Патогенетически обоснованная последовательность мероприятий дезинтоксикационной терапии.

1. Вначале следует осуществить коррекцию нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, улучшить процессы микроциркуляции путем введения плазмозамещающих растворов реологического действия, обеспечивающих увеличение ОЦП, восстановить белковый состав крови. Обычно применяемые для этого препараты (реополиглюкин, альбумин, протеин, желатиноль, гемодез и др.) обладают также способностью связывать токсические вещества, находящиеся в крови, и, следовательно, обеспечивают первичный эффект дезинтоксикации. На фоне искусственной гемодилюции, создаваемой этими препаратами, улучшается дезинтоксикационная способность печени и почек, улучшается кровоснабжение и оксигенация тканей, что приводит к уменьшению образования продуктов извращенного метаболизма и БАВ.

2. Вслед за корригирующей терапией приступают к активной дезинтоксикационной терапии. Можно применять различные схемы метода форсированного диуреза, обеспечивающие поступление токсических веществ из клеток в циркулирующую кровь с последующей активацией выделительной способности почек.

3. На фоне интенсивного поступления токсинов в кровь целесообразно использовать методы ее внепочечного очищения (гемодиализ, гемосорбция, плазмофорез и др.).

Подчеркну, что при наличии СЭИ однократное применение даже высокоэффективного метода дезинтоксикации обычно не приводит к стабильному результату, так как основной патологический процесс еще не может быть ликвидирован. Следовательно, циклы трансфузионной дезинтоксикации, как и другие способы, должны применяться многократно, с учетом характера патологического процесса.

Глава 34
ПАТОГЕНЕЗ СЕПСИСА И СИСТЕМНАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
РЕАК­ЦИЯ. ТИПОВОЙ РАНЕВОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС

Под сепсисом традиционно понималось проявление общей гнойной инфекции. Это тяжелое заболевание, дающее высокую летальность и требующее огромных затрат на лечение. В США ежегодно регистрируется до полумиллиона случаев сепсиса с летальностью от 30 до 80 %; в России эти цифры меньше, но, по данным ряда исследователей, в официальной статистике встречаемость сепсиса занижена в 10 раз. Достижения современной медицинской науки и молекулярной биологии позволили углубить наши представления о патогенезе сепсиса: выявлено много новых эндогенных медиаторов сепсиса, уточнена роль микрофлоры в патофизиологии сепсиса (показана ее «запускающая» роль). Однако проблема по-прежнему очень остра и не решена. Поэтому коллегия врачей и общество критической медицины США в 1991 г. выработали консенсус, согласно которому выделены: 1) синдром системного воспалительного ответа (ССВО) (привычный ранее термин «общая гнойная инфекция»); 2) системная воспалительная реакция (СВР) (привычный термин «гнойно-резорбтивная лихорадка»); 3) сепсис — та же клиника при явном источнике инфекции; 4) септический шок — некорригируемая инотропными средствами недостаточность кровообращения.

В основном сепсис как синдром характеризуют клинические при­знаки инфекции и воспаления. Термины сепсис, тяжелый сепсис, септический шок — соответствуют разным степеням тяжести патологической системной реакции в ответ на инфекцию. Исследования последних лет позволили прийти к заключению, что синдром системного воспалительного ответа (ССВО), независимо от пусковых механизмов (массивная травма, шок, ишемия, инфекция), проявляется такими однотипными клиническими признаками:

1) гипер- или гипотермией (T>38 0C или T < 36 0C);

2) тахикардией — 90 ударов в мин. (110 — у детей);

3) тахипноэ — 20 дыхательных движений (40 — у детей);

4) лейкоцитозом — 12 000 х109/л или лейкопенией (4000);

5) увеличением незрелых форм лейкоцитов (10 %).

Такой подход определил терминологию сепсиса, принятую сейчас у нас в стране.

Сепсис— это синдром системного воспалительного ответа на фоне явного или скрытого очага инфекции.

