Фолиево-дефицитная анемия.

Этиология. Причиной развития фолиево-дефицитной анемии является: недостаточное поступление в организм фолиевой кислоты с пищей; нарушение всасывания (кишечная мальабсорбция, алкоголизм, энтериты, энтеропатии, применение некоторых лекарственных препаратов); повышенная потребность в фолиевой кислоте и расходование её (беременность, лактация и др.).

Патогенез. Недостаточность фолиевой кислоты в организме вызывает нарушения процесса синтеза и структуры ДНК, приводит к нарушению клеточного деления всех активно пролиферирующих клеток организма, что обусловливает переход нормобластического типа кроветворения к мегалобластическому со всеми вытекающими отсюда последствиями. Картина крови и клинические проявления данного заболевания аналогичны таковым при В₁₂-дефицитной анемии, однако отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдромы.

Апластические анемии. Возникает в результате костно-мозговой недостаточности, приводящей к уменьшению количества гемоглобина и эритроцитов в крови, а также к развитию панцитопении. Анемии этой группы могут быть приобретенными (вторичными) и наследственными, врожденными (первичными).

Этиопатогенез.Приобретенные формымогут развиться под влиянием физических (ионизирующее излучение); химических (бензол, мышьяк и пр.) факторов, лекарственных препаратов (некоторые антибиотики - левомицетин, сульфаниламиды, цитостатические химиотерапевтические препараты и пр.), а также вследствие недостатка гормонов (микседема, гипофизарная недостаточность); возникновения злокачественных опухолей; длительных и тяжелых вирусных инфекций, действия аутоантител. При данном заболевании повреждаются стволовые клетки или клетки-предшественницы миелопоэза. Наследственная апластическая анемия (анемия Фанкони)передается по аутосомно-рецессивному типу. Патология гемопоэтических клеток, обусловливается дефектом фермента γ-эндонуклеазы, участвующей в работе репарации поврежденной ДНК. При этом нарушаются процессы репарации ДНК стволовых клеток, обладающих повышенной мутабельностью, о чем свидетельствуют факты высокой частоты лейкозов у пациентов с анемией Фанкони.

Синдром костномозговой недостаточности.Апластические анемии являются главным проявлением синдрома костномозговой недостаточности. Для такого состояния характерны: уменьшение объема гемопоэтической ткани, аплазия костного мозга, замещение костного мозга жировой тканью, панцитопения в периферической крови, общеанемический, иммунодефицитный, геморрагический, гемолитический синдромы, увеличение содержания железа в сыворотке крови, как следствие нарушения включения железа в гемоглобин (насыщение им трансферрина достигает 100 %), высокий уровнь эритропоэтина в крови при сниженной эффективности его действия на костный мозг. В таких случаях повреждаются клетки-предшественницы миелопоэза. Иногда формируются антитела к клеткам эритроцитарного ряда, что дает основание предполагать аутоиммунный механизм развития такого рода анемий.

Метапластическая анемия возникает при гиперпродукции в костном мозге клеток, не имеющих отношения к эритропоэзу (острый лейкоз, множественная миелома, миелофиброз, остеомиелосклероз, метастазы опухолей). Картина крови определяется основным заболеванием.

Гемолитические анемии. Гемолитические анемии (возникающие вследствие усиленного гемолиза эритроцитов)могут быть первичными, или наследственно-обусловленными (эритроцитопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии) и вторичными или приобретенными.

В группе эритроцитопатий (мембранопатий) наиболее часто встречается – наследственный семейный сфероцитоз (микросфероцитоз, болезнь Минковского – Шоффара, белковозависимая мембранопатия).

Этиопатогенез. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. В основе его развития лежит дефект структуры мембраны эритроцитов, что приводит к изменению их формы с дискоидной на сферическую, что связано со снижением содержания спектрина, который в норме формирует основу двояковогнутой плазматической мембраны эритроцитов. Увеличивается связывание Ca²⁺ цитоскелетными белками и поступление Ca²⁺, Na⁺ внутрь эритроцитов, что приводит к уменьшению их осмотической резистентности, перегрузке калий-натриевого насоса, истощению калий-натриевой АТФ-азы и содержания АТФ в эритроцитах, усилению гликолиза, приобретению эритроцитом сферической формы и уменьшению его размеров. Экспрессируется антиген стареющей клетки и микросфероцит фагоцитируется макрофагом селезенки. Срок жизни эритроцитов сокращается до 7-15 дней, эффективность эритропоэза падает. Такие эритроциты не деформируются и при прохождении через капилляры теряют часть мембраны, уменьшаются в размерах, разрушаются. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос обеспечивает выведение избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезёнки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, что приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. Основными клиническими проявлениями заболевания являются периодические гемолитические, апластические, мегалобластические кризы, анемия, желтуха, спленомегалия, уробилинемия, уробилинурия, повышение температуры, трофические язвы голени в результате микротромбоза. При этом содержание Нb и эритроцитов в крови уменьшается, развивается нормохромия, микросфероцитоз, ретикулоцитоз (10% и более). Во время гемолитических кризов картина крови меняется: абсолютная нейтрофилия с гиперрегенераторным сдвигом влево, анемия может быть гиперрегенераторной, арегенераторной, нормохромной, гиперхромной и т.д.

