Детский церебральный паралич (ДЦП)

Детский церебральный паралич – это заболевание, связанное с поражением формирующегося головного мозга в период внутриутробного развития, в родах, в ранний постнатальный период. Заболеваемость ДЦП имеет тенденцию к увеличению и составляет 1,88 случая на 1000 детей.

Этиология ДЦП многообразна. На сегодняшний день известно свыше 400 факторов его возникновения. Особенно неблагоприятными считаются: гипоксия, вирусные, соматические заболевания в I триместре беременности; стремительные роды, стимуляция родовой деятельности; большая масса тела новорожденного; возраст матери старше 35 лет (особенно при первой беременности); инфекции или травмы в раннем постнатальном периоде.

ДЦП изучается с 1853 г. За этот период предложено несколько классификаций данного заболевания. В нашей стране наиболее широко используется классификация К.А. Семеновой (1978). В соответствии с данной классификацией выделяют пять клинических форм детского церебрального паралича: двойная гемиплегия, спастическая диплегия, гемипаретическая, гиперкинетическая, атонически-астатическая формы.

Для всех форм ДЦП характерны двигательные нарушения рефлекторного характера. Движения возможны, но ребенок не может ими управлять: присутствуют компенсаторные движения и по­рочный двигательный стереотип; нарушена координация; повышен тонус мышц.

ДЦП не прогрессирует: по мере роста и развития ребенка может отмечаться уменьшение клинических симптомов болезни.

С.А. Бортфельд и Е.С. Ульрих в течении всех форм ДЦП различают четыре периода восстановления двигательной сферы и социальной ориентации больного ребенка.

1. Острый период (продолжительностью 7-14дней). Отмечается прогрессирующее течение заболевания. Имеются выраженные двигательные расстройства, в ряде случаев – наличие периодических судорожных приступов.

2-3. Восстановительные периоды продолжительностью: ранний – до 2 месяцев; поздний – до 1-2 лет. Характеризуются выраженным ранним тоническим рефлексом, который сохраняется дольше обычных сроков, сдерживая своевременное появление установочных рефлексов и развитие движений. Снижены или отсутствуют врожденные рефлексы.

4. Период остаточных явлений. Начинается с двухлетнего возраста и продолжается в детстве и юношестве (при тяжелых формах – пожизненно). Качество восстановительных мероприятий в этом периоде во многом зависит от предшествующего систематического лечения. Отсутствие раннего лечения вызывает формирование порочных поз и движений, что затрудняет нормализацию двигательной сферы ребенка.

Лечение детей с ДЦП комплексное и включает медикаментозные, физиотерапевтические, ортопедические, логопедические средства, гидрокинезотерапию, электростимуляцию мышц в покое и при ходьбе. Особое значение в физической реабилитации таких детей имеют ЛФК и массаж.

В настоящее время разработано много методов моторного переобучения детей с данным заболеванием: методы Бобат, Кабат, Фелис, Темпи-Фэй, К. А. Семеновой и др.

Массаж является незаменимым средством восстановительного лечения детей с ДЦП. Релаксирующий массаж снижает мышечный тонус, противодействует развитию контрактур. Нормализация мышечного тонуса является обязательным фоном для занятий ЛФК.

Для стимуляции развития движений применяются общий и точечный массаж.

Трудотерапия помогает ребенку в освоении основных приемов самообслуживания, в приобретении определенных трудовых навыков, необходимых для социализации личности.

Для получения положительного реабилитационного эффекта при ДЦП необходима продолжительная и упорная работа с детьми.

Задачи ЛФК в период остаточных явлений:

- снижение гипертонуса приводящих мышц и мышц-сгибателей, укрепление ослабленных мышц;

- улучшение подвижности в суставах, коррекция порочных установок ОДА;

- улучшение координации движений и равновесия;

- стабилизация правильного положения тела, закрепление навыка самостоятельного стояния, ходьбы;

- расширение общей двигательной активности ребенка, тренировка возрастных двигательных навыков;

- освоение приемов самообслуживания (совместно с воспитателями и родителями) и основных видов бытовой деятельности (с учетом умственного развития ребенка).

Для решения поставленных задач используются следующие группы упражнений:

1) упражнения на расслабление, ритмичные пассивные потряхивания конечностей, маховые движения, динамические упражнения;

2) пассивно-активные и активные упражнения из облегченных исходных положений (сидя, лежа), упражнения в и.п. лежа на мяче большого диаметра;

3) упражнения с предметами, под музыку; переключение на новые условия деятельности; развитие выразительности движений; упражнения в различных видах ходьбы; упражнения для головы (в и.п. сидя и стоя);

4) принятие правильной осанки у опоры со зрительным контролем; упражнения в различных исходных положениях перед зеркалом;

5) упражнения для развития и тренировки основных возрастных двигательных навыков: ползание, лазание (по скамейке), бег, прыжки (вначале на мини-батуте), метания; упражнения в движении, с частой сменой исходного положения;

6) игровые упражнения: «как я одеваюсь», «как я причесываюсь» и т.д.