Тяжелый сепсис — выраженные проявления СВО, сопровождающиеся гипоперфузией, гипотензией, корригируемой адекватной инфузионной терапией, и признаки полиорганной недостаточности (олигурия, энцефалопатия, ОДН и др.).

Септический шок (СШ)— это тяжелый сепсис со стойкой артериальной гипотонией, сопровождающейся выраженными гипоперфузионными нарушениями, четкими признаками ПОН и всегда требующей инотропной поддержки кровообращения.

Рассмотрим современные представления о ключевых факторах этиопатогенеза сепсиса и септического шока (В.Ю. Шанин, 1998, 2000).

Самой частой причи­ной сепсиса и септического шока является бактериальная инфекция. Обычно первичными локусами инфек­ции выступают легкие, органы живота (в частности брюшина) и мочевыводящие пути. Бактериемию выявляют у 40–60 % больных с септическим шоком. У 10–30 % больных в состоянии септического шока невозможно выделить культуру бактерий, действие которых во внутренней среде вызывает септический шок. Предполагают, что септичес­кий шок в данном случае представляет собой результат патологической реакции системы иммунитета в ответ на экзогенную бактериальную ан­тигенную стимуляцию. Данная реакция, видимо, персистирует после элиминации из организма бактериального патогена антибиотикотерапией и другими способами лечения, т. е. происходит ее эндогенизация. В основе эндогенизации сепсиса и септического шока мо­гут лежать многочисленные и усиливающие друг друга межклеточные вза­имодействия иммунокомпетентных клеток с клеточными и молекуляр­ными эффекторами неспецифических иммунных реакций.

Раньше считали, что грамотрицательные аэробные бациллы являются теми микроорганизмами, инвазия ко­торых во внутреннюю среду чаще всего приводит к сепсису. В настоя­щее время частота грамположительной инфекции как причины сепсиса эквивалентна частоте сепсиса, обусловленного инвазией во внутреннюю среду грам-отрицательных микроорганизмов. Это про­изошло из-за широкого использования длительно находящихся в про­свете вен и артерий катетеров, других лечебных устройств, а также из-за роста частоты пневмоний. Грибковые, вирусные и протозойные ин­фекции также могут быть причинами септического шока.

Итак, что же индуцирует СВО? Системный воспалительный ответ индуцируется высво­бождением из очага воспаления самих бактерий-патогенов, их токси­нов, а также цитокинов со свойствами медиаторов воспаления. В наи­большей степени как индуктор системного воспалительного ответа изу­чен эндотоксин грамотрицательных аэробных бацилл. Кроме того, из­вестны другие бактериальные продукты (токсины), которые могут выз­вать массивный выброс клетками системы иммунитета провоспалительных цитокинов.

Бактериальные токсины стимулируют высвобождение мононуклеарными фагоцитами цитокинов со свойствами медиаторов воспаления, ко­торые усиливают системный воспалительный ответ. Токсины связы­ваются со своими клеточными рецепторами, активируя регуляторные белки. Такой регуляторный белок (NF-кВ), будучи активированным, уси­ливает образование цитокинов-флогогенов. Эндотоксин взаимодейству­ет со своим рецептором (CD 14) на поверхности мононуклеарных кле­ток. Необходимым условием взаимодействия эндотоксина со своим ре­цептором на поверхности мононуклеаров является его соединение в плаз­ме крови с липополисахаридсвязывающим белком.

Активация регуляторного белка прежде всего повышает образование мононуклеарами таких цитокинов, как альфа-фактор некро­за опухолей и интерлейкин-1. Данные цитокины называютпервичнымипровоспалительными (ППЦ). Они или сами меняют функциональное со­стояние клеток, действующих при воспалении, или оказывают свое дей­ствие опосредованно. Опосредованное действие первичных провоспа­лительных цитокинов происходит через эффекты тех медиаторов, экс­прессия и секреция которых растут под влиянием ППЦ (тромбоксаны, лейкотриены, фактор актива­ции тромбоцитов, простагландины и активированных фракций сис­темы комплемента). Полагают, что оксид азота является главным медиатором расшире­ния сосудов, падения общего периферического сосудистого сопротивле­ния и артериальной гипотензии у больных в состоянии септического шока (тяжелого сепсиса).

