Обследование пациента при повреждении грудной клетки

Жалобы. Анамнез. При повреждениях грудной клетки и ее органов жалобы пациента целесообразно разделить на два вида:

- жалобы, непосредственно связанные с поражениями органов грудной клетки (кашель, одышка, затрудненное дыхание, боль в груди, выделение мокроты и кровохарканье);

- жалобы общего характера (повышение температуры, слабость и т. д.).

Необходимо знать характер кашля: болезненный или безболезненный, периодический или не постоянный, выделяется ли мокрота. Кашель грубый, лающий может быть при инородном теле в трахее. Сухой мучительный кашель, не приносящий облегчение пациенту, говорит об инородном теле в бронхах, сдавлении дыхательных путей при пневмотораксах. Мокрота может быть кровянистая, с прожилками и сгустками крови при легочном кровотечении. При повреждении органов грудной клетки возможны жалобы на боль в груди. У пациента с пневмотораксом резкая боль в груди с локализацией в месте прорыва плевры. Сильная боль с ограничением экскурсии грудной клетки может быть при переломе ребер и грудины. Боль загрудинного характера бывает при патологии в средостении, травме сердца. У пациента с инородным телом в дыхательных путях одышка носит постоянный характер, временами усиливаясь. Внимательно выслушивая жалобы, необходимо обратить внимание на субъективные признаки болезни, отражающие общие нарушения функций организма пациента. Из анамнеза обязательно надо установить механизм травмы.

Осмотр. При осмотре можно обнаружить бледность или цианотичность кожи и слизистых оболочек. При тяжелых повреждениях органов грудной полости заметно участие в акте дыхания шейных мышц, мышц межреберных промежутков, набухание вен шеи, асимметрию грудной клетки с признаками западения, уплощения или выпячивания одной ее половины при травматических повреждениях. Необходимо определить тип дыхания и вид одышки.

Пальпация. Пальпация дополняет сведения, полученные в результате осмотра. С помощью пальпации можно установить болезненность некоторых отделов грудной клетки, определить голосовое дрожание, оценить отечность и взбухание межреберных промежутков при пневмотораксах и медиастинитах, обнаружить крепитацию при подкожной эмфиземе, смещение и крепитацию костных отломков при переломах ребер и грудины. Пальпация позволяет определить некоторые симптомы заболеваний при дифференциальной диагностике:

- боль, связанная с межреберной невралгией, выявляется уже при поверхностной пальпации, а глубокие поражения легких и плевры дают боль при глубокой пальпации;

- при поражении диафрагмальной плевры отмечается положительный симптом Мюсси (надавливание пальцем между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывает у пациента боль);

- сдавление грудной клетки с боков вызывает передаточную боль при переломе ребер передних и задних отделов, а давление на грудину в лежачем положении вызывает передаточную боль при боковых переломах. При переломах одного ребра имеет место болезненность при пальпации в месте перелома;

- голосовое дрожание — один из пальпаторных критериев поражения органов дыхания. Отсутствие или ослабление голосового дрожания возможно при гемо- и пневмотораксах. При ранении сердца пальпацией отмечается парадоксальный пульс (заметное уменьшение наполнения артерии во время вдоха из-за падения систолического давления).

Перкуссия. При перкуссии легких используют две методики: топографическую для определения границ легких и сравнительную, позволяющую сравнить между собой перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки, получить костное представление о морфологическом состоянии легких, о патологических изменениях в плевральной полости и средостении. Притупление перкуторного звука отмечается при уменьшении воздушности легочной ткани, увеличение бифуркационных лимфоузлов, накоплении жидкости в плевральной полости (гематоракс и пневмоторакс). Коробочный звук при перкуссии наблюдается в тех случаях, когда в легком образуется полость или в плевральной полости скапливается воздух (пневмоторакс). При ранении сердца перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости за счет растяжения перикарда и заполнение его кровью.

Аускультация. При аускультации легких необходимо отличать дыхательные шумы, коробочные шумы, хрипы, шум трения плевры. Жесткое дыхание выслушивается в результате изменения просвета бронхов, при уплотнении ткани легкого. Ослабленное дыхание обнаруживается над частью легкого или над всей его поверхностью при пневмотораксах, гематороксах, Дыхание может не прослушиваться вообще при смещении легких (травма средостения, клапанный напряженный пневмоторакс).

Бронхофония — выслушивание голоса пациента при произношении им слов возможно более низким голосом. В акустическом отношении этот аускультативный признак аналогичен голосовому дрожанию, которое исследуется методом пальпации. Усиление бронхофонии наблюдается при уплотнении легочной ткани. Ослабление — при гемотораксе, гидротораксе пневмотораксе. При аускультации сердца в случае ранения выявляют глухие сердечные тоны.

Дополнительные методы обследования. Из дополнительных методов обследования применяют:

- спирографию, с помощью которой можно исследовать большое число вентиляционных показателей, определить основной обмен, выявить степень кислородного голодания организма. Метод спирографии применяют для исследования функции внешнего дыхания при пневмотораксе, деформации грудной клетки (снижение жизненной емкости легких и ее компонентов), обструктивных заболеваниях (снижение форсированной жизненной емкости легких):

— реографию — метод исследования кровообращения в легких при хронических процессах в легких;

- электромиографию, которая позволяет получить объективную информацию о сократительной активности межреберных и брюшных мышц. Ослабление биоэлектрической активности дыхательной мускулатуры может возникать при обширных процессах в легких, ограничивающих функцию мышц на стороне поражения;

- бронхоскопию, которая применяется как с диагностической так и с лечебной целью. Диагностическая бронхоскопия проводится для изучения состояния внутренней поверхности трахеи и бронхов, получения биоптата, выявления инородных тел. Лечебная бронхоскопия способствует освобождению трахеи и бронхов от инородных тел, патологического содержимого, дает возможность вводить в дыхательные пути лекарственные препараты;

- медиастиноскопию для обследования средостения и его органов;

- электрокардиографию для исследования функции миокарда и проводящих систем сердца при травмах сердца и средостения;

- ультразвуковое исследование сердца дает возможность оценить состояние стенок сердца, объем его полостей, состояние клапанов и других структур сердца при различных поражениях сердца, позволяет объективно учитывать эффективность консервативного лечения, а также оперативного вмешательства на этом органе;

— рентгенографию органов грудной полости, которая позволяет изучить структуру рисунка легких, бронхов, патологию в плевральной полости, контуры сердца (размеры, форму, положение); рентгенограммы выполняются в передней боковой, косой, переднезадней и касательной проекциях;

- томографию и компьютерную томографию, которая дает возможность изучить патологическое образование послойно. Этим методом уточняется локализация, размеры, форма, глубина поражения легких, средостения и сердца.

- бронхографию (метод рентгенологического исследования бронхов после заполнения их контрастным веществом) применяют для выявления поражения бронхиального дерева;

- пневмомедиастинографию (рентгенологическое исследование средостения путем заполнения его воздухом) для исследования патологии пищевода, сосудов средостения, сердца.