Диагностика хирургических заболеваний.

Эффективность лечения, а, следовательно, и выздоровление больного, прежде всего, зависят от точности диагностики заболевания. При многих хирургических заболеваниях очень важно раннее распознавание болезни, особенно острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, которые развиваются бурно и довольно быстро дают смертельные осложнения.

В клинической практике различают два варианта течения болезней, которые и определяют диагностическую тактику медицинского работника. Первый вариант включает хронические заболевания, которые развиваются медленно и не создают непосредственной угрозы для жизни больного, диагностика их может быть осуществлена по определенному плану в течение нескольких дней. Больных с таким течением болезни относят к категории плановых больных.

Ко второму варианту относятся острые хирургические заболевания, которые развиваются бурно и быстро, через несколько часов дают тяжелые осложнения (перитонит, анемия, шок). Диагностика этих заболеваний должна производиться в экстренном порядке. Больных с такими заболеваниями называют экстренными.

Третья группа - заболевания и состояния, которые могут через несколько минут привести к смерти. Диагностика их должна быть немедленной, как и оказание первой медицинской помощи. Больных этой группы называют реанимационными больными.

При диагностике хирургических заболеваний используют клинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др. спец. методы. Клиническое обследование состоит из тех же методов, что и обследование терапевтического больного. Это опрос- выяснение жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни больного и физикальное (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) обследование по органам и системам, выявление специфических симптомов болезни, проведение специальных проб.

Плановые больные обычно поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике резко укорачивает диагностический этап в стационаре, а, следовательно, сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице.

Экстренные больные поступают в стационар без обследования, часто после осмотра врачом или фельдшером скорой помощи. Острые хирургические заболевания и повреждения делают невозможным длительное обследование больного. Для постановки диагноза и решения вопроса о выборе метода лечения в распоряжении имеется один-три часа, а очень часто минуты и даже секунды. Последние относятся к таким состояниям, как остановка дыхания и кровообращения, ранения сердца, аорты и др.

К особенностям обследования и написания истории болезни хирургического больного следует отнести выделение локального статуса для ряда заболеваний, основные проявления которых можно увидеть или пропальпировать. Это раны, повреждения опорно-двигательного аппарата, заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, конечности, щитовидной железы, молочной железы, наружные грыжи живота. Важное значение для диагностики, особенно органов заболевания брюшной полости, имеет вагинальное исследование и пальцевое исследование прямой кишки. Абсолютно недопустимо ограничивать диагностику хирургических заболеваний исследованием основного очага болезни, не обращая внимания на состояние всех систем организма и общее состояние больного.

Диагностику заболеваний значительно ускоряют и улучшают лабораторные и специальные методы исследования, среди которых наибольшее значение имеют рентгенологические, эндоскопические и ультазвуковые методы.

Рентгенологические исследования (рентгенография костей, рентгеноскопия и рентгенография органов грудной и брюшной полости) могут быть выполнены без применения рентгеноконтрастных веществ. Эти методы исследования дают возможность изучить функции внутренних органов, органические изменения в них: пищевода и желудка (рентгеноскопия), толстой кишки (ирригоскопия), артерий (артериография) вен (флебография), желчного пузыря и желчных путей (холецистография), бронхов (бронхография), сердца и сосудов (ангиокардиография) и др.

Создание фиброэндоскопов (гибких эндоскопов) сделало возможным осмотр практически всех органов человека. Вводят эндоскопы в органы через проколы. Названия приборы получили по тому органу, для осмотра которых они предназначены: для осмотра пищевода – эзофагоскоп, желудка – гастроскоп, прямой кишки – ректоскоп, толстой кишки – колоноскоп, трахеи и бронхов – бронхоскоп и др. Для осмотра других органов эндоскопы вводят через разрезы и проколы. Осмотр плевральной полости осуществляют торакоскопом, брюшной – лапароскопом, сосудов – ангиоскопом и т.д. Эндоскопическое исследование позволяет взять материалы (биопсия) для гистологического исследования.

В настоящее время эндоскопические приборы используют не только с диагностической целью. С помощью эндоскопии можно выполнить ряд хирургических операций: удалить инородное тело, остановить кровотечение из язвы, рассечь сужение желчных путей (папиллосфинктеротомия), извлечь камень из желчных путей и др.

Ультразвуковое исследование позволяет получать достоверную информацию об изменениях в печени, селезёнке, поджелудочной железе, клапанах сердца, сосудах.

Основным медицинским документом является история болезни или амбулаторная карта, где отражены все этапы диагностики и лечения больного, результаты клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований.

Виды операций.

Хирургическая операция – это механическое воздействие на ткани и органы больного с лечебной или диагностической целью.