Индуцируемая (индуцибельная) форма синтетазы оксида азота экспрессируется и высвобождается эндотелиальными и другими клетками только при определенных условиях. К одному из таких условий отно­сится действие на эндотелиоциты ППЦ. Вызывая экспрессию индуцибельной формы синтетазы в эндотелиальных, гладкомышечных клет­ках сосудистой стенки и мононуклеарных фагоцитах, первичные провоспалительные цитокины повышают высвобождение оксида азота на системном уровне, что снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и вызыва­ет артериальную гипотензию. При этом оксид азота служит субстратом образования пероксинитрита, продукта реакции NO со свободными кис­лородными радикалами, который обладает прямым цитотоксическим действием. Этим не исчерпывается патогенетическая роль оксида азота. Он оказывает отрицательное инотропное действие на сердце и вызыва­ет системный рост проницаемости стенки микрососудов при септичес­ком шоке.

Угнетение сердечной деятельности при шоке происходит и вследствие отрицательного инотропного действия альфа-фактора некроза опухо­лей. Действие альфа-фактора некроза опухолей повреждает цепи дыха­тельных ферментов митохондрий и вызывает отек данных клеточных органелл. В результате в клетке возникает дефицит свободной энергии и наступает клеточная гибель, обусловленная гипоэргозом.

Кроме того, доказано, что определенная активность цепей дыхательных ферментов митохонд­рий — это необходимое условие апоптотического действия ФНО. В этой связи можно предположить, что клетки с особо высоким содержанием митохондрий иповышенной активностью митохондриальных цепей дыхательных ферментов в особенности чувствительны к апоптотическому действию альфа-фактора некроза опухолей. Такими клетками являются кардиомиоциты. Поэтому предположительно апоптотическое действие альфа-фактора некроза опухолей можно считать особо выраженным в сердце. С этим можно связать отрицательное инотропное действие фактора. Системное повреждающее действие ФНО на митохондрии может лежать в основе тканевой гипоксии при септическом шоке.

В ответ на действие флогогенов, высвобождаемых при септическом шоке, растет экспрессия адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов и нейтрофилов. В частности, на поверхности нейтрофилов экспрессируется интегриновый комплекс, что происходит одновременно с появлением на поверхности эндотелиальной клетки комплементарных по отношению к интегриновому комплексу межклеточных адгезивных молекул. Экспрессия на поверхности нейтрофилов интегринового комплекса — это одно из следствий их активации. Расстройства периферического кровообращения при септическом шоке, адгезия активированных полиморфонуклеаров к активированным эндотелиоцитам ведут к выходу нейтрофилов в интерстиций и альтерации клеток и тканей. Одновременно эндотоксин, ФНО, а также интерлейкин-1 вызывают образование и высвобождение тканевого фактора свертывания эндотелиальными клетками. В резуль­тате активируются механизмы внешнего гемостаза, что вызывает отло­жение фибрина и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Важно, что при септическом шоке саногенетическая реакция активного высвобождения провоспалительных цитокинов при определенной интенсивности вызывает патологическую реакцию выброса в интерсти­ций и кровь эндогенных иммунодепрессантов (кортизол, эндогенные катехоламины, простагландин Е2, растворимые рецепторы ФНО и др.). Это обусловливает иммунодепрессию при септическом шоке. При иммунодепрессии резко снижается содержание ряда антигенов тканевой совме­стимости на поверхности мононуклеарных фагоцитов. В результате мононуклеары теряют способность действо­вать в качестве антиген-презентирующих клеток. Одновременно угне­тается нормальная реакция мононуклеаров на действие медиаторов вос­паления. Это может служить ведущей причиной нозокомиальных инфекций и смерти.

