Детской поликлиники и стационара.

Работа учреждений здравоохранения подчиняется определенным законодательным актам и подлежит обязательному учету, поэтому каждый медицинский работник должен строго и, в полном соответствии с требованиями и инструкциями, вести медицинскую документацию. Вся медицинская документация, независимо от учреждения, подразделяется на учетную и отчетную.

Основными формами медицинской документации в поликлинике являются:

- история развития ребенка - 112/у

- карточка профилактических прививок - 063/у

- журнал вызова врача на дом - 031/у

- контрольная карта диспансерного осмотра - 030/у

- журнал посещения кабинета здорового ребенка - б/н

- экстренное сообщение об инфекционном заболевании, пищевом, остром, профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку - № 058/у

- медицинская справка о пребывании ребенка под наблюдением лечебного учреждения - 103-1/у

- рецептурные бланки (взрослые, детские) - Ф-1

- талон на прием к врачу - 025-4/у

-карточка предыдущей записи на прием к врачу - 040/у

- статистический талон регистрации заключительных (уточненных) диагнозов - 025-2/у

При обращении ребенка или его родителей в поликлинику регистратор выдает талон на прием к врачу (форма 025-4/у), в котором отмечены возраст, место жительства и причины обращения. При необходимости консультации другого специалиста поликлиники (отоларинголога, ортопеда, травматолога, невропатолога, ревматолога и др.) медсестра выписывает вспомогательный талон для консультативного вызова специалиста (форма 028/у).

Основным документом в поликлинике является история развития ребенка (форма 112/у). В ней, кроме паспортной части вносят данные анамнеза жизни, семейного анамнеза, антропометрии, результаты наблюдения за здоровьем и развитием ребенка, сведения о перенесенных заболеваниях, лабораторных и инструментальных исследованиях, профилактических прививках, всех назначений по режиму, питанию, профилактическим и лечебным мероприятиям. На листе для записи заключительных (уточненных) диагнозов фиксируют в хронологическом порядке диагнозы всех заболеваний, перенесенных ребенком, который помогает быстро ориентироваться в состоянии его здоровья.

История развития также дополняется листком, который отображает мероприятия по профилактике рахита, тематикой бесед "Школы молодой матери", а также стандартными бланками дородового патронажа и выписки из карты развития новорожденного (форма 097-1/у).

На выявленное во время приема в поликлинике и дома заболевание оформляют статистический талон (учетная форма 025-4/у).

При выявлении у больного инфекционного заболевания, врач обязан заполнить карту экстренного извещения (форма 058/у) и отослать ее в течение 12 часов в районную CЭC. Одновременно с отправкой сообщения необходимо позвонить по телефону в CЭC. Каждый новый выявленный случай регистрируется в журнале (форма 060/у), где делают отметку об извещении в СЭС.

Вызов педиатра домой фиксируется в журнале вызовов (учетная форма 031/у). Регистратор заполняет последнюю часть статистического талона, отыскивает в картотеке историю развития ребенка. При госпитализации ребенка в стационар направляют историю развития или выдают сопровождающему подробную выписку из нее (учетная форма 027/у), включающую сведения о проведенных лечебных мероприятиях и эпидемическом окружении. На ребенка, выписанного из стационара оформляется эпикриз (форма 027/у) с детальными сведениями о проведенном лечении и рекомендациями по его дальнейшему наблюдению. Эпикриз вклеивается в форму 112/у. При изменении диагноза в стационаре заполняют статистический талон (форма 025-2/у) и направляют его в поликлинику, а ранее зарегистрированный на статистическом талоне диагноз снимают с учета.

Основным документом при проведении диспансеризации является история развития ребенка, на обложке которой делают, в зависимости от диагноза и диспансерной группы, цветную маркировку, что позволяет фиксировать внимание любого медицинского работника во время приема больного, а также для быстрого поиска данной учетной формы в регистратуре. Одновременно с этим на каждого больного оформляется контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у). С помощью этой карты осуществляют учет диспансерных больных и план профилактических мероприятий. В форме 030/у отмечают паспортные данные, диагноз и его изменения за время наблюдения, сроки повторных осмотров и госпитализации.

Планирование, проведение и учет профилактических прививок, осуществляется с помощью «Карты профилактических прививок» (форма 063/у), которую хранят в картотеке по участкам и по срокам проведения очередной прививки. План профилактических прививок составляют на год по каждому участку и с помощью формы 063/у ежемесячно контролируют его выполнение. Перед каждой профилактической прививкой ребенка осматривает врач. Результаты осмотра, а также течение поствакцинального периода фиксируют в истории развития ребенка.

Нагрузка врача педиатра в течение рабочего дня регистрируется в ведомости учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации, дома (форма 039/у), которая заполняется на основании талонов больных, посетивших врача, списка детей, которые подлежат плановому осмотру и книги записей вызовов врача на дом.

Основным медицинским документом в школе является индивидуальная медицинская карта ребенка (форма 026/у), в которой записываются данные углубленных профилактических осмотров, профилактических прививок, заключение о состоянии здоровья и распределении по группам на уроках физического воспитания. На детей, нуждающихся в диспансерном наблюдении, заводят на каждого контрольную карту диспансерного осмотра (форма 030/у).

Основные формы медицинской документации в педиатрическом стационаре:

- журнал приема больных - 001/у.

-журнал отказов в госпитализации - 001-1/у

- медицинская карта стационарного больного (история болезни) - 003/у.

