Синдром посттравматических стрессовых нарушений

1. Определение ПТСР.

Термин "посттравматические стрессовые расстройства" (ПТСР) используется с 1980 г. Заключение о том, что пациент страдает ПТСР, может быть сделано в том случае, если пережитый им эмоциональный стресс был настолько интенсивным, что причинил бы вред практически любому человеку.

Согласно современным воззрениям, стресс становится травмати­ческим, когда результатом воздействия стрессора является нарушение в психической сфере по аналогии с физическими нарушениями. В этом случае, согласно существующим концепциям, нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, неврологи­ческие механизмы, управляющие процессами научения, система памя­ти, эмоциональные пути научения. В качестве стрессора в таких слу­чаях выступают травматические события — экстремальные кризисные ситуации, обладающие мощным негативным последствием, ситуации угрозы жизни для самого себя или значимых близких. Такие события коренным образом нарушают чувство безопасности индивида, вызы­вая переживания травматического стресса, психологические послед­ствия которого разнообразны.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)— это не­психотическая отсроченная реакция на травматический стресс (та­кой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др.), способный вызвать психические нару­шения практически у любого человека.

Травмирующие происшествия случаются чаще, чем люди ожидают.

Каждый год происходит более 40 катастроф, в каждой из которых гибнет более 100 человек. По данным американских исследователей, от 39 до 75% населения были свидетелями травмирующих происшествий. I. Brahmen предполагает, что распространенность ПТСР составляет1 - 7%.

Можно выделить 3 составляющие ПТСР:

1) повторное переживание травмы во сне, тревожные мысли;

2) постоянное стремление избегать предметов или ситуаций, напоминающих о пережитом, реакция оцепенения при появлении чего-либо, напоминающего о травме;

3) постоянная перевозбуждаемость.

2. Диагностика ПТСР.

Необходимость широкого и детального обсуждения вопросов, связан­ных со всеми уровнями (клиническим, клинико-психологическим и психометрическим) диагностики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) обусловлена рядом причин.

Во-первых, высокой теоретической актуальностью и практической значимостью проблем психологических последствий пребывания че­ловека в сверхэкстремальных ситуациях.

Во-вторых, введение ПТСР в МКБ-10 в качестве самостоятельной нозологической единицы ставит перед клиническими психологами как задачу теоретического освоения критериев диагностики ПТСР, так и задачу практического применения психологического инструментария для психологической диагностики признаков ПТСР. Исследования по психологической и психофизиологической диагностике ПТСР, про­веденные в рамках российско-американского проекта с психофизио­логической лабораторией (Harvard Medical School, руководитель — про­фессор Р. Питмэн) показали сопоставимость процента ПТСР среди ве­теранов Афганистана и Вьетнама, а также сходность психологической картины постстрессовых нарушений на изученных выборках. «Побоч­ным» результатом этого кросс-культурального исследования явилась апробация и адаптация комплекса клинико-психологических и пси­хометрических методик, с помощью которых это исследование выпол­нялось

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР раз­работан и используется громадный комплекс специально сконструиро­ванных клинико-психологических и психометрических методик. Основ­ным клинико-психологическим методом выступает структурированное клиническое диагностическое интервью — СКИД (SCID — Structured Clinical Interview f or DSM) и клиническая диагностическая шкала (CAPS — Clinical-administered PTSD Scale). СКИД включает ряд диагностических модулей (блоков вопросов), обеспечивающих диагностику психических расстройств по критериям DSM-IV (аффективных, психотических, тре­вожных, вызванных употреблением психоактивных веществ и т. д.). Конструкция интервью позволяет работать отдельно с любым модулем, в том числе и с модулем ПТСР. В каждом модуле даны четкие инструк­ции, позволяющие экспериментатору при необходимости перейти к бе­седе по другому блоку вопросов. При необходимости для постановки окончательного диагноза могут привлекаться независимые эксперты. Авторами методики предусмотрена возможность ее дальнейших моди­фикаций в зависимости от конкретных задач исследования.

Комплекс методик, апробированных в лаборатории психологии пост­травматического стресса и психотерапии ИП РАН, относится к числу наиболее часто используемых в мировой практике. Это шкала оценки тяжести воздействия травматического события (Impact of Event Scale-Revised, IOES-R); Мисиссипская шкала для оценки посттравматиче­ских реакций; опросник депрессивности Бека; опросник для оценки выраженности психопатологической симптоматики SCL-90-R (шкала Дерогатиса); шкала ПТСР из MMPI; шкала оценки тяжести боевого опыта Т. Кина. Однако необходимо учитывать, что указанная батарея была разработана на основе критериев DSM-III-R и, несмотря на по­лученные данные о возможности использования их русскоязычных версий, вопрос о дальнейшей работе над созданием или адаптацией специализированных психодиагностических методов, направленных на измерение признаков ПТСР, а также других последствий психиче­ской травматизации, остается одной из первоочередных задач в этой области психологии. Надо отметить, что в отечественной психологии разработан первый психодиагностический инструмент для этих целей, успешно зарекомендовавший себя, — Опросник травматического стресса.

В-третьих, необходимо учитывать специфику психодиагностики ПТСР: первым этапом при ее проведении является установление в анам­незе испытуемого самого факта переживания им травматического собы­тия, т. е. уже на этом этапе происходит актуализация индивидуального травматического опыта и сопутствующей ему постстрессовой симпто­матики. Опыт показывает, что процесс обследования травматизированных клиентов предъявляет к психологу-диагносту требования, отно­сящиеся не только непосредственно к его компетенции профессиона­ла, но и к умению оказывать «первую психотерапевтическую помощь». Таким образом, методы стандартизованной психодиагностики в работе с лицами, страдающими травматическими стрессовыми расстройства­ми — ОСР и ПТСР, представляют интерес не только в плане установ­ления диагноза, но и в плане оптимизации психокоррекционных и реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых с паци­ентами — носителями данной группы психических нарушений.