Хирургические операции делят по назначению на:

1. Лечебные операции – выполняются для устранения причины или последствия заболевания. Они делятся:

А Радикальные – полное удаление патологического очага;

Б паллиативные – операции, улучшающие качество жизни пациента при невозможности выполнить радикальное оперативное вмешательство (гастростомы, трахеостома, цистостома, колостома).

2. Диагностические заболевания – для уточнения диагноза (биопсия, торакоскопия, лапароцентез).

Большинство операций выполняются одномоментно, но существуют и двух моментные операции (в 2 этапа). Это происходит в тех случаях, когда состояние больного или местное состояние тканей не позволяют выполнить операцию в один этап (пластика пищевода, перитонит). Существуют еще и многоэтапные операции – это чаще всего пластические операции.

По срокам выполнения различают:

· Экстренные – производят немедленно, по жизненным показаниям;

· Срочные – производятся в короткий срок после начала заболевания (несколько суток);

· Плановые – выполняют после полного обследования пациента и тщательной подготовки больного к операции, в сроки, удобные для больного и хирурга.

В зависимости от метода удаления патологического очага:

· Выскабливание – удаление специальными ложечками или кюретками поверхностного слоя тканей (длительно незаживающие раны, диагностические операции в гинекологии);

· Выжигание – электрокоагуляция полипов желудка;

· Иссечение – полипов, инфицированной раны, старого послеоперационного рубца;

· Экстирпация – полное удаление органа;

· Экстракция – удаление из тела человека какого-либо органа без рассечения последнего на части (экстракты катаракты);

· Резекция – частичное удаление органа с патологическим очагом в пределах здоровых тканей и сохранения частично функционирующей части этого органа.

В особые виды выделяют следующие операции:

1. Удаление инородного тела. Инородные тела могут попадать в организм через естественные отверстия и при ранениях, а также могут образовываться в самом организме (камни, безоары – инородные тела в пищеводе). Для удаления инородного тела, попавшего в организм через естественные отверстия и образовавшегося в самом организме, применяют специальные приемы и эндоскопическую технику (ректоскопия, эзофагоскопия, бронхоскопия). В случаях, когда велик риск перфорации органа, применяют оперативные вмешательства (гастротомия, холецистотомия).

2. Восстановительные (реконструктивные) и пластические операции. Задачей этих операций является устранение различных дефектов, частичное или полное восстановление внешнего вида, формы и функции различных органов. Источниками трансплантатов могут стать собственные ткани и органы, донорские ткани, трупные ткани, синтетические материалы.

Подготовка больного к плановым и экстренным операциям.

Предоперационная подготовка больного – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возможных осложнений и стабилизацию функций организма в целом и отдельных его систем. Среднему медицинскому персоналу отводится важная роль в конкретной реализации предоперационной подготовки, которая имеет ряд составных частей.

Предоперационная подготовка включает общие мероприятия, которые выполняются независимо от вида операции и специальные – в зависимости от вида болезни и характера вмешательства.

Общие мероприятия:

A. Психологическая подготовка:

· Не ограничивать контакт с родственниками;

· Обращаться к больным на вы или по фамилии; диагноз заболевания сообщается только врачам;

· Следить за выполнением режима дня, одеваться аккуратно;

· Этико-деонтологические правила поведения медицинской сестры с больным и его родственниками.

Б. Физическая подготовка больного:

· Обучение его правилам дыхательной гимнастики для профилактики легочных осложнений.

Специальные мероприятия зависят от вида операции.

Подготовка больного к плановой операции.

1 этап вечером накануне операции:

· Очистительная клизма;

· Гигиенический душ или ванна;

· Смена нательного или постельного белья;

· Легкий ужин (стакан горячего сладкого чая или кусочек хлеба с маслом);

· За 30 минут до сна вечерняя премедикация: снотворное (фенобарбитал), транквилизаторы (реланиум), десенсибилизирующие средства (димедрол), кордиамин или сульфакамфокаин.

2 этапутром в день операции:

· Очистительная клизма:

· Подготовка операционного поля: сбривание волосяного покрова в месте предполагаемого разреза;

· Голод;

· Опорожнение мочевого пузыря (при операции на мочевом пузыре его заполняют раствором фурациллина);

· Подготовка ротовой полости (удаление съемных зубных протезов);

· За 30 минут до операции премедикация: димедрол, промедол, атропин внутримышечно.

Подготовка больного к экстренным операциям проводят в сжатые сроки, но и в условии полного дефицита времени стремятся к возможно более полному ее проведению:

· Частичная санитарная обработка;

· Смена нательного белья;

· Опорожнение желудка через зонд шприцом Жане;

· Опорожнение мочевого пузыря;

· Подготовка ротовой полости;

· Сбривание волосяного покрова в области операционного поля сухим способом;

· Минимальное лабораторное обследование (ОАК, ОАМ, ЭКГ, группа крови);

· Премедикация (промедол, димедрол, атропин).