Глава 13 ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В РОССИИ

Среди организационных принципов современного общественного здравоохранения одним из важных является соблюдение единства и преемственности медицинской помощи населению в городской и сельской местности. Огромная часть населения мира проживает в сельских районах. В Российской Федерации в сельской местности проживает немногим менее 30% населения страны.

Медицинская помощь сельскому населению строится на основных принципах организации здравоохранения. Однако факторы, определяющие различия между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинский учреждений: характер расселения жителей, радиус обслуживания, сезонность работ, воздействие погодных условий при полевых работах, специфические условия трудового процесса, неустроенность хозяйственно-бытовой деятельности и бытовых условий, регионально-национальные особенности и обычаи, образовательный и культурный уровень и др. Организация медико-социальной помощи на селе, ее объем и качество зависят от удаленности медицинских учреждений от места жительства пациентов, укомплектованности квалифицированными кадрами и оборудованием, возможности получения специализированной медицинской помощи, возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения.

Основными особенностями организации медицинской помощи сельскому населению России были и являются в настоящее время:

— этапность;

— наличие специальных лечебно-профилактических учреждений в структуре сельского здравоохранения;

— специальные организационные формы и методы работы медицинского персонала и ЛПУ в целом.

Условно выделяют 3 этапа оказания врачебной помощи сельским жителям. Основными организационными формами медицинской помощи являются стационарная и разъездная.

Первый этап — сельский врачебный участок, охватывающий территорию с радиусом 5—10—15 км (в разных областях России) и включающий следующие ЛПУ: сельскую участковую больницу, врачебную амбулаторию, фельдшерские и фельдшерско-акушерские медпункты, здравпункты, на промышленных и сельскохозяйственных предприятиях ясли-сады и др. На этом этапе сельские жители получают квалифицированную медицинскую помощь (терапевтически, хирургическую, акушерскую и гинекологическую, стоматологическую, в ряде случаев — педиатрическую). Эти условия наиболее соответствуют соблюдению принципов общеврачебной практики и семейного медико-социального обслуживания.

Сельский врачебный участок является звеном первого контакта пациентов в системе медицинского обслуживания. Его основная задача — оказание населению участка доступной квалифицированной, приближенной к населению, врачебной помощи и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий. Сельский врач должен быть (и по существу является) врачом общей практики. Численность населения на участке — от 5000 до 7000 человек.

Ближайшим медицинским учреждением, куда обращается сельский житель, является федьдшерско-акушерский пункт (ФАП), ФАП является одной из особенностей сельского здравоохранения; открытие и функционирование ФАП в современных условиях вызвано необходимостью приблизить медицинскую помощь к населению в условиях большого радиуса обслуживания сельской участковой больницы и невысокой плотности населения в сельской местности. ФАП организуется в населенных пунктах с числом жителей от 700 и более, при расстоянии до ближайшего медицинского учреждения не менее 5 км, а при удаленности более 7 км от ближайшего медицинского учреждения ФАП может быть организован в населенных пунктах с числом жителей 300—500 человек.

Основными задачами ФАП являются оказание доврачебной помощи и проведение санитарно-оздоровительных и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, снижение заболеваемости и травматизма, повышение санитарно-гигиенической культуры населения. Фельдшер ФАП оказывает первую медицинскую помощь при острых заболеваниях и травмах, проводит прививочную работу, физиотерапевтические мероприятия, и в полном объеме выполняет назначение врача, организует патронаж детей и беременных женщин, под руководством врача проводит профилактические, противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия.

Основным медицинским учреждением на сельском врачебном участке является участковая больница или самостоятельная врачебная амбулатория. Характер и объем медицинской помощи в участковой больнице в основном определяются ее мощностью, оснащением, наличием врачей-специалистов. Здесь оказывается амбулаторная и стационарная помощь терапевтическим и инфекционным больным, помощь в родах, лечебно-профилактическая помощь детям, неотложная хирургическая и травматологическая помощь, осуществляется диспансерное наблюдение, профилактические мероприятия (прививки, профилактические осмотры, санитарно-гигиеническая и противоэпидемическая работа, санитарное просвещение, раннее выявление туберкулеза и онкопатологии и др. В штате сельской участковой больницы в зависимости от ее мощности, численности населения и расстояния до центральной районной больницы (ЦРБ) могут быть врачи по основным специальностям (терапия, педиатрия, стоматология, акушерство, гинекология и хирургия). .

Основными критериями при организации сельского врачебного участка является количество населения, радиус обслуживания и характер территории.