Важнейший патогенетический фактор септического шока — артериальная гипотензия. Рассмотрим факторы, лежащие в ее основе. Артериальная гипотензия при септическом шоке в основном следствие снижения общего периферического сосудисто­го сопротивления. Гиперцитокинемия при септическом шоке вызывает расширение артериол, что является ведущим звеном патогенеза артериальной гипотензии (см. выше роль NO). При этом через тахикардию компенсаторно растет минутный объем кровообращения. Однако артериальная гипотензия при сеп­тическом шоке все же возникает.

Общее легочное сосудистое сопротивление при септическом шоке растет, что можно связать с адгезией активиро­ванных нейтрофилов к активированным эндотелиоцитам легочных мик­рососудов.

При септическом шоке всегда имеет место юкстакапиллярное шунтирование крови на периферии. Признаками его являются: лактатный ацидоз и cнижение артериовенозного различия по кислороду. При септическом шоке расширены емкостные сосуды, что ведет к венозному застою. Расширение артериол и вен выражено при септическом шоке по-разному в разных областях, что обусловливает патологическую вариабельность пре- и посткапиллярных сосудистых сопротивлений (это лежит в основе феномена мозаичности тканевой перфузии). Дилатация сосудов достига­ет максимума в области очага воспаления. Расширение сосудов при септическом шоке, как уже отмечалось, связано с ростом содержания в крови эндогенных вазодилятаторов и снижением чувствительности альфа-один-адренорецепторов сосудистой стенки по отношению к эндогенным катехоламинам.

Выделим основные звенья патогенеза расстройств пери­фе­рического кровообращения при септическом шоке.

1. Патологический рост проницаемости стенки микрососудов.

2. Падение объемной скорости кровотока на периферии, обусловлен­ное ростом сосудистого сопротивления на уровне микрососудов (следствие межклеточных взаимодействий с учас­тием активированных эндотелиоцитов).

3. Низкая реактивность микрососудов по отношению к обычно расши­ряющим их воздействиям.

4. Артериоло-венулярное шунтирование.

5. Падение текучести крови.

Понятно, что следствием этих расстройств является резкое падение доставки кислорода и нутриентов к клетке.

При септическом шоке снижа­ется активность постоянно экспрессируемой эндотелиальными и други­ми клетками синтетазы оксида азота, которая повышает объемную скорость кровотока на периферии. Падение активности данного фермента сни­жает кровоток на периферии, из-за чего снижается выражен­ность реактивной гиперемии. У больных в состоянии септического шока выявляют отек эндотелиоцитов, депозиты фибрина в микро­сосудах и межклеточных пространствах, увеличение адгезивной способ­ности нейтрофилов и эндотелиальных клеток, а также образование аг­регатов из нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов.

Первое звено патогенеза, обусловливающее артериальную гипотензию, — это гиповолемия. Первой из причин артериальной гипотензии у больных в состоянии септического шока начинает действовать патоло­гическое снижение преднагрузки сердца. У таких больных адекватного роста минутного объема кровообращения удается добиться только по­средством внутривенных инфузий.

Выделяют две причины гиповолемии (падения преднагрузки сердца) у больных в состоянии сеп­тического шока: 1) дилятация емкостных сосудов; 2) потеря жидкой части плазмы крови в интерстиций из-за патологи­ческого роста проницаемости капилляров.

Падение преднагрузки сердца и общего периферического сосудисто­го сопротивления — это еще не все причины артериальной гипотензии при септическом шоке. Ее обусловливает и отрицательное действие ме­диаторов септического шока на сердце (ФНО и интерлейкин-1). Не исключено, что при септи­ческом шоке свой отрицательный вклад в угнетение работы сердца как насоса вносят легочная артериальная гипертензия и падение чувствительности бета-адренорецепторов.

Большую роль в развитии СШ играет и нарушение проницаемости кишечной стенки и транслокации бактерий и/или их токсинов из ЖКТ в мезентериальные сосуды и портальную систему, что усугубляет тяжесть СШ и ПОН.

