N. B. После отмены препаратов, ингибирующих печеночные ферменты (в т. ч. вальпроатов), достигнутая профилактическая доза ламотриджина удваивается.

N. B. После отмены препаратов, индуцирующие печеночные ферменты (в т. ч. карбамазепина), доза ламотриджина постепенно снижается в течение последующих 3 недель в режиме, зависящем от первоначально установленной дозировки.

N. B. После отмены психофармакологических или противоэпилептических препаратов, характер фармакокинетических взаимодействий которых с ламотриджином не известен (в т. ч. препаратов лития), должна быть сохранена первоначально установленная профилактическая доза ламотриджина.

Препараты. Ламиктал®. Табл. растворимые/жевательные 5, 25 и 100 мг. Табл. 25, 50 и 100 мг. Веро – ламотриджин®. Табл.25, 50 и 100 мг № 10 и 30. Ламитор®. Табл. 25, 50 и 100 мг № 50.

Малоизученными лекарственными средствами для стабилизации настроения являются блокаторы кальциевых каналов. Например, Верапамил в дозе 120–360 мг/сут оказался эффективным при биполярном расстройстве I типа у пациентов хорошо отвечающих на лечение литием. Новейшие антиконвульсанты (топирамат, гебапентин) также исследуются на предмет наличия норматимических характеристик. Некоторые исследования демонстрируют, что атипичные антипсихотические средства, особенно клозапин и оланзапин также являются нормотимиками.

Глава 1.5. Транквилизаторы (анксиолитики). Принципы лечения транквилизаторами

Анксиолитики

Транквилизаторы представлены в основном бензодиазепинами, обладающими хорошо выраженным снотворным, противотревожным и противосудорожным действием. В основном бензодизепины отличаются друг от друга своей мощностью и скоростью инактивирования и выделения из организма. Выделяют препараты с преимущественно гипнотическим и анксиолитическим действием (Fleming, Shapiro,1992). К гипнотикам относят следующие препараты: флуразепам, триазолам, темазепам, нитразепам, зопиклон, к анксиолитикам: альпразолам, бромазепам, диазепам, кетазалам, клоназепам, оксазепам, лоразепам, хлордиазепоксид.

Бензодиазепины в последние годы привлекают повышенное внимание как препараты, к которым формируется зависимость. Все бензодиазепины классифицированы в категории IV, куда относятся вещества, контролируемые правилами Организации по надзору за лекарствами. Однако, по мнению Каплана, Сэдока (1994) и Шейдера с соавт. (1998), опасность злоупотребления бензодиазепинами переоценивается. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении их в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 3 месяцев. По мнению Шейдера с соавт. (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов – это идиосинкразия. Она наблюдается чаще в тех случаях, когда сам больной злоупотреблял ранее алкоголем или транквилизаторами (снотворными) либо ими злоупотребляли его родственники.

Считается, что анксиолитический эффект бензодиазепинов обусловлен их связыванием с ГАМК – бензодиазепиновыми рецепторами мозга. ГАМК (гамма – аминомаслянная кислота) является основным ингибитором нейротрансмиттеров. Бензодиазепины и ГАМК усиливают связывание друг друга с данным рецепторным комплексом. Предполагается, что бензодиазепины не оказывают действие на этот комплекс, за исключением увеличения эффектов ГАМК на хлорные каналы. Связывание ГАМК с данным рецепторным комплексом открывает эти каналы, приводя к снижению нервной возбудимости и, таким образом, к уменьшению тревоги.

Из большой группы транквилизаторов наиболее часто в настоящее время применяются следующие препараты:

Альпразолам (Alprazolam). Син. ксанакс, кассадан – производное бензодиазепина, содержащее триазольное кольцо. Показаниями к применению являются тревожные состояния, смешанные тревожно – депрессивные состояния, невротические состояния, сопровождающиеся ухудшением настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушением сна, соматическим недомоганием; депрессии, возникшие на фоне соматического заболевания. В общемедицинской практике следует назначать минимальную дозу с постепенной отменой препарата. Выпускается в таблетках по 0,25, 0,5 или 1 мг альпразалама. № 10, 20, 50.

