ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И СИФИЛИСА В ПОЛОСТИ РТА.

Вирус, известный сейчас как возбудитель СПИДа, был типирован в 1983 году во Франции и в дальнейшем получил название вируса иммунодефицита человека - ВИЧ. Позже была выделена новая разновидность этого вируса - ВИЧ-2. Он относится к группе ретровирусов, имеет оболочку, состоящую из липидного слоя, который переходит от клетки в момент отпочковывания вирусной частицы, РНК в качестве генома, и синтезирует фермент, называемый обратной транскриптазой. Этот фермент обеспечивает синтез копий ДНК из РНК вируса и встраивание их в геном клетки.

На земном шаре имеется несколько регионов где количество больных и носителей чрезвычайно велико. По данным статистики, например, мегаполис Нью- Йорк поражен примерно на 90 %.

ВИЧ специфически поражает и разрушает Т-лимфоциты-хелперы, играющие главную роль в иммунологической регуляции организма. ВИЧ относится к медленным вирусам, которые убивают пораженную ими клетку. Медленными вирусы называются потому, что обусловливают инфекции с продолжительным инкубационным периодом, исчисляемым месяцами и годами, длительным хроническим течением.

В отличие от клинического полиморфизма, присущего СПИДу, иммунологические нарушения при этом заболевании имеют типичную направленность. Вирус избирательно поражает Т-хелперы. Геном вируса интегрирует с геномом Т-хелперов, размножается в них, что ведет к гибели клеток. При этом сложная работа киллеров, хелперов, супрессоров и В-лимфицитов дезорганизуется. При гибели Т-хелперов - Т-супрессоры начинают интенсивно размножаться, что ведет к подавлению иммунитета, при этом образование антител резко уменьшается. У больных СПИДом отношение Т-хелперы\Т-супрессоры не превышает 0,5. Человеческий организм становится беззащитным против инфекционных заболеваний. (В норме это соотношение постоянно и приблизительно равно 2:1).

Источником инфекции при СПИДе являются больные и вирусоносители. Больные СПИДом заразны в течение всей жизни. Продолжительность вирусоносительства не определена (от нескольких месяцев до нескольких лет).

ВИЧ может проникнуть в кровь через поврежденные слизистые оболочки, как половых органов, так и полости рта. В связи с этим, наибольшую эпидемиологическую опасность представляют гомосексуалисты.

Вирус может передаваться при переливании крови, со спермой инфицированных доноров при искусственном оплодотворении. Вирус, вызывающий СПИД, был выделен также из слез и слюны. Однако, концентрация вируса в этих жидкостях ничтожна мала. Сведений о том, что продукты этих желез причастны к передаче вируса, пока нет. Возможно, в слюне содержатся вещества, ингибирующие ВИЧ. Данных о передаче вируса при социальных контактах, включая школу, работу, через пищу, воду или предметы общего пользования, нет.

Таким образом, механизмы передачи СПИДа, как и гепатита В, характеризуются чертами кровяной инфекции:

• передача вирусов происходит при переливании крови и ее компонентов, препаратов крови (контаминация - смешивание);

• при использовании контаминированных игл (чаще всего у наркоманов), загрязненных шприцев, хирургического и другого инструментария (в т.ч. и стоматологического);

• доказана возможность передачи вируса больной матерью ребенку внутриутробно, во время родов, в послеродовой период, через грудное молоко;

• передача ВИЧ может происходить также при половых контактах, особенно в извращенных формах;

• при трансплантации органов и тканей, донорстве спермы.

Клиника:Латентный период при СПИДе колеблется в широких пределах -от 2-7 недель до 10 -15 лет. У детей он короче - 4-6 мес. На одного больного СПИДом приходится от 100 до 300 вирусоносителей. СПИД в клиническом отношении представлен рядом форм - от клинически хорошо выраженных до легких форм лимфаденопатии и вирусоносительства без клинических проявлений.

Выделяют 7 стадий инфекции ВИЧ. На нулевой стадии, несмотря на первый контакт с вирусом, в крови нет антител к ВИЧ и вирусных частиц.

1 стадия острая инфекция -в крови выявляются антитела и вирусные частицы.

2 стадия сопровождается стойким увеличением лимфатических узлов, хронической лимфаденопатией.

3 стадия наступает, когда уровень Т4-лимфацитов становится меньше 400 в 1 мм3 крови. В норме этот показатель равен 800.

На 4 стадии ВИЧ-инфекции обнаруживаются субклинические, бессимптомные нарушения гиперчувствительности замедленного типа, состояние кото рой служит показателем функции иммунной системы.

5 стадия - иммунный дефицит проявляется в поражении кожи и слизистых оболочек (пре СПИД).

6 стадия - собственно СПИД. В этой стадии организм поражают генерализованные оппортунистические инфекции, обусловленные угнетением иммунной системы. Параллельно снижается количество Т4-лимфоцитов в крови больных.