Выполнение движений должно производиться в строго определенной последовательности: сначала голова, затем руки-туловище, далее руки-туловище-ноги и, наконец, совместные двигательные действия. При этом движения руками и ногами должны выполняться сначала в крупных суставах (плечевом и тазобедренном), затем постепенно захватывать средние суставы (локтевой и коленный) и далее смещаться к лучезапястному и голеностопному суставам.

При наличии сопутствующих деформаций ОДА (контрактуры, укорочение конечностей, остеохондропатия, сколиозы, остеохондрозы) и соматических заболеваний спектр задач ЛФК расширяется уже с учетом имеющейся патологии.

В поздние сроки восстановительного лечения расширяется применение средств лечебной физкультуры. В программу физической реабилитации включаются прикладные виды физических упражнений, трудотерапия, гидрокинезотерапия, физиотерапия (теплолечение, электрофорез, УВЧ), иппотерапия, ортопедия (ходьба в лонгетах, ортопедических ботинках, в космическом костюме «Адели»).

По мере роста и развития ребенка объем суточной двигательной активности постепенно возрастает. В возрасте 2 лет ребенок должен использовать различные формы двигательной активности в течение 2 ч 30 мин в день, в возрасте 3-7 лет – в течение 6 ч. При этом объем недельной нагрузки составляет соответственно 19 и 43 ч.

ЛФК для детей с ДЦП в период остаточных явлений (в условиях детского сада)

Дети 4-7 лет с сохраненным интеллектом посещают детские дошкольные учреждения, логопедические группы, так как двигательные дефекты сочетаются с нарушением речи (дизартрия, алалия и т.д.).

Посещая детский сад, ребенок с ДЦП получает необходимое общение со сверстниками; расширяются его естественная потребность в движении, речевые контакты со взрослыми и детьми, что прививает ему опыт социального взаимодействия, повышает уровень самооценки.

Физическая реабилитация детей с ДЦП в детском саду включает следующие средства ЛФК: ЛГ, массаж, упражнения в воде, занятия физической культурой, игры.

Занятия ЛГ проводятся в течение всего года (с методистом ЛФК – через день; в остальные дни недели ребенок занимается дома с родителями). ЛГ рекомендуется в любое время дня. Достаточно эффективны занятия после дневного сна, на фоне относительного снижения мышечного тонуса и хорошего настроения. Преимущественные исходные положения – стоя на четвереньках, лежа на спине, на животе и на боку, в ходьбе. Каждое упражнение повторяется 8-12 раз. Темп выполнения – медленный и средний. Общая продолжительность занятия – 30-45 мин.

На занятиях ЛГ используются разнообразные предметы – особенно распространенное в последнее время крупное оборудование: мячи, физиоролы (большие надувные гантели), следы, дорожки разной жесткости и т.д. (рис. 39).

Массаж проводится медсестрой ежедневно или через день, курсами по 15-20 процедур (с перерывами в 1 месяц).

Плавание используется круглогодично, не реже 2 раз в неделю. В воде ребенок выполняет специальные упражнения: ходьба с правильной постановкой стоп, плавное отведение и приведение прямых рук, маховые движения.

На занятиях физкультурой воспитатель осуществляет контроль за правильной осанкой в режиме дня; тренирует мелкую моторику ребенка, используя метод Монтессори.

Наиболее подходящими для детей с ДЦП являются Спартианские игры, в которых ребенок раскрывает свои двигательные, интеллектуальные и художественные возможности вместе со здоро­выми сверстниками.

В более старшем, школьном возрасте им рекомендуются заня­тия доступными видами спорта (с учетом степени дефекта).

Миопатия

Миопатия – группа наследственных заболеваний мышц, основными клиническими проявлениями которых являются мышечная слабость, атрофия, снижение мышечного тонуса, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

Эта патология встречается во всех странах мира. Частота различных форм миопатии составляет 2-6 случаев на 100 тыс. населения

В зависимости от времени проявления первых симптомов и характера течения миопатию подразделяют на врожденную непрогрессирующую миопатию и прогрессирующую мышечную дистрофию (ранняя детская, детская, юношеская и поздняя формы). Прогрессирующая мышечная дистрофия, в свою очередь, имеет различные формы – в зависимости от преимущественной локализации миодистрофического процесса (например, плечелопаточно-лицевая миодистрофия, тазоплечевая миодистрофия).

