Психодинамическая психотерапия ПТСР

В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травмати­ческих внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и не­выносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние трав­мирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой со­ставной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирую­щая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерми­нирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоянно возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В последующие десятилетия психоаналитическая концепция трав­мы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд Д. Винникота и др. подчеркивается роль отношений между ма­терью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Да льнейшее развитие эти взгляды по­лучили в трудах английского психоаналитика М. Хана , преддожившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции — «щита» — и утверждал, что кумулятивная травма возни­кает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка — от его рожде­ния до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрело­го «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возник­новения могут и не иметь еще травматического характера, однако, на­капливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолева­ются в сложном процессе созревания и развития; если же они проис­ходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребен­ка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина:

1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т. е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприят­ное воздействие на психику субъекта;

2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий;

3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустра­ций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном зна­чении.

В настоящее время новое истолкование в русле психодинамическо­го подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетиче­ские» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу. Благодаря этому происходит сближение когнитив­но-информационного и психодинамического взглядов на травму. Дан­ный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта инфор­мация не пройдет соответствующую переработку. Информация, буду­чи подверженной воздействию психологических защитных механиз­мов, навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмо­ции, которым в постстрессовом синдроме принадлежит важная роль, являются по существу реакцией на когнитивный конфликт и одновре­менно мотивами защитного, контролирующего и совладающего пове­дения.

Вследствие травматического опыта у человека актуализируется кон­фликт между старым и новым образами «я», который порождает силь­ные негативные эмоции; чтобы избавиться от них, он пытается не ду­мать о травме и ее реальных и возможных последствиях, в результате травматические восприятия оказываются недостаточно переработан­ными. Тем не менее вся информация сохраняется в памяти, причем в достаточно активном состоянии, вызывая непроизвольные воспоми­нания. Однако, как только переработка этой информации будет завер­шена, представления о травматическом событии стираются из актив­ной памяти.

Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуж­дение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный под­ход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти инфор­мационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение. В клинической психологии такой паттерн обозначается термином «схема "я"», которая распадается на различные составляю­щие (схемы, образы «я», роли); сюда же относятся и схемы значимого другого/значимых других и мира в целом (мировоззрение). Изменен­ные когнитивные схемы связаны с так называемыми дисфункциональ­ными когнициями, т. е. измененными установками или «ошибками мышления», ведущими к искаженной переработке информации. Под воздействием травмы эти схемы могут изменяться, в первую очередь — схемы «я» и схемы ролей.

Символдрама

Смена времён года.

Последовательно представить смену времён года: осень, зима, весна, лето. Можно несколько раз по кругу.