ПРИНЦИПЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Опыт практической и научной работы с психически больными позволил определить основные принципы их социальной реабилитации. К ним относятся:

раннее начало реабилитационных мероприятий;

ступенчатость, преемственность и комплексность оказываемой помощи;

непрерывность и завершенность;

индивидуальный подход в проведении реабилитации;

единство психосоциальных и биологических методов воздействия.

Социальная реабилитация должна проводиться на всех этапах лечения психически больного независимо от его места нахождения — будь то стационар, психоневрологический диспансер или другие лечебные или социальные учреждения. Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от клинического состояния и сохранности социальной компетентности больного. При выраженных психических нарушениях первостепенное значение отводится биологической терапии. По мере затухания остроты процесса и редукции психопатологической симптоматики присоединяются психосоциальные методы воздействия. Последние, в свою очередь, имеют постепенный и нарастающий характер с переходом от одного реабилитационного мероприятия к другому. Начальный этап реабилитации имеет целью предотвращение формирования психического дефекта, явлений «госпитализма». Своевременность и введение социотерапевтических методов работы с пациентом способствуют сокращению сроков госпитализации, предотвращают развитие иждивенческих, пассивно-потребительских стереотипов поведения.

На втором этапе реабилитации биологическая терапия обычно ограничивается «поддерживающими» дозами психотропных средств, а на первое место выступают психосоциальная коррекция и трудотерапия.

Основной стратегической целью в ведении больного является повышение самосознания личности и ее социальной активности, адаптация к новым условиям жизни или возвращение к полноценному прежнему уровню социального функционирования с восстановлением семейных, трудовых и других социальных связей.

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий во многом определяется возможностью проведения необходимого в каждом конкретном случае комплекса социотерапевтических приемов и осуществления полипрофессионального бригадного подхода к оказанию помощи. Система обслуживания больного должна строиться в виде «звезды» с наиболее возможным обеспечением преемственности, а не «цепочки», в которой пациент посылается из одного учреждения в другое. При необходимости оказать помощь в различных учреждениях важно обеспечить комплексный подход к удовлетворению потребностей клиента, а также единые терапевтические стратегии, согласовать во избежание конфликтов действия отдельных лиц или органов.

Длительность реабилитационного процесса определяется потребностью каждого конкретного случая — от нескольких недель до многих лет. Реабилитацию можно считать завершенной только тогда, когда личность пациента во всем многообразии ее социальных отношений достигла уровня, максимально возможного и приближенного к доболезненному.

В психиатрии всегда, особенно в эпоху развития психофармакологической помощи (60—80-е годы), преобладал клинико-биологический подход к лечению психических заболеваний. При этом недостаточно учитывались проблемы целостной личности во всех ее многообразных отношениях и связях с окружающей социальной средой. В последние десятилетия произошла переориентация большинства профессионалов на восприятие психического заболевания как психобиосоциального явления, в развитии и формировании которого участвуют биологические, социально-средовые и психологические факторы. Причем под термином «социальное» понимают все то, что окружает человека в обществе и с чем ему приходится сталкиваться в жизни.

Согласно этой концепции, в лечении и реабилитации должны в единстве использоваться психосоциальные и биологические методы воздействия. Реабилитационные усилия должны быть направлены и на организм, и на личность, и на социум.

На протяжении многих десятилетий в отношении психически больных использовалась практика содержания их в специализированных заведениях, психиатрических стационарах или интернатах. Это усугубляло свойственное больным стремление к изоляции от общества. Люди с инвалидностью, которые провели многие годы в закрытых учреждениях, утрачивают контакты с бывшими друзьями из внешнего мира, теряют навыки жизнеобеспечения. Нередко они боятся выйти из этих учреждений в обычную жизнь, не могут найти свое место среди здоровых, опасаются встречи с трудностями и неизвестностью. Нужно заранее обучить пациента жизненным навыкам — самообслуживанию в быту, езде в транспорте, общению с незнакомыми людьми, выполнению финансовых операций.

Сторонники нормализованного подхода к ведению инвалидов при работе опираются не на клинические характеристики, а на сохранные стороны личности, персональные возможности, причем болезненные симптомы не подчеркиваются и прогноз строится максимально благоприятный и обнадеживающий. Концентрируясь на способностях, а не на дефекте хронически психически больных, социальными методами воздействия можно достичь гораздо большего в плане восстановления социального функционирования, чем при любом массивном медикаментозном лечении.

Концепция психосоциальной реабилитации подразумевает оказание помощи вне стационарных учреждений, в естественном окружении. Взаимоотношения больного со средой являются важнейшим фактором реабилитации. В понятие «социальная среда» входят семья, лица, с которыми клиент общается на работе, учебе, в часы досуга, а также врачи, социальные работники, другие больные. Характер общения и отношений психически больных с окружающими людьми во многом зависит не только от личности больного, но и от восприятия его окружением, готовности оказать помощь и поддержку.

Часто в медицинской практике потребности пациентов не исследуются, а учитываются лишь возможности психиатров, которые не всегда соответствуют потребностям больного. Вся отечественная система организации психиатрической помощи построена таким образом, что врач решает, по существу, все социальные вопросы больного, полагая (и будучи искренне убежденным в том), что он: во-первых, лучше понимает нужды больного, во-вторых, имеет на это право. Взаимоотношение между пациентами и врачом строятся таким образом, что невольно способствуют развитию беспомощности, пассивности и зависимости больного. Важно изменить взгляды профессионалов, чтобы они воспринимали подопечных полноценными партнерами в процессе реабилитации, полноправными гражданами, принимающими ответственные решения за свою судьбу.

Обычно клиенты принимают ту помощь и услуги, которые предлагаются. Необходимо побуждать их к активному участию в анализе своих проблем и определении способов их преодоления, переосмыслению иерархии ценностей. Все построение реабилитационных мероприятий должно быть таким, чтобы включить самого больного в лечебно-восстановительный процесс, вызвать в нем стремление к саморазвитию и самостоятельности, как можно больше привлечь к участию в восстановлении утраченных функций или социальных связей — трудовых, семейных и др.

Специалист (врач или социальный работник) должен уметь слушать и помогать выработать конструктивное видение поведения, стимулировать независимое существование больного. В процессе реабилитации пациента учат быть готовыми к риску, брать на себя ответственность и не бояться потерпеть неудачу (в отличие от медицинского подхода, когда больного стремятся оградить от стрессов). Адекватно адаптированный к жизни и обществу больной не нуждается в навязанной заботе специалиста и ограничениях своих прав. Задача социального работника — сделать так, чтобы человек, которому он помогает, смог обходиться без его помощи, именно это является основным критерием его профессионального успеха.

Принципом психосоциальной реабилитации является использование знаний и опыта не одного профессионала, а бригады специалистов. Бригадный подход обоснован прежде всего тем, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о больном и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения — биологический, личностный и социальный. Бригадная работа не только улучшает обслуживание клиента, но и способствует личностному и профессиональному росту занятых в ней специалистов, формирует своеобразный стиль взаимоотношений внутри бригады и с больным.