При септическом шоке развивается умеренный лактатный метаболический ацидоз. С учетом вышесказанного многие считают, не без оснований, что патогенез септического шока в основном складывается и из расстройств биологического окисления. Причины падения улавливания клеткой свободной энергии при аэробном биологическом окислении — это цитотоксическое действие (прямое или опосредованное) эндотокси­на, оксида азота, альфа-фактора некроза опухолей. Патогенез септи­ческого шока во многом определяет гипоэргоз, связанный с тканевой гипоксией вследствие эндотоксемии.

Опыт диагностики и интенсивной терапии СШ сотрудников нашей академии под руководством проф. А.П. Колесниченко и А.Г. Швецкого позволяет выделить следующие ранние критерии диагностики СШ:

1. Наличие явного или скрытого (транслокация флоры из ЖКТ) очага инфекции.

2. Внезапное развитие тахикардии, артериальной гипотонии (снижение среднего АД более 40 мм рт. ст. не менее часа на фоне адекватной инфузионной терапии) с теплыми или холодными кожными покровами и слизистыми.

3. Озноб, гипертермия (>38) или гипотермия (<36) ректальной температуры.

4. Тахипноэ (>20).

5. Снижение диуреза (0,5 мл/кг).

6. Тромбогеморрагические признаки (закупорка сосудов, катетеров, петехии, гематомы, кровотечения из мест инъекций, легких ЖКТ, матки).

7. Миалгия, эритема (токсический шоковый синдром).

8. Энцефалопатия (сомноленция, сопор, кома).

9. Признаки полиорганной недостаточности.

С учетом современных представлений патогенеза основными направлениями терапии сепсиса и септического шока должны быть следующие:

1. Ранняя диагностика и санация септического очага.

2. Детоксикационная терапия, включающая форсированный диурез, плазмозаменители, экстракорпоральные методы (плазмофорез, гемосорбция, пролонгированная гемофильтрация, ВЛОК, УФО крови и др.).

3. Корректный выбор антибактериальных средств (если возможно, с учетом антибиотикочувствительности флоры).

4. Гемодинамическая поддержка с учетом стадии шока.

5. Коррекция ДВС крови (управляемая гипокоагуляция гепарином, тромболитики IV поколения, тромбомасса и др.).

6. Кишечная деконтаминация.

7. Подавление активности медиаторов (моноклональные антитела, ингибиторы протеолиза, антикинины, блокаторы брадикинина).

8. Десенсибилизация (малые дозы стероидов, антигистаминные препараты).

Локальный раневой патологический процесс

Возникновение раны — это результат повреждений клеток и тканей, вызывающих локальный типовой патологический раневой процесс. Рану составляют: 1) некробиотически измененные клетки; 2) элементы межклеточного матрикса, разрушенных клеток и стенки микрососудов; 3) плазма и клетки крови, попавшие в интерстиций; 4) сгустки крови, образовавшиеся в результате высвобождения ткане­вого тромбопластина погибшими эндотелиоцитами.

В результате повреждений микрососудов и межклеточного матрикса, цитолиза эндотелиоцитов происходит прямой контакт высокомолекулярного кининогена, двенад­цатого фактора свертывания крови и прекалликреина с субэндотелиальным и межклеточным коллагеном. Кроме того, происходит адгезия к субэндотелиальному коллагену тромбоцитов. Медиатором адгезии тромбоцитов является фактор фон Виллебранда. В результате контакта с коллагеном активируется двенадцатый фак­тор свертывания крови, что запускает действие плазменных механиз­мов гемостаза. При этом поврежденные эндотелиоциты высвобождают тканевой тромбопластин. Тромбопластин вызывает действие внешних по отношению к плазме крови механизмов свертывания. Высвобождение тканевого тромбопластина вызывает повышенное образование тромбина (второго фактора свертывания крови), что обусловливает повышенную агрегацию акти­вированных тромбоцитов. Активированные тромбоциты высвобождают тромбоксан A2(метаболит арахидоновой кислоты). В ответ активи­рованные травмой и гипоксией эндотелиальные клетки высвобождают антагонист тромбоксана простациклин, который тормозит агрегацию тромбоцитов. Если повреждения тканей достигают определенной сте­пени выраженности, то рост секреции простациклина не ограничивает спазма и тромбоза микрососудов, вызванных тромбоксаном. Стаз и тромбоз микрососудов становятся отправной точкой развития воспале­ния в очаге первичной травматической альтерации. Одновременно с активацией механизмов гемостаза происходит активация калликреин-кининовой системы. Это происходит через активацию прекалликреина активированным двенадцатым фактором свертывания крови.