К наследственно-обусловленным эритроцитопатиям (мембранопатиям) относятся также овалоцитоз (эллиптоцитоз), стоматоцитоз, акантоцитоз и другие гемолитические анемии, получившие свое название от присущей им характерной формы эритроцитов.

Ферментопатии (энзимопатии)объединяют группу гемолитических анемий, которые проявляются недостаточной активностью ферментов эритроцитов, участвующих в процессе их энергетического обеспечения. В странах, прилегающих к Средиземному морю, Латинской Америки, Африки, Азии часто встречается анемия, вызванная дефицитом активности Гл-6-ФДГ эритроцитов.

Этиопатогенез. Заболевание передается по кодоминантному типу, сцеплено с Х-хромосомой, и клинически проявляется главным образом у мужчин. У женщин яркая клиника возможна только в случае наличия у них гомозиготности по данному гену. При недостаточной активности Гл-6-ФДГ в эритроцитах нарушается аэробное окисление глюкозы, что ослабляет процессы образования восстановленного НАДФ и восстановления глютатиона, необходимого для защиты Нb и мембраны эритроцитов от окислителей, в том числе и лекарственных веществ. При приеме обычных лечебных доз лекарств – окислителей (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных салициловой кислоты и др.) происходит окисление Нb. Преципитация дестабилизированного гемоглобина приводит к формированию в эритроците большого количества телец Гейнца. Эритроциты освобождаются от них в селезёнке. При этом утрачивается часть их мембраны, в результате чего они подвергаются гемолизу, развивается гемолитический криз, прекращающийся после того, как все эритроциты с дефицитом Гл-6-ФДГ разрушаются (феномен «самоограничения» гемолиза). При фагоцитозе – «выкусывании» этих телец макрофагами возникают “надкусанные” эритроциты – дегмациты. Внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз развивается при приеме ряда лекарств, обладающих прооксидантным действием, при приеме с пищей конских бобов (фавизм – «багдадская весенняя лихорадка», распространена в Ираке в период цветения бобовых растений), иногда при вирусных инфекциях, гиповитаминозах Р, С, Е, отравлениях анилином, бензолом, фенилгидразином. Для гемолитических кризов характерны: лихорадка, головная боль, адинамия, гемоглобинурия, желтуха, гепатомегалия. Эти явления обусловливаются освобождающимися при повреждении эритроцитов медиаторами воспаления, в том числе и пирогенными цитокинами. В картине крови отмечаются: анемия тяжелой степени, ретикулоцитоз, эритроциты с тельцами Гейнца, анизоцитоз, пойкилоцитоз, дегмациты, шистоциты, базофильная пунктация эритроцитов, нормобластоз, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (до миелоцитов).

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)возникают в результате наследственных нарушений синтеза глобина. Они могут быть качественные, обусловленные изменением первичной структуры Нb (серповидноклеточная анемия), и количественные, обусловленные нарушением скорости процесса синтеза одной из цепей глобина (талассемии). Большинство гемоглобинопатий наследуется аутосомно-доминантно, встречаются главным образом в странах жаркого климата. Гомозиготное носительство дает высокую детскую смертность.

Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия S, дрепаноцитоз) – наиболее частая форма патологии, связанная с аномалией структуры Нb. Распространена во многих тропических районах Африки, где малярия носит эндемический характер.

Этиопатогенез. Возникает эта патология, когда в b - цепи глобина глютаминовая аминокислота замещается на валин, что ведет к изменению физико-химических свойств молекулы гемоглобина (HbS). В восстановленном состоянии растворимость НbS резко снижается, молекулы агрегируют. Появляющиеся при этом полимеры представляют собой длинные нити, группирующиеся в так называемые тактоиды. Последние изменяют форму эритроцита, в результате чего формируются серповидные эритроциты (дрепаноциты), которые легко подвергаются гемолизу.

