ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЛИПИДОЗЫ

Паренхиматозные липидозы, или паренхиматозные жировые дистрофии, характеризующиеся нарушением обмена жиров в ци­топлазме, морфологически проявляются увеличением их количе­ства в клетках, где они встречаются в нормальных условиях, по­явлением их там, где они обычно не встречаются, и образовани­ем жиров необычного химического состава. Чаще в клетках на­капливаются нейтральные жиры.

Термином "липиды", как известно, обозначают все жиры, включая сложные лабильные жиробелковые комплексы — ли­поиды, составляющие основу мембранных структур клетки. По­мимо липоидов, к липидам относят и нейтральные жиры, являю­щиеся сложными эфирами жирных кислот и глицерина.

Преобладание морфогенетического механизм а при паренхиматозном липидозе зависит от причины, вызвав­шей дистрофию, и структурно-функциональных особенностей

органа. Однако в большинстве случаев бывает трудно выделить главный из них, так как отмечаются смена одного морфогенети­ческого механизма другим либо их сочетания.,

Паренхиматозная жировая дистрофия наиболее часто встре­чается в печени, миокарде и почках.

Печень.О жировой дистрофии печени, которая по сравнению с другими липидозами паренхиматозных органов встречается особенно часто, говорят в тех случаях, когда жир, преимущест­венно нейтральный, содержит более 50 % гепатоцитов. Выделя­ют три стадии жировой печени [Kalk H., 1965]: "чистая" жировая печень, жировая печень с мезенхимальной реакцией, фиброз и цирроз печени.

Непосредственной причиной накопления нейт­ральных жиров в печени является дезорганизация ферментатив­ных процессов на том или ином этапе обмена липидов, которая проявляется в следующих ситуациях:

▲ при чрезмерном поступлении в клетку жирных кислот или по­вышенном их синтезе в гепатоците, что создает относительный дефицит ферментов;

▲ при воздействии на клетку токсичных веществ, блокирующих окисление жирных кислот, синтез апопротеинов;

▲ при недостаточном поступлении в гепатоциты аминокислот, необходимых для синтеза фосфолипидов и липопротеидов (схема 3).

Из сказанного следует, что жировая дистрофия печени может развиваться в следующих случаях:

1) при состояниях, для которых характерен высокий уровень жирных кислот в плазме крови — алкоголизм, сахарный диабет, общее ожирение и др.;

2) при воздействии на гепатоциты токсичных веществ — эта­нола, четыреххлористого углерода, фосфора и др.;

3) при нарушении питания вследствие недостатка белка в пи­ще (алипотропное ожирение печени) или заболеваний желудоч­но-кишечного тракта;

4) при генетических дефектах ферментов, участвующих в жи­ровом обмене — наследственные липидозы.

Более подробного рассмотрения заслуживает жировая дис­трофия печени при алкоголизме, сахарном диабете и интоксика­циях.

Алкоголизм. Установлено, что среди других причин раз­вития жировой печени этанолу отводится от 30 до 50 %. Этанол усиливает мобилизацию жира из депо, увеличивает синтез жир­ных кислот в гепатоцитах, усиливает этерификацию жирных ки­слот до триглицеридов, снижает уровень окисления жирных кис­лот, уменьшает синтез и освобождение липопротеидов, а также проницаемость клеточной мембраны гепатоцита в связи с усиле­нием синтеза и накоплением холестерина.

Отложения жира в алкогольной печени могут быть очаговы­ми и диффузными. В случае диффузного ожирения алкогольная печень увеличена в размерах, дряблая, охряно-желтая. При гис­тологическом исследовании в зависимости от размеров жировых капель различают мелкокапельную, среднекапельную и крупно­капельную дистрофию гепатоцитов. При крупнокапельной жи­ровой дистрофии — крайнем выражении дистрофии — ядро гепатоцита оттесняется к наружной мембране клетки. Ободок ци­топлазмы, свободной от жировых включений, остается структур­но и функционально сохранным: при электронной микроскопии органеллы его изменены мало, в нем высоки содержание глико­гена, РНК и активность ферментов гликолиза, пентозного шун­та, дезаминирования; достаточна и активность сукцинатдегидрогеназы. Авторадиография подтверждает сохранение синтетиче­ских процессов в ожиревших гепатоцитах.