Для ПТСР характерно повторное переживание (критерий Б) пациентом либо всего травмирующего события, либо какой-то его части. Это повторное переживание происходит с помощью одного или нескольких из следующих механизмов: навязчивые воспоминания (довольно часто); конкретные и достаточно детализированные сны, напоминающие о травме (тоже довольно часто) и отличающихся от обычных сновидений большей определенностью и четкостью деталей;

"флэшбэки " - повторное переживание травмы, как будто она происходит в настоящий момент (встречаются реже и часто напоминают сильные навязчивые воспоминания, от которых отличаются большей реалистичностью); болезненное переживание, вызванное любым напоминанием о травмирующей ситуации (даже самым незначительным. таким как годовщина события или иной незаметный для других символический знак). Для диагноза ПТСР существенным является стремление пациента избежать стимулов, напоминающих о травме (критерий В). Эти симптомы обычно проявляются наиболее ярко у тех пациентов, для которых свойственно повторное переживание травмы

Диагностические критерии

посттравматического стрессового расстройства (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993)

А Лица. пережившие травматическое событие, характеризующееся нали-чием обоих приводимых признаков:

1. Лица. которые пережили, были свидетелями или сталкивались с собы­тием или событиями, связанными с реальными или угрожающими смертью либо серьезными повреждениями или угрозой физической целостности — своей и других.

2. Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса. Примечание' у детей это может выражаться в дезорганизованном или ажитированном поведении.

Б Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей:

1. Повторяющиеся и захватывающие человека дистрсссовые воспоминания. события, включающие образы, мысли или восприятия. Примечание: у маленьких детей возможны игры. отражающие темы или аспекты пережитого.

2. Повторяющиеся дистрессовые сны на тему события. Примечание: у детей это могут быть страшные сны без распознаваемого содержания.

3. Действия или переживания, как если бы травматическое событие повто­рилось сейчас (включая чувство оживления пережитого, иллюзии, галлю­цинации и диссоциативные флэш-бек-эпизоды. в том числе — при пробуж­дении на фоне интоксикации). Примечание: у маленьких детей это может быть проигрывание пережитого события.

4. Интенсивный психологический дистресс в ответ на внешние и внутренние намеки, символизирующие или напоминающие какие-то аспекты травмати-ческого

события.

5. Физиологические реакции на указанное в п.4.

В Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, и застывшие стереотипы общей реактивности (которых не было до травмы), характе­ризующиеся тремя (или более) из перечисленных признаков:

1. Стремление избегать мыслей, чувств, разговоров, ассоциирующихся с травмой.

2. Стремление избегать действий, мест или людей, возбуждающих воспо­минания о травме.

3. Неспособность вспомнить важный аспект травмы.

4. Заметное снижение интереса к значимым действиям или снижение участия в них.

5. Чувство отдаления и отчуждения от других.

6. Сужение аффективного спектра (например, неспособность переживать чувство любви).

7. Чувство ограничения перспектив (например, карьеры, возможности иметь семью и детей или нормальную жизнь).

Г Постоянные симптомы нарастающего возбуждения (отсутствующие до травмы) в виде двух (или более) из перечисляемых:

1. Трудности засыпания и сохранения сна.

2. Раздражительность или вспышки гнева.

3. Трудности концентрации.

4. Сверхбдительность.

5. Преувеличенные реакции испуга. Д Длительность нарушений (симптомы групп Б. В. I") более одного месяца.

Е Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, рабочей или других значимых сферах функционирования. Определять как:

Острое — при продолжительности симптомов менее 3 месяцев. Хроническое — при продолжительности симптомов более 3 месяцев. С отставленным началом — если симптомы возникают через 6 месяцев и более после стрессора.

3.Этапы ПТСР.

Классификация по времени

1. Острая реакция на стресс от 3 до 7 (30 дней). стратегия направлять на быстрое снижение симптоматики (медикаментозно, быть рядом и т. д.) При острой реакции на стресс исключается вмешательства.

2. Собственно ПТСР после 7-30 дней.

3. Переход в хроническую форму ПТСР.

4. Основные теоретические модели ПТСР.

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Однако в результате многолетних исследований разработаны несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

К психологическим моделям можно отнести психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления состояния посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что, возможно, наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода их него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР — когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта — отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этих моделей считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстер-нальный характер, будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом — восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих, для успешного преодоления ПТСР-синдрома отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени.

В ряде отечественных публикаций, связанных с проблемами адаптации афганских ветеранов после возвращения домой, подчеркивалось, насколько сильно мешают ситуации непонимания, отчужденности, неприятия окружающими возвращению ветеранов Афганистана к мирной жизни.

Выделены следующие стрессоры, связанные с социальным окружением: ненужность обществу человека с боевым опытом; непопулярность войны и ее участников; взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был; комплекс вины, формируемый обществом. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводили к ухудшению состояния ветеранов войн как Вьетнама, так и Афганистана. Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения посттравматических стрессовых расстройств, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу.

Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, в частности, относящихся ко второй критериальной группе диагностической методики: «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием. Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, «флэшбэк»-эффект, т.е. внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланга. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, — «сеть» — включает три компонента:

1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития «флэшбэк»-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах, протекающих на этом уровне. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием.

К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна.

Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? В настоящее время можно выделить три тенденции объяснения формирования ПТСР: