкосерил и т.д.), препараты растительного происхождения (коланхоэ. масло облепихи). Эффективно применение современных биодеградирующих покрытий (альгипор, альгимаф, комбутек).

В фазу эпителизации основными задачами является обеспечение надежной защиты от внешних повреждающих агентов. Продолжают использовать различные биогенные стимуляторы. Когда язвенный дефект становится совсем небольшим, можно обрабатывать его бриллиантовым зеленым или раствором перманганата калия. Это приводит к образованию струпа, под которым идет эпителизация.

Оперативное лечение. Для закрытия незаживающих язв применяют различные виды кожной пластики (свободная, расщепленным лоскутом, на ножке). Во время операции иссекаются рубцовая ткань и патологические грануляции. В последнее время зарекомендовало себя применение клонов фибробластов.

К сожалению, рецидивы язв возникают очень часто, особенно если не удалось устранить причины их вызывающие.

СВИЩИ

Свищ (fistula) – это патологический канал, соединяющий патологическую или естественную полость, орган, с внешней средой или между собой.