В различных странах имеются свои особенности в организации первичной медицинской помощи сельскому населению. Общий принцип их работы состоит в приближении медицинской помощи к месту жительства и к месту работы; осуществлении перехода к системе общеврачебной практики и семейной медицине; оказании амбулаторной помощи и клинических лабораторных обследований; наличии врачебных кабинетов терапевта, хирурга, педиатра, акушер-гинеколога, стоматолога и др. В наиболее отдаленных местностях могут быть создана маленькие стационары доя взрослых и детей, дал оказания помощи при родах и др.

В ряде стран при отсутствии врачей специалистов в амбулатории педиатрическая и гинекологическая помощь оказывается в рамках разъездной системы медицинской помощи. По мнению экспертного Совета ВОЗ участковые медицинские службы должны располагать небольшим числом родильных коек и палат для экстренной терапевтической и хирургической помощи (особенно, если транспортировка больных из этой местности затруднена). В других случаях предлагается разнообразная структура сельских медицинских учреждений от медицинского центра без коек до вполне развитой сельской больницы в отдаленных районах или больницы с койками для определенных заболеваний.

В настоящее время в ряде районов России происходит преобразование сельских больниц в стационары для реабилитации, восстановительного лечения, сестринского ухода (в том числе с совместным финансированием органами социальной защиты населения). Кроме того, далеко не всегда целесообразно существование малых участковых больниц как с экономической, так и с медицинской точки зрения. Доказано, что в более крупных больницах меньше финансовых средств (в расчете на койко-место) приходится расходовать на отопление, содержание обуживающего персонала, хозяйственно-технические нужды, питание, инженерно-техническое обустройство и др. Кроме того, среднегодовая занятость койки многих участковых больниц не превышает 200—250 дней. В маломощных больницах трудно организовать на современном уровне оказание диагностической и лечебной помощи. В силу этих соображений сохраняются лишь относительно крупные, рентабельные сельские участковые больницы, а небольшие больницы реорганизуются во врачебные амбулатории и центры общеврачебной практики.

Следующим вторым этапом обеспечения сельского населения медицинской помощью является районное звено во главе с центральной районной больницей (ЦРБ), ЦРБ имеются во всех районных административных территориях. В каждом районном центре функционирует центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ГСЭИ).

В структуре здравоохранения районов такие могут быть межрайонные специализированные центры, номерные больницы, диспансеры, центры здоровья, здравпункты, районные и городские больницы и др.

Руководителем службы здравоохранения является главный врач района (или районного медицинского объединения), который возглавляет и центральную районную больницу. У него имеются заместители по организации медицинского обслуживания населения (ему непосредственно подчинен организационно-методический отдел): по медицинской части (который главным образом занимается вопросами работы стационара ЦРБ), по родовспоможению и детству, может быть также заместитель по организации поликлинической помощи. Санитарно-противоэпидемической службой района руководит главный государственный санитарный врач района, являющийся главным врачом ГСЭН. В районе имеется также штат районных специалистов, как правило, заведующие профильными отделениями ЦРБ, в обязанность которых входит лечебно-консультативная и организационная работа по специальности в районе. В районную больницу обращаются сельские жители по направлениям медицинских учреждений сельского участка при необходимости специализированной медицинской помощи, функционального обследования, консультации у врачей-специалистов, а также жители приписных участков и самого райцентра. Категории районных больниц определяются численностью населения района числом коек (с учетом сельских участковых больниц). Всего выделяют 6 категорий ЦРБ: от 100 (VI категория) до 400 (I категория) коек. Штатное расписание районных больниц дозволяет иметь врачей большинства специальностей (в некоторых густонаселенных районах, особенно имеющих межрайонные специализированные центры, — до 30). Районное звено является главным звеном в здравоохранении сельской административной территории, которое осуществляет специализированную квалифицированную медицинскую помощь по основным ее видам. Кроме того, специалисты центральной районной больницы (ЦРБ) осуществляют организационно-методическое руководство всеми медицинскими учреждениями района.

В своем составе ЦРБ имеет следующие структурные подразделения: стационар с основными специализированными отделениями, поликлинику с консультативными приемами врачей-специалистов и соответствующими лечебно -диагностическими отделениями, организационно -методический кабинет, отделение скорой медицинской помощи и прочие структурные подразделения (морг, пищеблок, аптека и др.). Районные специалисты выезжают для консультаций, проводят показательные операции, обследование и лечение больных, направляют бригады врачей-специалистов в медицинские учреждения сельского участка, заслушивают отчеты врачей участковых больниц, заведующих фельдшерско-акушерскими пунктами, анализируют планы работ, статистические отчеты, проводят научные конференции, семинары, повышение квалификации на рабочем месте и др.

