Причины нарушений ВПФ функционального генеза

Теперь рассмотрим причины нарушений ВПФ функциональ­ного генеза. У детей они сводятся в основном к неблагоприятным условиям жизни, насыщенным неврогенными и стрессогенными событиями. Значимо также неправильное воспитание, проявляющееся в невнимании к ребенку, к видам его деятельности, режиму жизни или же, напротив, в гиперопеке, лишающей не обходимой активности

К числу причин, вызывающих отклонения в психическом развитии, относятся нестандартные взаимоотношения между по­лушариями мозга Они являются врожденными и в большинстве случаев обусловлены функциональной гиперактивностью пра­вого полушария. Известно, что в ранние периоды онтогенеза ве­дущим у ребенка является правое полушарие. Затем постепенно лидерство переходит к левому Оно становится доминантным в отношении большей части ВПФ. Приобретение левым полуша­рием функционального доминирования носит название левополушарной латерализации (latera — «сторона»).

К настоящему времени выяснено, что неблагоприятным является как замедленная, так и ускоренная левополушарная латерализация Замедленная ведет к упущению сензитивного (благоприятного) возраста для созревания функции, а ускорен­ная препятствует становлению функции в полном объеме. В ре­зультате она формируется неполноценной.

Нарушения ВПФ функционального генеза у взрослых носят в ос­новном стрессогенный или неврогенный характер. Здесь может иметь длительное пребывание в стрессогенной или неврогенной среде или же одномоментные шоковые состояния по разным по­водам

Больные с нарушениями ВПФ (дети и взрослые) нуждаются не только в лечении, но и в коррекционно-восстановительном обучении

Глава 3. Неречевая агнозия

Понятие агнозии

Агнозия — нарушение узнавания стимулов (объектов окружаю­щего мира), относящихся к той или иной модальности Дети с аг­нозией видят предметы, осязают их, слышат звуки, но не могут понять, что они означают. Взрослые больные теряют способ­ность узнавать даже знакомые стимулы, воспринимаемые орга­нами чувств. У некоторых детей и взрослых с различного рода агнозией возникает чувство дискомфорта и даже страха, т.к они не понимают назначения того, с чем сталкиваются в окружаю­щем мире.

Среди различных нарушений неречевых ВПФ агнозия явля­ется наиболее распространенной. Вид агнозии определяется той модальностью, которая пострадала. Агнозия обусловлена ло­кальным поражением тех или иных модально-специфических зон мозга, обозначенных на рис.

Зрительная агнозия

Наиболее часто в результате локальных поражений мозга возникает зрительная агнозия. Зрительное восприятие является основным каналом, по которому человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека, визуальная перцепция (зрительное восприятие) — это прижизненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцепции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные эфферентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальное™. Общий принцип работы зри­тельной системы состоит в симультанности (одномоментности) анализа и синтеза зрительной информации

Нарушения зрительного восприятия — зрительные агнозии — характеризуются неспособностью опознания объектов и изобра­жений действительности, воспринимаемых зрительно при отсут­ствии элементарных расстройств зрения. Зрительные агнозии являются следствием поражения коркового звена зрительного анализатора (преимущественно 18 и 19 поля по Бродману). Чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при дву­сторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.

То, что в клинике локальных поражений мозга различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры.

Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от то­го, к чему оно относится — предмету, пространству, движению, цвету, символу.

Соответственно различают следующие виды зри­тельной агнозии.

• предметная агнозия,

• агнозия на цвета,

• агнозия на лица,

• пальцевая агнозия.

Предметная агнозия и ее нарушения характеризуются наруше­нием узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета.

Поданным Е.П. Кок, подробно описавшей зрительную агно­зию в монографии «Зрительные агнозии», вышедшей в 1967 году, чаще всего это расстройство возникает при двусторонних пора­жениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением правого или левого полу­шария

Двусторонние очаги поражения обусловливают грубые расстройства предметного зрительного гнозиса, больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путаю разные изображения.

При односторонних височно-затылочных очагах, расположенных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изображений проявляются в основном в трудностях опознания целостного образа предмета, особенно изображенного художест­венно. Эти зрительные агнозии носят название субдоминантных. Нарушена селективность существенных и несущественных при­знаков предмета. Наиболее типичными ошибками при зритель­ных агнозиях по субдоминантному типу являются:

• фрагментарность восприятия образа,

• тенденция к дополнению образа до целого по догадке,

• неспособность выделить индивидуальные характеристики присущие непосредственно данному, конкретному предмету

При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, преимущественно изображенные схематически, стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы. Они не­способны к дискретному анализу признаков предмета, выде­лению фигуры из фона. Такая агнозия носит название доми­нантной.

Из-за внешнего сходства симптомов правополушарной агно­зии с симптомами левополушарной необходим тонкий анализ структуры дефекта. В этом плане важно, что для левосторонних поражений специфичны трудности называния объектов, воспри­нимаемых оптически, т.е., по терминологии Е.П Кок, при доми­нантной зрительной агнозии имеет место «оптическая, предмет­ная амнестическая афазия». Характерно, что называние тех же предметов, воспринимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызывать у больных соответствующих затруд­нений. Такая афазия описана не только Е.П. Кок, но и другими авторами, в частности, В.М. Коганом, Л С. Цветковой, Н.Г Ка­литой и др.