Видимо, возможный исход алкогольной жировой печени (ал­когольного стеатоза печени) объясняется тем, прекратит ли

больной употребление алкоголя или будет продолжать злоупот­реблять им. На основании результатов исследования повторных биоптатов печени у больных алкоголизмом показано, что при полной абстиненции жир исчезает из печени через 2—4 нед, а прогрессирование алкогольного стеатоза ведет к формированию цирроза печени, при этом большое значение имеют повторные атаки острого алкогольного гепатита.

Сахарный диабет. Жировая дистрофия печени у больных сахарным диабетом встречается в 50—75 % случаев, причем выраженность стеатоза коррелирует с возрастом (при юношеской форме сахарного диабета жировая печень встречает­ся редко), массой тела больных и тяжестью кетоацидоза.

Развитие стеатоза печени при сахарном диабете обусловлено усиленными мобилизацией жира из жировых депо, транспортом их в печень, нарушением синтеза фосфолипидов и окисления жирных кислот. Усиленный липолиз обусловлен недостатком ин­сулина, который является антилиполитическим гормоном, — липолитические гормоны "берут верх" над антилиполитическими.

В результате липолиза в крови увеличивается содержание жирных кислот, а в печени усиливается синтез липопротеидов. Но печень вследствие недостаточного синтеза апопротеина не в состоянии полностью усвоить поступающие жирные кислоты, идущие на построение липопротеидов. Избыток жирных кислот ресинтезируется в печени в триглицериды. При сахарном диабе­те, сопровождающемся общим ожирением (что отмечается до­вольно часто), стеатоз печени усиливается в связи с избыточным поступлением жиров и углеводов с пищей. При этом основным механизмом поступления жира в печень остается липолиз, ведущий к гиперлипидемии.

Морфологической особенностью жировой дистрофии пече­ни при сахарном диабете является вакуолизация ядер ожиревших гепатоцитов за счет накопления в них гликогена — "дырчатые", или "гликогенные", ядра. Жир в цитоплазме гепатоцитов (стеа­тоз) и "дырчатые" их ядра (накопление гликогена) — характер­ные гистологические признаки диабетической жировой дистро­фии печени.

Интоксикации. Жировая дистрофия печени развивает­ся при воздействии на организм таких токсичных веществ, как четыреххлористый углерод, гидразин-сульфат, тетрахлорэтан, тринитротомзол, ДДТ, фосфор, а также ряда лекарственных средств (тетрациклины, стероиды, барбитураты, метотрексат и др.).

В этих условиях накопление липидов в гепатоцитах обуслов­лено, как правило, нарушением синтеза белка (апопротеина) вследствие блокады их ферментных систем. Недостаток апопро­теина вызывает нарушение синтеза липопротеидов, способных проникать через наружную мембрану гепатоцитов. Задержка липидов в цитозоле приводит к образованию триглицеридов. Нако­пление жира в гепатоцитах связано и с распадом липопротеидных комплексов мембран гепатоцитов, т.е. с механизмом фанероза.

Миокард.Развитие жировой дистрофии миокарда связывают с тремя основными механизмами:

▲ повышенным поступлением жирных кислот в кардиомиоциты;

▲ нарушением обмена жиров в этих клетках;

▲ распадом липопротеидных комплексов внутриклеточных структур, т.е. фанерозом.

Основой этих трех механизмов жировой Дистрофии кардиомиоцитов является энергетический дефицит мио­карда.

Известно, что в кардиомиоциты липиды поступают в виде жирных кислот, освобождающихся с помощью липопротеидлипазы от плазменных триглицеридов или связей с альбуминами. Жирные кислоты используются миокардом для энергетических нужд (что достигается их β-окислением в митохондриях) и для построения структурных фосфолипидов. Из этого следует, что при любых состояниях, сопровождающихся энергетическим де­фицитом, усиливается поступление в миокард жирных кислот, из которых синтезируются нейтральные жиры. Механизм фанероза в развитии жировой дистрофии кардиомиоцитов заключается не в высвобождении липидов из липопротеидных комплексов мем­бранных структур клетки, а в нарушении окисления поступаю­щих в избытке в клетку жирных кислот при деструкции ее мито­хондрий.

Причины развития жировой дистрофии миокарда следую­щие: 1) гипоксия (при анемиях, хронической сердечно-сосудистой недостаточности); 2) интоксикации (дифтерийная, алкогольная, отравление фосфором, мышьяком, хлороформом и др.).