В результате активации прекалликреина растет образование калликреина. Последний является хемоаттрактантом по отношению к нейтрофильным гранулоцитам. Активация калликреином нейтрофилов в просвете микрососудов обусловливает выс­вобождение полиморфонуклеарами эластаз. Действие эластаз служит одной из причин вторичной альтерации.

Действие калликреина на кининоген (высокомолекулярный) обуслов­ливает образование брадикинина. Эффект брадикинина как медиатора воспаления складывается из дилятации артерий небольшого диаметра и артериол, а также из роста проницаемости стенок микрососудов и особенно венул. Рост проницаемости стенок микрососудов проис­ходит посредством расширения пространств между клетками сосудис­той стенки. Калликреин, повышая активность урокиназы, усиливает трансформацию плазминогена в плазмин. Кроме того, образование плазмина происходит в результате действия тканевого активатора плазминогена, который высвобождают активи­рованные и поврежденные эндотелиоциты. Рост образования в очаге повреждения плазмина ограничивает в нем действие механизмов свер­тывания крови, вызывая фибринолиз.

Активация системы комплемента плазмином представляет собой клю­чевой момент в развитии локального раневого воспалительного про­цесса. Плазмин обладает свойством прямой и опосредованной активации системы комп­лемента.

Важно подчеркнуть, что локальный раневой типовой патологический процесс создает предпосылки системной воспалительной реакции и раневой болезни.

Раневой процесс— это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны. Объем понятия «раневой процесс» раскрывается через его сдадийность развития (В.Т. Долгих, 2000).

Классификация динамики раневого процесса:1) фаза воспаления — подготовительный период (1–6 суток); 2) фаза пролиферации или регенерации (грануляционная ткань — 6–12 суток); 3) фаза созревания и формирования рубца (12–13 суток).

Воспалительная реакция нарастает стремительно, и уже в первые сутки на границе жизнеспособных и омертвевших тканей формируется лейкоцитарный вал. На 3–4-е сутки после ранения начинается вторая фаза раневого процесса, характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постоянно заполняющей раневой дефект. При этом в ране резко уменьшается количество лейкоцитов, макрофаги сохраняются, но главную роль во время пролиферации играют фибробласты и эндотелий капилляров.

Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразованием капилляров. Эндотелий отличается большим содержанием ферментов. Вокруг новообразованных капилляров появляются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества, способствующие пролиферации. Богатство грануляционной ткани кровеносными сосудами делает ее легко кровоточащей. Важным клеточным элементом грануляционной ткани являются фибробласты (продуцируют коллаген).

По мере увеличения коллагеновых волокон грануляционная ткань становится все более плотной, и наступает последний период раневого процесса — фаза рубцевания (12–30-е сутки). Она характеризуется прогрессирующим снижением числа микрососудов и клеточных элементов (макрофагов, тучных клеток, фибробластов). Параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит их частичное разрушение, благодаря чему осуществляется тонкая регуляция процесса образования фиброзной ткани, накопление и рассасывание рубцовой ткани.

Равновесие между образованием, рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны.