Вариантом оптико-гностических расстройств является си­мультанная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств ха­рактеризуется сужением объема восприятия до одного объекта Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в со­стоянии увидеть группу предметов, охватить ситуацию, изобра­женную на сюжетной картинке. Симультанная агнозия возникает при двустороннем поражении затылочных долей мозга.

Агнозия на лица (прозопагнозия) представляет собой избира­тельное гностическое расстройство, проявляющееся в труднос­тях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографий из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случайным признакам (родинки и т.п.), а также по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики, выражающей ту или иную эмоцию, а также видят искажённые гримасы. Агнозия на лицо обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого, субдоминантного полушария. Ее наличие в синдроме расстройств высших психических функций является важным диагностическим фактором пи необходимости топической диагностики. Для исследования лицевого гнозиса рекомендуется подбирать портреты широко известных, знаменитых людей. Прозопагнозия часто сопровож­дается нарушением топографической памяти, апракто-гностиче­скими дефектами. Несмотря на эти сведения, феномен остается недостаточно изученным. Разные авторы предлагают неодноз­начные гипотезы его объяснения (например, как частный вари­ант аутотопагнозии, сенсибилизированный вариант предметной и симультанной агнозии, как непосредственный оптико-мнестический дефект).

Агнозия на цвета, или иначе цветовая агнозия, обусловлена поражением или дисфункцией височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полу­шарий. Цветовая агнозия по доминантному типу, как и другие виды зрительной агнозии, характеризуется нарушением абст­рактности, обобщенности при восприятии. На это впервые ука­зал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета подбирать оттенки цвета в единую цветовую гамму с интеллектуальными способностями в целом. Однако современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категори­альной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного расстройства — агнозии на цвета, сопровождающегося забыванием названий цвета.

Зрительная буквенная агнозия — это нарушение обобщенного восприятия и называния букв, обусловленное очагом поражения или дисфункцией височно-затылочных отделов левого, доминантного по речи, полушария. Для буквенной агнозии характер­но смешение букв по оптической близости, расположению элементов букв, зеркальное восприятие букв и т.д.. Так, буква «н» может быть опознана как «м», буква «в» как неверно пред­ставленная буква «р» и т.д. Аналогичная структура нарушений лежит в основе расстройств цифрового гнозиса. Буквенная агно­зия может иметь место, хотя и редко, при субдоминантных ви­сочных поражениях. Она возникает здесь как следствие фраг­ментарности восприятия буквенных образов.

Тактильная агнозия

Тактильная агнозия выступает в двух основных видах:

1. Нарушение узнавания материала объекта и его текстуры (качества поверхности).

2. Нарушение узнавания формы объектов — астереогноз.

Это расстройство обусловлено, по мнению большинства ав­торов, поражением нижней теменной дольки (в области надкраевой извилины).

Больные с нарушением узнавания материала и текстуры объ­ектов не дифференцируют сигналы, поступающие на кожные рецепторы. Так, они не опознают ощупываемый предмет, не мо­гут подобрать идентичный ему. Например, карандаш принимают за нож или расческу, ключ за монету, не могут сказать, из чего они сделаны (из дерева, металла, пластмассы и пр.).

Астереогноз проявляется в трудностях опознания предметов, при восприятии которых необходимо учитывать параметры, от которых зависит их объем. Деятельность узнавания предметов стереогностически (вслепую) нравится детям, которые достают предметы из «волшебного мешочка» и с закрытыми глазами «от­гадывают» их.

Иногда «чистая» алексия сочетается с пальцевой агнозией (неузнавание пальцев), нарушением ориентировки «право-лево» и акалькулией. Такое расстройство носит название синдрома Гертсмана (по имени ученого, который впервые его выделил). Как правило, он возникает при поражении участка мозга, погра­ничного между теменной и затылочной долей левого полушария.

В литературе описан также симптом тактильного невнимания, или иначе тактильного угасания. Так, если больному предъявить два предмета в обе руки, то им опознается только тот, который находится в здоровой руке, т.е. на стороне одноименной (ипси-латеральной) очагу поражения (при поражении левого полуша­рия — это левая рука, при поражении правого — правая). Если предмет из здоровой руки забрать, то больной начинает узнавать и тот предмет, который находится в «больной» руке, т.е. на про­тивоположной (контрлатеральной) очагу стороне поражения. Аналогичным образом опознаются и уколы, нанесенные одно­временно на правую и левую половину тела.

Выделяют также тактильную асимболию*, при которой спо­собность опознавать предмет на ощупь остается, но его словесное обозначение (название) не всплывает в памяти. По мнению М. Тонконогого, точнее это расстройство можно обозначить тактильную амнестическую афазию.

* Симболия — устаревший синоним символики, отрицание «а» указывает на нарушение узнавания символов, в данном случае тактильных.

Некоторые авторы указывают на существование тактильной при которой затруднено опознание букв и цифр, «написанных» на коже. Такую аграфию иногда называют «чистой».

Если нарисовать на каком-нибудь участке кожи кружок или какую-либо другую фигурку, то с помощью тактильного гнозиса распознается. Дети в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте любят играть в подобные игры, как бы «от­тачивая» эту способность.

При очагах поражения в области таламуса наблюдаются протопатические эффекты, т.е. неприятное чувство, усиливающее болевые ощущения, например, от укола. Иногда в этих случаях кажется, что наносится не один укол, а много в разных частях те­ла. О существовании протопатического эффекта полезно знать взрослым, в том числе и родителям ребенка, которые часто не ве­рят тем паническим страхам, которые у него вызывают уколы или визит к зубному врачу.