Морфологические изменения при миопатии характеризуются нарастающей атрофией скелетных мышц, которые уменьшаются в объеме и становятся плотными, бурого цвета (вследствие разрастания соединительной ткани) или, напротив, увеличиваются в объеме (за счет жировой клетчатки).

Ведущими симптомами этой группы заболеваний являются повышенная утомляемость и слабость мышц, симметричные мышечные атрофии, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. При отдельных формах заболевания отмечается псевдогипертрофия, когда объем пораженных мышц увеличен, хотя сила их снижена так же, как при атрофии. При локализации миодистрофического процесса в области лица мимика больных становится бедной. Гипомимия приводит к характерному выражению лица («мимическое лицо»). Следствием атрофии круговой мышцы рта является «поперечная улыбка». Губы утолщены и несколько вывернуты кнаружи («губы тапира»). На лбу отсутствуют морщины (симптом «полированного лба»). Поражение мышц мягкого нёба, глотки и гортани проявляется нарушением глотания и фонации. Симптомы поражения мышц плечевого пояса – ограничение объема активных движений в проксимальных отделах верхних конечностей, отставание лопаток от туловища (симптом «крыловидных лопаток»), отсутствие сопротивления мышц плечевого пояса при поднимании больного за подмышки (симптом «свободных надплечий»). Плечи больного поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними. Атрофия мышц спины и тазового пояса проявляется нарушением осанки и походки: выражен гиперлордоз позвоночника; голова несколько запрокинута назад; туловище при ходьбе ритмично раскачивается («утиная походка»). Затруднены поднимание по лестнице, вставание из сидячего положения. Для того чтобы принять вертикальное положение, больной вынужден прибегать к помощи рук, опираясь на соседние предметы или собственные бедра («вставание лесенкой» – симптом «лестницы»).

При атрофии косых мышц живота наблюдается симптом «осиной талии». Нарушение походки по типу «степпажа» или «петушиной походки» характерно для локализации миодистрофического процесса в мышцах голени и стопы. Поражение мышц приводит к ограничению подвижности в суставах – вплоть до образования контрактур. Возникающая, как правило, в поздней стадии заболева­ния легочно-сердечная недостаточность является следствием миодистрофического процесса в миокарде и дыхательной мускулатуре.

Лечение и реабилитация детей комплексные: медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, массаж и ЛФК.

Общая задача комплексного лечения детей с миопатией – замедление патологических процессов.

Задачи ЛФК:

- улучшение трофических процессов в мышцах;

- предотвращение развития атрофии мышц и контрактур суставов;

- поддержание и повышение мышечного тонуса;

- профилактика или коррекция нарушений осанки и походки;

- улучшение психоэмоционального состояния ребенка.

Начинать занятия ЛГ необходимо как можно раньше. Для детей, посещающих детские дошкольные учреждения, разрабатывается программа курсового лечения основными средствами ЛФК (динамические упражнения, массаж, упражнения в бассейне). Курс ЛФК составляет 1,5-2 месяца (с перерывом в 1 месяц; в этот период дети продолжают занятия с родителями). В течение года ребенок должен пройти 3-4 курса. Занятия проводятся ежедневно или через день (3 раза в неделю); продолжительность занятия 15-20 мин, с постепенным увеличением до 25-30 мин.

Упражнения выполняются из различных исходных положений. Последовательность их смены такова: лежа на спине, на боку, на животе, стоя на четвереньках, стоя. Особое внимание уделяется поддержанию мышечного тонуса голеностопного сустава, состояние которого во многом определяет качество ходьбы. С этой целью используются как активные, так и пассивно-активные упражнения в данном суставе.

Общеразвивающие упражнения применяются с минимальной дозировкой. В начале курса ЛФК повторение каждого упражнения составляет 2-4 раза; во второй половине основной части курса – 4-6 раз; при завершении курса ЛФК дозировка уменьшается до 2-4 раз. Упражнения выполняются с предметами и без них.

Систематически применяют легкий общий массаж (курсами 1-1,5 месяца) – ежедневно или через день. В некоторых случаях приемы массажа используются во вводной и заключительной частях занятия. Используется также точечный массаж.

Дети с миопатией, посещающие детские учреждения, занимаются в бассейне 2 раза в неделю (круглогодично). В воде используются специальные упражнения для верхних и нижних конечностей, туловища, скольжение в воде, дыхательные упражнения с выдохом в воду. Продолжительность занятия – 15-20 мин.

Использование на занятиях современного реабилитационного оборудования позволяет улучшить эмоциональное состояние детей и сохранить выработанные двигательные навыки. Участие детей в Спартианских играх со сверстниками, в доступных видах двигательной активности и интеллектуальных заданиях укрепляет их духовно и физически.