Операции при хронической коронарной недостаточности

Хроническая коронарная недостаточность является очень распространенным заболеванием. В основе этого заболевания лежит атеросклеротический процесс, поражающий основные ветви коронарных артерий. Высокая смертность и малая эффективность консервативной терапии послужили стимулом для развития хирургии коронарной болезни сердца. Предложенные операции относятся к разряду паллиативных, так как направлены на улучшение коронарного кровообращения, а не на ликвидацию явлений атеросклероза. Мы разберем с Вами лишь основные методы оперативного вмешательства.

Органопексия. Принцип этих операций основан на подшивании различных органов или тканей к поверхности сердца с целью усиления коронарного кровообращения, за счет дополнительного врастания в миокард кровеносных сосудов. Название операции будет зависеть от характера подшиваемой ткани, например, если к поверхности сердца подшивается перикард – перикардиокардиопексия, диафрагма – диафрагмокардиопексия, большой сальник – оментокардиопексия, грудная мышца – кардиомиопексия, легкое – пневмокардиопексия.

Перикардиокардиопексия как метод реваскуляризации миокарда в клинике чаще всего применяется в модификации Томпсона. Дугообразным разрезом обнажают и резецируют хрящ пятого ребра слева. Внеплеврально подходят к передней поверхности перикарда, которая вскрывается. Имеющаяся в перикардиальной полости жидкость отсасывается, и на поверхности сердца распыляют 4-5 г стерильного талька. На перикард накладывают редкие узловые швы. После операции на поверхности сердца развивается асептический воспалительный процесс, при этом образуются тесные сращения между эпикардом и перикардом, что приводит к дополнительной васкуляризации миокарда за счет раскрытия интракоронарных и развития экстракоронарных анастомозов.

Оментокардиопексия – подшивание лоскута большого сальника к сердцу. Операция предложена О^,Шонесси в 1939 году. После производства левосторонней торакотомии в V межреберье рассекается перикард и левый купол диафрагмы. Через разрез из брюшной полости извлекается большой сальник, он подводится к обнаженной передней поверхности сердца и фиксируется отдельными узловыми швами.

Диафрагмокардиопексия была разработана Б.В. Петровским. Техника операции состоит в следующем: производится левосторонняя торакотомия в V или VI межреберном промежутке. Обнажается передняя поверхность перикарда, он вскрывается между двумя швами-держалками. Из диафрагмы выкраивается лоскут шириной 6-7 см, длиной 11-12 см, основание которого направлено в сторону верхушки сердца. При выкраивании учитывается кровоснабжение лоскута, по его поверхности должен проходить крупный кровеносный сосуд – ветвь нижней диафрагмальной артерии. После этого подготовленный лоскут отдельными узловыми швами фиксируется к поверхности сердца.

Для производства кардиомиопексии было предложено использование лоскутов из большой грудной, межреберных мышц или прямой мышцы живота. Эту операцию нередко сочетали с перикардиокардиопексией.

Операция Вайнберга – имплантация внутренней грудной артерии в толщу миокарда левого желудочка, была предложена в 1945 году. Она выполняется из предне-бокового левостороннего доступа в V межреберном промежутке. В настоящее время нередко производят двустороннее оперативное вмешательство, в этих случаях используют трансстернальный доступ. Внутренняя грудная артерия мобилизуется на всем протяжении. На уровне VII межреберного промежутка внутренняя грудная артерия рассекается между двумя лигатурами. Ближе к подключичной артерии она пережимается турникетом. На передней поверхности левого желудочка в области верхушки сердца надсекается эпикард, вокруг накладывается кисетный шов. С помощью сосудистого зажима типа «москит» в толще миокарда формируется тоннель длиной не более 3 см. Затем снимают турникет, а кровоточащий сосуд имплантируют в тоннель с помощью зажима. Зажим из тоннеля извлекается, а на его место погружается артерия и фиксируется к миокарду желудочка путем прошивания нижнего ее отдела. Кисетный шов у нижнего края тоннеля затягивается.

Операция Фиески. Принцип операции заключается в двусторонней перевязке внутренних грудных артерий на уровне II межреберного промежутка ниже места отхождения перикардиально-диафрагмальных стволов. Оперативный доступ проводят во II межреберье, отступив от грудины на 5-6 см с обеих сторон. Производят мобилизацию сосудистого пучка. Сосуд перевязывают и пересекают между лигатурами. После производства этой операции увеличивается давление в перикардиально-диафрагмальных ветвях, а поскольку существует анатомическая связь между сосудами перикарда и коронарными артериями за счет анастомотической сети, то сброс крови в венечные артерии увеличивается, что и способствует улучшению коронарного кровообращения.

Прямые хирургические методы вмешательства на коронарных артериях. Для лечения хронической коронарной недостаточности В.П. Демиховым разработана методика операции прямого шунтирования внутренней грудной и коронарной артерии (коронаро-маммарный анастомоз). Доступом при данной операции может служить левосторонняя торакотомия в IV межреберье. Мобилизация грудной артерии выполняется таким же образом как и при операции Вайнберга, вдоль ее основного ствола перевязывают межреберные ветви. После выделения передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, производят перевязку и рассечение ниже места окклюзии. С помощью сосудосшивающего аппарата накладывается анастомоз между центральным концом внутренней грудной артерии и дистальным отрезком нисходящей ветви левой коронарной артерии.

Аорто-коронарное шунтирование. Техника операции: в качестве оперативного доступа используют срединную стернотомию, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Одна из бригад хирургов производит забор венозного аутотрансплантата из подкожной вены бедра. Несколько ниже места впадения поверхностной вены в бедренную, она перевязывается между лигатурами, рассекается и выделяется из окружающих тканей, после чего иссекается сегмент длиной 10-20 см, а центральный конец ее легируется. С помощью специального бужа разрушают клапаны в венозном трансплантате. Вторая бригада хирургов перед выполнением основного этапа операции канюлирует полые вены и бедренную артерию для подключения в нужный момент аппарата искусственного кровообращения. Операция может выполняться и без него, если имеется полная окклюзия просвета коронарного сосуда. Коронарную артерию выделяют из ложа, освобождают от жировой клетчатки и перевязывают выше места окклюзии, приподнимают на держалках и пересекают. После чего в просвет артерии водится буж с венозным трансплантатом, на котором выполняется артерио-венозный анастомоз по типу «конец в конец». После проверки герметичности дистального анастомоза во избежание воздушной эмболии венозный трансплантат и коронарная артерия заполняются физиологическим раствором. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аорто-венозного анастомоза, для чего с помощью пристеночного сосудистого зажима отжимается участок восходящего отдела аорты, в котором формируется овальное отверстие размеров 1х0,3 см. Анастомоз выполняется атравматическими иглами, шов при этом может быть непрерывным. Зажим с аорты снимается и проверяется герметичность анастомоза. Дренируют переднее средостение и послойно ушивают рану грудной клетки.