Гидроксизин (Hydroxyzine). Атаракс®. Небензодиазепиновый анксиолитический препарат, оказывающий седативное, миорелаксирующее, противорвотное, антигистаминное и противозудное действие. Показания. Тревожные состояния, повышенная возбудимость, раздражительность, зудящий дерматит, премедикация. Противопоказания. Гиперчувствительность, острая форма порфирии, глаукома, гиперплазия предстательной железы, беременность, грудное вскармливание. Побочные действия: слабость, сонливость, сухость во рту, тремор, головная боль, редко – спутанность сознания. Меры предосторожности. Гидроксизин может ослаблять внимание и уменьшать скорость двигательных реакций; вследствие этого он влияет на способность управлять механизмами и транспортными средствами. В период лечения запрещается алкоголь. При заболеваниях печени и почек лекарство принимать с осторожностью и в меньших дозах. Раствор для инъекций вводят только в/м. Дозы и применение. Внутрь, в/м в область крупных мышц в несколько приемов в течение дня или на ночь. Доза 25–100 мг рекомендована в общей практике. Доза 100–300 мг используется в психиатрии. Внутримышечное введение показано при экстренной терапии. Детям от 13 мес. до 15 лет 1 мг/кг в сутки в несколько приемов. Атаракс®. Таблетки по 10 и 25 мг, № 25. Раствор для инъекций, ампулы по 2,0 мл, 50 мг/мл, № 6. Гидроксизин®. Драже по 10 и 25 мг, № 30.

Диазепам (Diazepam). Син. валиум, седуксен, реланиум, сибазон. Благодаря медленному выведению основного вещества и одного из его метаболитов, ежедневное применение ведет к аккумуляции и резидуальным эффектам. Чтобы избежать этого, диазепам можно назначать не чаще, чем один раз в 48 часов и не более чем дважды за 7 дней. Препарат обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим и противосудорожным эффектом. Отмечают гипотензивные, брадикардические и отрицательные инотропные свойства диазепама. Специфической особенностью препарата является его терапевтическое влияние на различные вегетативные симптомы. Побочные действия: слабость, вялость, дневная сонливость, головные боли, кожно – аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, головокружение, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна. Противопоказанием к терапии является миастения. Диазепам выпускается в таблетках по 0,001; 0,002; 0,005 г. и в ампулах по 2,0 мл 0,5 % раствора (0,01 г) для в/м и в/в введения.

Клоназепам (Clonazepam). Оказывает выраженное анксиолитическое и противосудорожное действие. Транквилизирующее действие сопровождается седацией и миорелаксацией. Показания. Различные невротические и неврозоподобные расстройства, панические атаки, вегетативные дисфункции, эпилепсия. Побочные действия связаны с возможностью развития мышечной гипотонии, вялости, сонливости. Противопоказания. Миастения, легочно – сердечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность, лактация. Дозы и применение. Начальная доза для взрослых 1,5 мг/сут в 3 приема с постепенным увеличением до 4–8 мг/сут. Максимальная суточная доза – 20 мг. Для детей доза составляет 0,01–0,03 мг/кг в сутки в 3 приема. Антелепсин. Табл. по 0,25 и 1,0 мг; Клоназепам. Табл. по 0,5 и 2,0 мг; Ривотрил. Растворы для инъекций, ампулы по 1 и 2 мг/мл.

Тофизопам (Tofizopam), Грандаксин® – транквилизатор, полученный в результате модификации молекулы диазепама. Вызывает высокий анксиолитический эффект, не сопровождающийся выраженным седативным, миорелаксирующим и противосудорожным действием. Является психовегетативным регулятором. Обладает умеренной стимулирующей активностью. Препарат не кумулируется в организме, а его метаболиты не обладают фармакологической активностью. Эффективен в общемедицинской практике при кардиалгиях, вегетативных расстройствах, климактерическом синдроме, алкогольной абстиненции. Относится к «дневным траквилизаторам». Применяется в дозе 50–300 мг/сут. Курс лечения не более двух недель с постепенной отменой препарата. Детям, пожилым больным и пациентам с почечной недостаточностью дозу препарат рекомендуется снизить в 2 раза. Выпускается в таблетках, содержащих 50 мг тофизопама, № 20.