Помимо ЦРБ, расположенных в подавляющем большинстве случаев в районном центре, на территории района могут быть другие районные больницы, так называемые «номерные» больницы, которые часто выполняют функции филиала ЦРБ или могут специализироваться по тем или другим видам медицинской помощи.

В целях лучшего обеспечения специализированной медицинской помощью создаются межрайонные специализированные центры (отделения), оснащенные современным оборудованием. Межрайонные специализированные центры оказывают лечебную и консультативную помощь, осуществляют организационно-методическую работу, повышают квалификацию медицинского персонала районных и участковых больниц и поликлиник, анализируют показатели здоровья и факторы риска, определяющие заболеваемость по конкретной специальности.

Важным структурным подразделением центральной районной больницы является организационно-методический кабинет, работа которого направлена на обеспечение методического руководства: анализ деятельности медицинских учреждений, осуществление мероприятий по повышению качества лечебно-профилактической работы, повышение квалификации специалистов, организация работы по медицинской статистике и оценке здоровья населения, изучение и распространение новых современных форм работы по медицинскому обслуживанию, перспективное планирование развития здравоохранения района, организация работы по внебюджетной коммерческой деятельности и медицинскому страхованию. Оргметодкабинет должен быть укомплектован наиболее опытными врачами-специалистами. Для правильной организации работы и осуществления организационно-методического руководства кабинеты должны располагать данными об экономике и санитарном состоянии района, о сети и укомплектованности медицинских учреждений кадрами, об обеспеченности населения различными видами медико-социального обеспечения.

На основе систематического анализа состояния здоровья населения района, планов районных учреждений организационно-методический кабинет составляет комплексный план мероприятий по улучшению медицинской помощи и укреплению здоровья населения района.

Обеспечение методического руководства учетно-статистической работой и контроля за ней всех учреждений района является важнейшей функцией оргметодкабинета. В обязанности кабинетов входит прием годовых отчетов. На оснований данных отчетных форм и специального анализа оргметодкабинет составляет обзор о состоянии здоровья различных групп населения и оценивает показатели здравоохранения. В оргметодкабинетах должны быть сведения о районных конференциях и занятиях с врачами и средним медицинским персоналом, о семинарах с участием районных специалистов, специализации и повышении квалификации медицинских работников (которые в сельской местности должны проходить 1 раз в 5 лет). Ежемесячно, ежеквартально кабинет вычисляет основные показатели работы каждого медицинского учреждения. Проводится анализ качественных показателей деятельности по ЦРБ и по району с разработкой мероприятий по их улучшению.

В составе ЦРБ могут быть выездные врачебные бригады (постоянно действующие функциональные подразделения). Кроме того, для приближения специализированной помощи к населению района важное значение имеют передвижные виды медицинской помощи: врачебные амбулатории, флюрографические кабинеты, клинико-диагностические лаборатории, зубоврачебные и зубопротезные кабинеты.

В системе специализированной помощи важна также роль диспансеров. На уровне района, как правило, функционируют противотуберкулезный и кожно-венерологический диспансеры (если других диспансеров нет, то соответствующие специалисты работают в поликлинике ЦРБ).

Большое внимание уделяется организации скорой медицинской помощи в сельских районах.

Анализ деятельности стационара и поликлиники ЦРБ оценивается такими же показателями, как в городской больнице и поликлинике.

Третий этап (уровень) медицинской помощи сельскому населению областные учреждения здравоохранения, расположенные в областном центре (областная больница с консультативной поликлиникой, диспансеры, стоматологическая поликлиника, областной центр государственного санэпиднадзора и др.). На этом этапе оказывается высококвалифицированная медицинская помощь практически по всем специальностям.

Областная больница является научно-организационным, методическим и учебным центром здравоохранения. Основные ее функции: оказание высококвалифицированной, специализированной, консультативной амбулаторной и стационарной медицинской помощи; оказание организационно-методической помощи лечебно-профилактическим учреждениям и экстренной медицинской помощи современными средствами сантранспорта, вплоть до санитарной авиации; руководство и контроль за статистическим учетом и отчетностью лечебно-профилактических учреждений области; анализ показателей заболеваемости, инвалидности, общей и детской смертности в области, разработка мероприятий, направленных на их снижение; проведение мероприятий по специализации и усовершенствованию врачей, среднего медицинского персонала; внедрение новых технологий и методов управления, осуществление экспертных функций.

Структурными подразделениями областной больницы являются: стационар, консультативная поликлиника, клинико-диагностические подразделения, лечебно-диагностические, оргметодотдел с отделением медицинской статистики (в ряде больниц — отделы клинико-экспертные и организационно-экономической роботы), отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, пансионат для пациентов, общежитие для медработников. В организационно-методической работе медицинских учреждений области принимают участие главные специалисту областного комитета по здравоохранению (главные хирург, терапевт, педиатр) и внештатные областные специалисты (чаще всего заведующие специализированными отделениями).

Коечная мощность областной больницы зависит от численности населения области. Наиболее целесообразны и экономически рентабельны областные больницы на 700—1000 коек.

Основными задачами консультативной поликлиники областной больницы являются: обеспечение направленным больным из медицинских учреждений участкового или районного уровня квалифицированной консультации по установлению или уточнению диагноза, определение объема и методов лечения, определение нуждаемости в стационарной помощи в отделениях областной больницы или ЛПУ области (района) для проведения дальнейшего лечения. Областная поликлиника выполняет не только консультативно-лечебную функцию, но и оценивает качество работы сельских врачей, районных и участковых больниц. В областную консультативную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у районных врачей-специалистов. Для равномерного распределения потока больных областная поликлиника регулярно сообщает о наличии свободных мест в общежитии, в отделениях больницы, согласовывают сроки поступления больных с учреждениями сельской местности. Консультативная поликлиника совместно с отделением экстренной и планово-консультативной помощи организует и проводит выездные консультации врачей-специалистов. На каждого больного консультативная поликлиника дает медицинское заключение, в котором указывается диагноз заболевания, проведенное лечение и дальнейшие рекомендации. Поликлиника систематически анализирует случаи расхождения диагнозов, ошибки, допущенные врачами лечебно-профилактических учреждений районов при обследовании и лечении больных на местах.

Отделение экстренной и планово-консультативной медицинской помощи, используя средства санитарной авиации или другой санитарный транспорт, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты или места дислокации (работы) сельских жителей. Отделение обеспечивает транспортировку больных в медицинские учреждения, вызовы из районов и поддерживает связь с бригадами, направленными для оказания медицинской помощи. Отделение экстренной помощи в неотложных случаях организует доставку больных в сопровождении медицинского персонала в специализированные учреждения за пределы области, срочную доставку различных медицинских препаратов и средств, необходимых для спасения жизни больных.

Вся деятельность областной больницы по руководству сельскими медицинскими учреждениями координируется, анализируется и направляется специальным подразделением — отделом клинико-экспертной и организационно-экономической работы. Являясь структурной частью областной больницы, отдел служит базой областного управления здравоохранением по анализу состояния здоровья населения, оценке деятельности учреждений здравоохранения, лечебно-профилактического обслуживания населения области в целом. Среди основных направлений работы и функций районного отдела областной больницы можно выделить такие, как организационная, методическая, научно-практическая, консультативная, планово-нормативная, учебно-методическая, медико-статистическая, кадрово-штатная, экспертная и др.

К организационной деятельности относится также изучение, обобщение, распространение опыта передовых учреждений (базовых и профильных), организация комплексных медицинских обследований населения, проведение плановых выездов и купирования, составление и издание инструктивно-методических и нормативных материалов.

Организационные формы научно-практической работы включают планирование научных исследований, внедрение результатов научных разработок в практическую работу медицинских учреждений, связь с кафедрами медицинских вузов и отделами научно-исследовательских институтов, организацию научных конференций и семинаров, участие врачей в работе научных обществ, публикации материалов и др.

Планово-нормативная функция предусматривает комплексное планирование оздоровительных мероприятий на административных территориях области, участие специалистов медицинских учреждений в экономическом и медико-социальном развитии области. Причем для обеспечения системности в решении данных вопросов необходима действенная связь с административными органами области, а также с различными общественными организациями.

Учебно-методическое направление предусматривает планирование мероприятий по повышению квалификации специалистов (курсы усовершенствования, рабочие места, семинары, прерывистые курсы, учебно-научные конференции, ординатура, аспирантура).

Специалистами оргметодотдела составляются положения о работе общественных советов больниц, о совместной деятельности с депутатскими комиссиями по здравоохранению с работой обществ Красного Креста, ассоциаций медицинских работников и др. Важной задачей является совершенствование трудовой деятельности медицинских работников, пересмотр их профессиональных обязанностей и должностных инструкций применительно к видам медицинской деятельности, правовая защита медицинских работников.

Таким образом, основными направлениями совершенствования медицинской помощи сельскому населению на современном этапе являются:

— развитие общеврачебной практики (на уровне сельского врачебного участка и районного звена);

— совершенствование выездных видов специализированной медицинской помощи;

— более широкое внедрение телемедицины;

— реорганизация сельских участковых больниц;

— развитие стационарзамещающих технологий (на всех этапах сельского здравоохранения).