Симптоматика СПИДа может значительно варьировать: разнообразие симптомов зависит от характера присоединившейся вторичной инфекции или опухолеподобных заболеваний.

При диагностике СПИДа у взрослых можно отметить две группы симптомов.

1 ГРУППА-СЕРЬЕЗНЫЕ СИМПТОМЫ

• снижение массы тела на 10 % и более (быстроразвивающееся и без видимой причины);

• хроническая (на протяжении более одного месяца) диарея;

• лихорадка (перемежающаяся или постоянная) более одного месяца, с температурой тела 38-40°С, сопровождается обильным потоотделением, преимущественно ночью.

2ГРУППА-НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

• упорный кашель более одного месяца;

• генерализованный многоочаговый дерматит;

• рецидивирующий опоясывающий герпес;

• кандидоз полости рта и глотки;

• хронический прогрессирующий и диссеминированный простой герпес;

• генерализованная лимфаденопатия.

У взрослых СПИД диагностируется при наличии по меньшей мере 2-х серьезных симптомов и хотя бы одного незначительного, при отсутствии известных причин иммунодепрессии, таких как тяжелая форма недостаточности питания или другие состояния неустановленной этиологии.

Среди вторичных инфекций, поражающих больных СПИДом, наиболее часто встречается:

• пневмоцистоз;

• цитомегаловирусные инфекции:

• микобактериозы;

• токсоплазмоз;

• кандидозы;

• герпес;

• криптококкоз;

• криптоспоридоз;

Клинические проявления различных стадий ВИЧ - инфекции: острая инфекция, латентный период, персистирующая генерализованная лимфаденопатия, СПИД - ассоциированный комплекс (пре-СПИД), стадия развернутого заболевания - СПИД.

Характерные симптомы пре - СПИДа:

• увеличение лимфатических узлов (заушных, шейных, подмышечных и паховых) в течении 1 мес.

• пурпурные затвердения на различных участках тела.

• потеря массы тела более 4кг за 2 мес.

• повышение температуры тела или ночной пот на протяжении нескольких недель.

• сухой кашель более 2 недель.

• прогрессирующая слабость и потеря аппетита в течении 2 мес.

• желудочно-кишечные расстройства более 2 недель.

• нарушения координации и мышечная слабость.

• герпетическая сыпь и язвы в полости рта и на коже в течение 1 мес.

• плотный белый налет на слизистой полости рта (не только на языке), не исчезающий в течение нескольких недель.

Для собственно СПИДа характерно сочетание с оппортунистическими инфекциями, например, саркомы Капоши, пневмоцистной пневмонии и др. Он может протекать в кишечной, легочной форме, с поражением центральной нервной системы и других формах.

Очевидно, что никто из специалистов-медиков не подвержен такой большой опасности инфицирования ВИЧ, как стоматологи.

При СПИДе часто отмечается поражение полости рта, а стоматологи, как правило, работают без перчаток, стоматологические манипуляции часто сопровождаются кровотечениями, что обусловливает профессиональный риск врача- стоматолога.

Большинство авторов отмечают, что первое проявление СПИДа после инфицирования - поражение полости рта. По данным других авторов, полость рта поражается в терминальной стадии СПИДа. При СПИДе наблюдаются быстро прогрессирующий пародонтит, острый язвенно - некротический гингивостоматит, ангулярный хейлит, периодонтит, имеющий тенденцию к переходу в остеомиелит, выраженные обострения после эндодонтических манипуляций, генерализованные формы острого кандидоза и герпеса, волосистая лейкоплакия (патогноманична только для СПИД), саркома Капоши чаще с локализацией на твердом и мягком небе и пр.

По рекомендациям ВОЗ стоматологи должны принимать активное участие в предупреждении распространении СПИДа и борьбе с ним, поскольку обращаемость к ним населения чрезвычайно велика и они часто первыми встречаются с проявлениями СПИДа, сопровождающегося разнообразными изменениями в полости рта.

Рекомендации ВОЗ включает следующие обязанности стоматологов:

• обследование полости рта и при обнаружении подозрительных симптомов направление больных на дальнейшее обследование, в том числе в специализированные отделения.

• обучение персонала и просвещение больных.

• лечение поражений слизистой оболочки в стоматологических отделениях стационаров.

Окончательная постановка диагноза СПИДа невозможна без данных лабораторных исследований. Существуют различные способы выявления ВИЧ-инфекции лабораторными методами:

• Определение ВИЧ выделением его в материале от больных и культивированием.

• Обнаружение вирусных антигенов.

• Выявление специфических антител к ВИЧ.

• Определение специфических изменений в иммунной системе.