Феназепам (Phenazepam). Препарат с выраженным анксиолитическим и седативным действием, превосходящим по эффективности другие лекарства этой группы. Дозы и применение . Разовая доза 0,5–1 мг; средняя суточная доза 2–3 мг. Максимальная доза 10 мг/сут. Феназепам. Таблетки по 0,5, 1 и 2,5 мг. Раствор для инъекций, ампулы по 1,0 мл, 1 мг/мл; № 10.

Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide). Оказывает выраженное анксиолитическое действие, повышает аппетит, обладает слабыми болеутоляющими свойствами. Дозы и применение. Разовая доза 5–10 мг; средняя суточная доза 30–50 мг/сут в 3–4 приема. Элениум®. Драже по 10 мг, № 25. Радепур® драже по 10 мг; № 20 и 100. Хлозепид® табл. по 5 мг; № 10, 20, 40.

Клоразепат (Clorazepate). Транксен®. Препарат из группы бензодиазепинов длительного действия с выраженным анксиолитическим эффектом. Обладает также седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Показанием к применению являются тревога, беспокойство, тики, депрессия с тревогой, предделириозное состояние у больного алкоголизмом. Однократное назначение препарата на ночь вызывает эффективный сон и уменьшает тревогу на следующий день. Побочные эффекты и противопоказания к применению общие для бензодиазепинов. Выпускается в капсулах. Одна капсула содержит 5 или 10 мг дикалия клоназепата, № 30.

Лоразепам (Lorazepam). Препарат из группы бензодиазепинов с анксиолитическим действием. Показания. Невротические и неврозоподобные расстройства. Дозы и применение. Начальная доза 2 мг в 2–3 приема внутрь, при необходимости дозу увеличивают до 6 мг/сут; пожилым и ослабленным больным не более 2,5 мг/сут. Длительность курса лечения не более 1 нед. Лорам®. Табл. по 1 и 2,5 мг; Мерлит®. Табл. по 1 и 2 мг.

Медазепам (Medazepam). Транквилизатор с незначительным миорелаксирующим действием. Хорошо переносится пожилыми и ослабленными больными. Благодаря незначительной миорелаксации рекомендуется как дневной транквилизатор. Дозы и применение. Разовая доза 10–20 мг, средняя суточная доза 20–30 мг. Пожилым пациентам с нарушением функции почек назначают по 5–10 мг 1–2 раза в день или 10 мг на ночь. Детям дозы рассчитывают, исходя из массы тела – 2 мг/кг в сутки. Медазепам. Мезапам® Рудотель® Таблетки по 10 мг, № 50.

Мексидол (Mexidol). Мягкий анксиолитик без седативного и миорелаксирующего действия. Предупреждает развитие нарушений памяти, повышает устойчивость к стрессу, оказывает выраженное антиоксидантное и антигипнотическое влияние. Показания. Тревожные расстройства умеренной и средней степени тяжести, особенно при наличии органического фона, психосоматические заболевания. Противопоказания и побочные эффекты не установлены. Дозы и применение. Оптимальные суточные дозы составляют 375–625 мг. Таблетки по 0, 125 г, раствор 5 %.

Оксазепам (Oxazepam). Бензодиазепиновый транквилизатор. Уступает диазепаму по силе транквилизирующего действия. Применяется в амбулаторной практике. С осторожностью назначают при гипотонии. При продолжительном лечении необходим контроль за функцией печени и состоянием крови. Дозы и применение. Разовая доза 5–10 мг, средняя суточная доза 20–40 мг. Пожилым и пациентам с нарушением функции печени по 10 мг 2–3 раза в день или 10–20 мг на ночь. Нозепам®. Табл. по 10 мг № 10, 20, 40, 50, 100. Тазепам® – 10 мг, № 50.