Клинически заболевание проявляется в том случае, если содержание НbS в эритроцитах превышает 45 % или менее того, но при попадании больного в условия сниженного парциального давления кислорода (высокогорье, высотный полет и т.п.). При этом периодически возникают гемолитические, апластические, полиурические, никтурические, острые болевые, окклюзионные секвестрационные кризы. Их провоцируют гипоксия и ацидоз любого происхождения. Болевые приступы связаны с агрегацией дрепаноцитов в кровеносном русле, формированием микроэмболов, микротромбозом сосудов с развитием инфарктов различных органов, инсультов, «грудного синдрома» (окклюзия ветвей легочной артерии), ишемией и отслойкой сетчатки. Секвестрационный криз обусловлен внезапным скоплением крови в селезенке, реже в печени. Эта кровь из-за окклюзии сосудов, быстро изолируется из кровотока. Это угрожающее жизни осложнение чаще развивается у детей младшего возраста. Развивается гиповолемический шок, гепато- или спленомегалия. Хроническая гипоксия и нарушение реологических свойств крови приводят к гиперфункции миокарда и перегрузочной СН.

Картина крови:анемия со значительным снижением числа эритроцитов и Нb, гипо- или нормохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, наличие дрепаноцитов, ретикулоцитоз, иногда нормобластоз, во время кризов – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево, тромбоцитоз.

Талассемии (болезнь Кули, средиземноморская анемия) объединяют группу наследственных анемий, при которых наличие мутантного гена приводит к торможению синтеза цепей глобина, дефициту НbА.

Этиопатогенез. Различают a- и b-талассемию. Чаще встречается b-талассемия, при которой отсутствует или угнетен синтез b-цепей глобина. В этом случае уменьшается количество НbА, в состав которого входят по две a- и b-цепи, а содержание НbА₂ (по две a- и d-цепи) и НbF (по две a- и g - цепи) возрастает. Избыточно синтезирующиеся a-цепи образуют нестабильный Нb, возникают его преципитаты, содержащие их эритроциты удаляются клетками макрофагально-фагоцитарной системы. При этом повреждается мембрана эритроцитов, лишние a-цепи взаимодействуя с SH-группами этой мембраны, увеличивают ее проницаемость, что также способствует повышеннию гемолиза эритроцитов. Нарушается синтез гема и метаболизм железа. У гомозигот развивается тяжелая гемолитическая анемия (большая талассемия, болезнь Кули), приводящая к высокой детской смертности на 1-м или 5-8-м годах жизни. При нарушении синтеза a-цепей возникает a-талассемия. Гомозиготное носительство приводит к внутриутробной гибели плода, гетерозиготное – к гемолитической анемии различной тяжести. В картине крови отмечаются гипохромная анемия (ЦП = 0,5-0,4), анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, большое количество мишеневидных эритроцитов (тороцитов), базофильная пунктация эритроцитов; ретикулоцитоз (5-10 %), умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня сывороточного железа. Характерны гемолитический, апластический, мегалобластический кризы.

Приобретенные гемолитические анемиивозникают при появлении аутоантител к собственным эритроцитам организма (аутоиммунные); воздействии изоиммунных антител (переливание несовместимой крови, гемолитическая болезнь новорожденных); лекарственных веществ (сульфаниламиды и пр.); механическом повреждении эритроцитов (протезирование клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия и пр.); вирусных инфекциях, действии химических и физических факторов (соли свинца, яды змей, ожоги, ультрафиолетовое облучение и пр.).

В картине крови в первые часы развития анемии отмечается кратковременная «ложная» гиперхромия, затем развивается анемия нормохромная или гипохромная, нормобластическая регенераторная или гиперрегенераторная с полихроматофилией, ретикулоцитозом, нормобластозом, иногда с пойкилоцитозом; лейкоцитоз. В крови увеличивается содержание непрямого билирубина. Синдром усиленного гемолиза сочетается с синдромом усиления эритропоэза. В костном мозге увеличивается число клеток эритроидного ростка.

Принципы терапии. При лечении анемий применяют этиотропный, патогенетический и симптоматический принципы лечения, в частности:

- выявление и устранение дефицита (избытка) фактора, обусловившего развитие анемии, устранение причин кровопотери, снижение и исключение патогенных факторов, способствующих развитию внутрисосудистого гемолиза (этиотропный подход);

- восстановление ОЦК и качественного состава крови (трансфузия эритроцитарной массы);

- стимуляция кроветворения;

- коррекция нарушенного метаболизма и функций органов и систем;

- при тяжелых апластических анемиях – пересадка костного мозга;

- повышение неспецифической резистентности и адаптивных возможностей организма.