- температурный листок - 004/у

- листок врачебных назначений - 003-4/у

- листок учета движения больных и коечного фонда стационара - 007/у

- статистическая карта больного, выбывшего из стационара, - 066/у

При поступлении ребенка в стационар медицинская сестра приемного отделения заполняет журнал приема больных (форма 001/у), куда вносятся паспортные данные ребенка, кем направлен ребенок (в том числе – путем самообращения), диагноз направившего учреждения. В случае отказа от госпитализации заполняют журнал отказов в госпитализации (001-1/у) с указанием причины отказа.

Основным документом в стационаре является медицинская карточка стационарного больного (история болезни) - учетная форма № 003/у.

Сестра приемного отделения заполняет титульный лист, вкладывает в историю болезни температурный листок (форма 004/у) и листок врачебных назначений – учетная форма № 003-4/у. Параллельно заполняется паспортная часть статистической карты больного, выбывшего из стационара (учетная форма № 066/у). После осмотра ребенок вместе с оформленной историей болезни, в сопровождении младшей медицинской сестры, направляется в отделение по профилю заболевания.

Медицинская карта стационарного больного включает: дату и время вступления в стационар, паспортную часть с указанием фамилии, имени, отчества и возраста больного ребенка, наименования детского заведения или школы, которые посещает ребенок, домашний адрес, фамилии, имена и отчества родителей, место их работы, а также диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, клинический основной и заключительный, сопутствующий, осложнение основного заболевания.

Диагнозы, как основной, так и сопутствующий должны быть развернутыми согласно современным классификациям нозологических форм заболеваний. Необходимо уделить особое внимание сбору жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективному исследованию, которые являются одним из основных моментов постановки правильного диагноза. При первичном осмотре ребенка составляется план обследования и лечения. Ведение истории болезни должно отображать динамику течения как основного, так и сопутствующего заболевания у больного ребенка, содержать трактовку полученных дополнительных инструментальных и лабораторных данных, обоснования терапии с учетом этиологии и патогенеза основного и сопутствующего заболеваний. При выписке из стационара родителям ребенка выдается выписка из истории болезни, где сжато, отображается ход заболевания, результаты клинических и лабораторных исследований и рекомендации по реабилитационным мероприятиям, которые следует проводить ребенку. Заполняется карта больного выбывшего из стационара (форма 066/у).

Медицинская карта стационарного больного - юридический документ, который должен заполняться четко и разборчиво. Категорически запрещены любые сокращения, исправления и приписки. Потеря истории болезни из отделения является уголовным делом и карается по закону.

Данные о ребенке, который поступил в стационар заносятся в листок учета движения больных и коечного фонда стационара (форма 007/у), который заполняется медицинской сестрой и подписывается заведующим отделения, а при его отсутствии - старшим ординатором или дежурным врачом.

В температурном листке (форма 004/у) ежедневно указывается динамика температурной реакции больного ребенка (утром и вечером), артериального давления и пульса в виде графика; массы и роста при поступлении в стационар и далее - 1 раз в 7-10 дней; отмечается дата проведения гигиенических ванн, смены белья, результаты осмотра на педикулез; ежедневно - опорожнение ребенка, суточное количество мочи. Температурный лист заполняется медицинской сестрой.

В листе врачебных назначений (форма 003-4/у) врачом назначается: лечебно-охранный режим, диетическое питание, лекарственные средства, которые получает больной с указанием путей введения препарата (перорально, внутримышечно, внутривенно), дозы и кратность введения. Медицинская сестра должна указывать время приема больным препарата или время проведения инъекции, и ставить подпись. Кроме этого, в листе назначений врачом отмечаются необходимые дополнительные методы обследования ребенка с указанием даты проведения; медицинская сестра отмечает выполнение и ставит свою подпись.

При направлении ребенка на консультацию, в диагностические кабинеты, или направлении материалов (кровь, моча, кал, мокрота, и тому подобное) для лабораторного исследования заполняется форма - 028-1/у, где обязательно отмечается фамилия, имя и возраст ребенка, номер истории болезни, диагноз, название отделения и какие исследования, необходимо провести.

При возникновении в отделении инфекционного заболевания, или подозрении на него, врачом или средним медицинским персоналом, обнаружившим или заподозрившим заболевание заполняется форма экстренного сообщения в СЭС, которая в обязательном порядке в течение 12 часов отправляется в территориальную СЭС по месту регистрации заболевания, а также по телефону – сразу после выявления.

Кроме перечисленной официальной документации, для удобства и более четкой работы медицинского персонала в отделениях существует и другая произвольная документация.

Медицинской сестрой ведется журнал движения больных (количество детей, которые выбыли и прибыли в отделение).

Журнал передачи дежурств, где указывается количество детей, которые находятся в отделении фамилии и диагнозы детей, которые поступили и выбыли; больные, которые лихорадят, их температура, состояние тяжелобольных детей, фамилии детей, подготовленных к назначенной врачом процедуре (диагностической или лечебной).

Журнал для регистрации инфекционных заболеваний в отделении и принятых мероприятий профилактики. В журнале фиксируются паспортные данные больного ребенка, диагноз инфекционного заболевания, дата заболевания, и принятые мероприятия.

Вся профилактическая и лечебная работа, которая проводится в детских учреждениях фиксируется в соответствующей отчетной медицинской документации.

Тема 18. ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ. ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ, САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА И ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ. ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМОВ. ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА МЕДПЕРСОНАЛА