Из транквилизаторов – гипнотиков в общемедицинской практике может быть полезен Триазолам (Triazolam) Хальцион®, характеризуется быстрой абсорбцией, коротким периодом полувыведения (около 3 часов), отсутствием длительно действующих активных метаболитов и высокой скоростью элиминации. При ежедневном приеме препарата не наблюдается явлений кумуляции и последействия. Сон наступает через 15 минут после приема препарата и продолжается 7 часов. Рекомендуется больным с инсомнией, характеризующейся в основном расстройством засыпания, а также пациентам, которым необходимо сохранение быстроты психических и моторных реакций на следующий день.

Рекомендуемая доза – 0,25 мг перед сном. Для пожилых и ослабленных больных назначается 1/2 обычно рекомендуемой дозы. Одна таблетка содержит 0,25 мг триазолама.

Мидазолам (Midazolam) Дормикум® – быстро действующее и быстро выводящееся из организма снотворное вещество. Обладает также противосудорожным, анксиолитическим и миорелаксирующим действием. Аккумуляции не отмечается. При правильном назначении не вызывает привыкания. Мидазолам укорачивает фазу засыпания и увеличивает время сна без нарушения фазы «быстрых движений глазных яблок». Фаза пробуждения укорачивается, качество сна улучшается. Препарат показан при лечении нарушений сна и любых форм бессонницы, особенно в случаях расстройства засыпания и раннего пробуждения. Противопоказания относительные, как и к другим гипнотикам. Дозы и применение. Для взрослых обычная доза 7,5–15 мг, принимаемая непосредственно в условиях, обеспечивающих спокойный сон. С осторожностью назначают пожилым пациентам. Выпускается в таблетках, содержащих мидазолам в дозе 7,5 или 15 мг.

Нитразепам (Nitrazepam). Оказывает выраженное снотворное действие, влияя в основном на глубину и длительность сна; повышает восприимчивость к гипнозу. Характерен длительный период полувыведения. Снотворное действие наступает через 30–60 мин после приема препарата и продолжается в среднем 8 часов. Следует делать большой перерыв между приемом пищи и лекарства. Рекомендуется больным с ночными, ранними пробуждениями и утренней тревогой. Дозы и применение. Назначают по 5–10 мг на ночь за 30–40 мин до сна; пожилым и ослабленным больным – 2,5–5 мг. Радедорм® 5. Табл. по 5 мг, № 20; Берлидорм® 10. Табл. по 10 мг; № 20. Нитразепам 5 мг, № 20.

Темазепам (Temazepam). Рекомендуется при нарушениях засыпания, а также при необходимости сохранения быстроты психических моторных реакций на следующий день. Побочные действия слабо выражены. Пациентам до 14 лет противопоказан. Дозы и применение. 10–20 мг на ночь. После применения препарата в дозе 20 мг на ночь эффект последействия не наблюдается. Сигнопам® 10 мг, № 20.

Флунитразепам (Flunitrazepam). Рекомендуется больным с преобладанием расстройств засыпания и при необходимости сохранения быстроты психических и моторных реакций на следующий день. Препарат назначается непосредственно перед сном. Снотворный эффект продолжается 6–8 часов, эффект последействия минимален. Дозы и применение . Средняя доза 1–2 мг на ночь. Пожилым и ослабленным больным 0,5–1,5 мг. Рогипнол® Табл. по 1 мг. № 30. Растворы для инъекций, ампулы по 1,0, 2 мг/мл; № 5. Сомнубене®. Табл. по 2 мг.

Флуразепам (Flurazepam). Характеризуется длительным периодом полувыведения (24–48 час). Препарат рекомендован больным с расстройствами сна в виде ночных и ранних утренних пробуждений, при утренней и дневной тревоге. Дозы и применение. 15–30 мг перед сном. Длительность лечения 7–10 дней. Апо – Флуразепам®. Капсулы по 15 или 30 мг; № 100.

Этифоксин (Etifoxine hydrochloride) Противотревожный препарат по эффективности не уступающий Лоразепаму, но имеющий лучший профиль переносимости. В целом, Стрезам® более эффективен, чем бензодиазепины или не – бензодиазепиновые анксиолитические субстанции. Дозы и применение. Стрезам® Капсулы 50 мг № 60.