ВИЧ-очень устойчив к ультрафиолетовым и гамма-лучам, но обычные дезинфекционные средства (70% этанол, 1% р-р натрия гипохлорита, 0,05 % р-р глутаральдегида) инактивируют его. При нагревании до 56°С в течении 30 мин. Активность вируса снижается в 100 раз , а при 112оС ВИЧ надежно уничтожается. ВИЧ полностью инактивируется при действии 4-6 % раствора перекиси водорода, 0,5% р-ра формальдегида, 0,5% р-ра лизола Высоким инактивирующими свойствами обладают 0,2% р-р натрия гипохлорита, 0.25% р-р пропиолактона и др.

Оптимальным способом стерилизации инструментария и материалов является автоклавирование.

Сифилис или люэс (syphilis, lues)- хроническое инфекционное заболевание всего организма, которое без лечения, как правило, проходит в своем развитии определенные периоды. Различают инкубационный, первичный, вторичный и третичный периоды сифилиса. Возбудитель - бледная трепонема (неустойчива во внешней среде – погибает на воздухе при высыхании, но жизнеспособна во всех средах организма). Путь заражения - половой и внеполовой – гематогенный (возможно заражение через инструментарий).

ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД – срок от момента заражения до развития на месте внедрения возбудителя первого клинического симптома. Длительность – в среднем 20 – 40 дней. Клинических или лабораторных способов диагностики в этот период не существует.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД. Первичный период длится 6-7 недель, элемент поражения - твердый шанкр, который чаще локализуется на языке, красной кайме губ. Но может быть и на других участках полости рта. Часто шанкр не типичен и имеет вид ссадины, эрозии или трещины. Поражение миндалин, как правило, одностороннее. Регионарные лимфоузлы увеличены, плотны, безболезненны. Шанкры чаще единичные. Полная клиническая картина первичного аффекта может сопровождаться лимфонгаитом. При присоединении вторичной инфекции шанкр становится болезненным. Диф. диагноз первичного сифилиса проводится с травматическими, туберкулезными, раковыми язвами, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом. Диагноз подтверждается обнаружением на поверхности шанкра или в пунктате регионарных лимфатических узлов возбудителя сифилиса. Серологические реакции становятся положительными через 4-5 недель от момента заражения.

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС. Вторичный сифилис - часто проявляется только в полости рта. Он подразделяется на вторичный свежий и вторичный рецидивный сифилис. Субъективные ощущения отсутствуют. Форма проявления - розеола, папула (пустулы – практически не встречаются). Локализация: чаще зев, мягкое небо, небные дужки, слизистая щек, языка. В углах рта могут быть трещины, расположенные на инфильтрированном основании. Сифилитические папулы беловатой окраски с воспалительным ободком и четкими контурами, они могут эрозироваться, на их поверхности определяется большое количество бледных трепонем.

Дифференциальный диагноз вторичного сифилиса проводится с красным плоским лишаем, лейкоплакией, многоформной экссудативной эритемой, лекарственным стоматитом. Диагноз подтверждается обнаружением бледных трепонем и положительными серологическими реакциями. Длительность течения вторичного сифилиса от 4-6 недель до 6 месяцев и нескольких лет. Даже без специального лечения по истечении этого срока изменения в полости рта исчезают.

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС. Третичный сифилис в полости рта проявляется в виде гумм, бугоркового сифилиса, склерозирующего глоссита. При локализации гумм на твердом небе происходит некроз и секвестрация кости с последующим образованием дефекта. Гумму следует дифференцировать с раковой и туберкулезной язвой. Бугорки синюшно-красного цвета, безболезненные, быстро распадаются с образованием язв с плотными краями. Регионарные лимфатические узлы могут быть не изменены, серологические реакции не всегда положительные.

При подозрении на сифилис больного необходимо направить к венерологу, который проводит соответствующее обследование и назначит общее лечение.

Важен деонтологический и эпидемиологический аспект данной ситуации. С одной стороны диагноз может не подтвердиться – и это требует от врача максимальной тактичности при общении с пациентом, с другой стороны чрезвычайно важен результат лабораторных исследований (для лечения – не лечения, проведения или не проведения дополнительных противоэпидемических мероприятий и пр.). В этой связи больного необходимо сопроводить в баклабораторию (для этой цели обычно привлекается медсестра), убедится в осуществлении проведения исследования и получить результаты анализа.

Для диагностики используют специфические серологические реакции (реакция Вассермана, осадочные, реакция иммобилизации бледной трепонемы – РИБ, реакция иммунофлюорисценции – РИФ; последние две дают наиболее достоверный результат).

Проявления сифилиса в полости рта лечатся симптоматически.

Ввиду высокой контагиозности пациентов с проявлениями сифилиса в течение всего серопозитивного периода расширенная санация полости рта не проводится. Оказывается только неотложная помощь по показаниям.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.

2. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям / под ред. Ю. М. Максимовского. – М.: Медицина, 2011. – 640с.

3. Луцкая М.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – 480с.