Гипоксия. Это наиболее частая причина жировой дистро­фии миокарда, поскольку гипоксия ведет к энергетическому де­фициту высокоспециализированных тканей, к которым относит­ся миокард. Недостаток кислорода нарушает процессы окисли­тельного фосфорилирования в кардиомиоцитах, что приводит к переключению обмена миокарда на анаэробный гликолиз и рез­кому снижению количества АТФ. Дефицит энергии усиливается в связи с нарастающим ацидозом ткани; развивается поврежде­ние митохондрий, нарушается окисление жирных кислот, и липи­ды накапливаются в кардиомиоцитах чаще в виде мелких капель (различают также и пылевидное ожирение миокарда).

Жировая дистрофия миокарда чаще имеет очаговый харак­тер — содержащие жир кардиомиоциты расположены преиму­щественно по ходу венозного колена капилляров и мелких вен, где гипоксический фактор наиболее резко выражен.

Очаговостью поражения объясняется своеобразный внеш­ний вид сердца: со стороны эндокарда, особенно в области сосочковых мышц, видна желтовато-белая исчерченность ("тигровое сердце"); миокард дряблый, бледно-желтый, камеры сердца рас­тянуты, размеры его Несколько увеличены.

Интоксикации. Наиболее изучена жировая дистрофия миокарда при дифтерийной и алкогольной интоксикации.

При дифтерийной интоксикации накопление липидов в кар­диомиоцитах обусловлено снижением интенсивности их окисле­ния вследствие как недостатка карнитина, так и повреждения ми­тохондрий (рис. 2). При алкогольной интоксикации также имеют место снижение интенсивности окисления жирных кислот в кар­диомиоцитах и деструкция их митохондрий, что ведет к резкому уменьшению активности ферментов.

Рис. 2. Транспорт жирных кислот через митохондриальную мембрану (схема).

Морфологические изменения сердца при интоксикации по­добны таковым при гипоксии, но при дифтерии по сравнению с алкоголизмом они выражены сильнее.

Почки.Следует помнить, что нейтральные жиры обнаружи­ваются в эпителии узкого сегмента и собирательных трубочек и в физиологических условиях. О жировой дистрофии почек гово­рят в тех случаях, когда липиды (нейтральные жиры, холестерин, фосфолипиды) появляются в эпителии канальцев главных отде­лов нефрона — проксимальных и дистальных.

Наиболее часто жировая дистрофия почек встречается при нефротическом синдроме и хронической почечной недостаточ­ности, реже — при инфекциях и интоксикациях.

Нефротический синдром. Как уже упоминалось ранее, нефротический синдром характеризуется не только мас­сивной протеинурией, обусловливающей развитие отеков и гипо-, диспротеинемии, но и гиперлипидемией, повышением в крови Уровня триглицеридов, холестерина и фосфолипидов. Гиперлипидемию в этих случаях объясняют увеличением синтеза холе­стерина и мобилизацией жира из жировых депо/снижением ак­тивности липопротеидлипазы и холестеринлецитинацетилтрансферазы в сыворотке крови, усилением синтеза липидов в почках вследствие угнетения почечной липолитическои активности.

Понятно, что гиперлипидемия обусловливает липидурию, главным образом за счет липопротеидов. В условиях характер­ной для нефротического синдрома повышенной проницаемости гломерулярного фильтра липиды подвергаются повышенной ре­зорбции эпителием канальцев, загружая не только цитоплазму нефроцитов, но и строму почки.

Жировая дистрофия нефроцитов при нефротическом синдро­ме присоединяется к гиалиново-капельной и гидропической, о которых уже шла речь ранее.

Хроническая почечная недостаточность. При этом синдроме уровень триглицеридов и холестерина в крови также повышен. Это связывают со снижением активности липо­протеидлипазы и уменьшением утилизации/глюкозы, что приво­дит к усилению липолиза. Снижение утилизации глюкозы обусло­влено дефицитом белка в пищевом рационе больных с хрониче­ской почечной недостаточностью (уремией). Дефицит белка пода­вляет синтез ферментов, необходимых для процессов окисления.

Морфологические изменения почек при жи­ровой их дистрофии достаточно характерны. При микроскопиче­ском исследовании липиды видны в цитоплазме эпителия каналь­цев и строме почки в виде капель (нейтральный жир) или двояко-преломляющих кристаллов (холестерин); Почки при нефротиче­ском синдроме увеличены, дряблые, с желтым крапом на поверх­ности (при амилоидозе почек, сопровождающемся нефротическим синдромом, они плотные, с сальном блеском на разрезе). При хронической почечной недостаточности почки уменьшены, чаще с зернистой поверхностью, серо-желтые, с истонченным корковым веществом.