Использование измерения ВСР в практике

Считается, что определение ВСР является чувствительным интегральным тестом функционального состояния организма. Неблагоприятные воздействия внешней среды и/или патологические состояния организма отражаются в универсальной реакции снижения ВСР. Это справедливо для многих заболеваний; однако наиболее исследованы в этом плане различные формы ИБС и диабетическая полинейропатия.

Снижение ВСР после инфаркта миокарда может быть связано со снижением парасимпатических влияний на сердце, которое ведет к преобладанию симпатического тонуса и электрической нестабильности. В острой фазе инфаркта миокарда уменьшение ВСР коррелирует с дисфункцией левого желудочка, пиковой концентрации креатинфосфокиназы, выраженностью острой недостаточности кровообращения [13]. Спектральный анализ ВСР у пациентов, перенесших инфаркт миокарда,отражает снижение общего спектра, повышения LF на фоне снижения HF и соответствующее изменение LF/HF [17, 18, 19].

В постинфарктном периоде снижение ВСР достоверно указывает на возможность возникновения угрожающих желудочковых тахиаритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и внезапной смерти. ВСР не зависит от снижения фракции выброса левого желудочка, возрастания желудочковой эктопической активности, наличия поздних потенциалов, и является независимым предиктором [13]. Тем не менее, сочетание ВСР с одним из вышеперечисленных показателей, особенно со снижением фракции выброса левого желудочка, делает прогноз более достоверным [12].

Прогностическое значение различных методов изменения ВСР примерно одинаковое. Критическим уровнем снижения ВСР является SDNN < 50 мсек. И HRV triangular<15, умеренным - SDNN<100 мсек., HRV triangular <20 [13].

Точность прогноза возрастает при увеличении продолжительности времени записи, поэтому для оценки риска постинфарктных осложнений принято использовать 24-часового мониторирование. Изменения ВСР возникают сразу после реперфуции миокарда, но оптимальным сроком для изменения ВСР с целью прогнозирования течения заболевания считается конец первой недели заболевания. Изменения ВСР отличаются длительно и не восстанавливаются полностью даже через 6 - 12 месяцев. Более того, ряд авторов считает, что ВСР не утрачивает прогностической ценности даже спустя несколько лет [13]. Отдельные исследователи считают, что прогноз может быть достоверным только первые 6 месяцев [16].

При диабетической полинейропатии (при которой происходит альтерация мелких нервных стволов), снижение показателей ВСР связано с повреждением висцеральных нервных окончаний. При этом не наблюдается дисбаланс между компанентами HF и LF (соотношение LF/HF не изменно), так как волокна симпатического и парасимпатического отделов поражаются в равной степени. На поздних стадиях полинейропатии отмечается снижение мощности всех спектральных компонентов. Существенно, что снижение ВСР у больных сахарным диабетом, является доклиническим признаком полинейропатии и может использоваться для ее ранней диагностики. У этих больных снижение ВСР также коррелирует с вероятностью внезапной смерти [13].

Снижение ВСР наблюдается также и при других заболеваниях:

* гипертонической болезни (наблюдается увеличение фракции LF при пограничной гипертенции, а при сочетании гипертенции с гипертрофией левого желудочка происходит уменьшение фракции LF и усиливается влияние гуморального фактора на сердечный ритм, увеличивается время достижения максимальной реакции в активной ортопробе, а величина реагирования на стимул в ней снижается [15]);

* сердечной недостаточности (отмечается снижение ВСР при увеличении ЧСС. Снижение ВСР пропорционально классу тяжести сердечной недостаточности по NYHA. В тяжелой стадии заболевания, несмотря на преобладание симпатического тонуса, LF компонент на спектограмме не определяется, что обусловлено снижением чувствительности синусового узла к нервным импульсам [20, 13];

* дилатационный кардиомиопатии (значительно снижается мощность HF и увеличивается соотношение LF/HF. В большей степени парасимпатический тонус снижен у больных, имеющих желудочковые тахипритмии [1, 21]);

* у пациентов, перенесших трансплантацию сердца (ВСР очень низка, спектральные компоненты не различаются. Появление спектральных компонентов свидетельствует о реиннервации сердца, которая происходит через 1 - 2 года после трансплантации. ВСР увеличивается в первую очередь за счет симпатического тонуса (появление пика LF). Тонус вагуса не повышается или повышается незначительно [22, 13]);

* остром нарушением мозгового кровообращения (у пациентов с правосторонним ОНМК отмечается снижение дыхательной ВСР (HF), находящейся в большей степени под контролем парасимпатической нервной системы [23].

Показано, что ВСР может изменяться под влиянием ряда фармакологических средств: антиаритмиков различных классов [13, 24, 12], - адреноблокаторов [13, 16, 12], М - холиноблокаторов [13, 25], блокаторов кальцеевых каналов [26, 27, 28], сердечных гликозидов [29], психотпропных средств разных классов [30, 31, 32], во время лечения гипертенции ингибиторами ангиотензин - превращающего фермента [26, 27].

Заключая, можно согласиться с мнением экспертов, подготовивших Стандарты [13], что «исследование ВСР в клинической практике далеко не исчерпало себя». Это относится, как к вопросам поиска новых, более удобных в использовании, чувствительных и специфичных показателей оценки исследуемого феномена, так и к расширению применения метода в других разделах медицины, прежде всего профилактической. Можно полагать, что оценка ВСР может быть использована для контроля эффективности лечебных и превентивных мероприятий, прежде всего обладающих общесистемными эффектами.