Микробная флора — обязательный участник процесса заживления раны, особенно если заживление раны протекает по типу вторичного натяжения. С одной стороны, микробы, способствуя воспалению и протеолизу омертвевших тканей, очищают раневой дефект, а с другой — они загрязняют рану и при определенном количестве и виде микробов, заселивших рану, и состоянии иммунной системы могут оказывать отрицательное влияние на течение раневого процесса.

Регенерация кожи во многом отличается от регенерации внутренних органов. Регенерация кожи включает: 1) стягивание краев раны — контракция раны; 2) внераневой вставочный рост; 3) формирование новых тканей в дефекте и преобразование их в регенерат.

Стягивание краев раны носит концентрический характер. Это своеобразный компенсаторный процесс, который обеспечивает сравнительно быстрое закрытие кожных дефектов. За счет данного процесса в зону дефекта входит неповрежденная кожа вместе с ее специфическими структурами: волосами, железами. Таким образом, большая часть дефекта закрывается полноценной кожей.

Внераневой вставочный рост — это процесс разрастания кожи вокруг раны, направленный на восстановление утраченной массы кожи. Он возникает в ответ на длительное натяжение кожи, вызванное контракцией раны. Однако в этой реакции есть предел (площадь дефекта). После того, как завершилась эпителизация раны, еще долго сохраняется повышенная митотическая активность эпителия, что указывает на длительные и интенсивные пролиферативные процессы в коже, окружающей дефект. Полнота восстановления кожи бывает различной. В отдельных случаях на месте дефекта формируется регенерат со специфическими придатками кожи (волосы, железы, складки). Формирование регенерата — процесс, который продолжается длительное время после окончания эпителизации дефекта. Сформировавшийся регенерат всегда атипичен и неполноценен.

Литература

Основная

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник / П.Ф. Литвицкий. М., 2002. Т. 1,2.

2. Патологическая физиология / Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. Томск, 2001. 713 с.

3. Патологическая физиология / Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. М., 1999, 2000. Т. 1, 2.

4. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. Томск: Изд-во Том. ун-та, 1994. 468 с.

5. Алмазов В.А. Клиническая патофизиология: Учеб. пособие /В.А. Алмазов, Н.Н. Петрищев и др. М.: ВУНМЦ, 1999.

6. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. СПб.: Специальная литература, 1998.

7. Курс лекций по патофизиологии / Под ред. П.Ф. Литвицкого. М.: Медицина, 1995. 752 с.

Дополнительная

1. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо, Г.В. Порядина. М., 2000.

2. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. В.А. Фролова. М., 1999. 623 с.

3. Клиническая патофизиология для стоматолога / Под ред. В.Т. Долгих. Н. Новгород, 2000.

4. Климанов В.В. Клиническая патофизиология детского возраста / В.В. Климанов, Ф.Г. Садыков. СПб., 1997.

5. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы / З.С. Баркаган. М.: Ме­дицина, 1988.

6. Бережная Н.М. Аллергология / Н.М. Бережная и др. Киев, 1986.

7. Блейфельд В.Д. Шок /В.Д. Блейфельд. М. 1987.

8. Болевой синдром / Под ред. В.А. Михайловского, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990.

9. Гвоздев М.П. Общие и частные вопросы патогенеза травматического шока /М.П. Гвоздев, С.А. Селезнев. Л., 1981.

10. Давиденкова Е.Ф. Генетика сахарного диабета /Е.Ф. Давиденкова. М. 1988.

11. Иммунология / Под ред. У. Пола. М.: Мир, 1989.

12. Клиническая патофизиология и функциональная диагностика: Метод. пособие для самостоятельной подготовки студентов/ Под ред. В.П. Куликова. Барнаул, 2001. 360 с.

13. Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей /Б.М. Костюченок и др. М.: Медицина, 1987.

14. Мазовецкий А.Г. Сахарный диабет /А.Г. Мазовецкий, В.К. Великое. М.: Медицина, 1987.

15. Малышев В.Д. Интенсивная терапия водно-электролитных наруше­ний /В.Д. Малышев. М., 1985.

16. Маянский Д.Н. Острое воспаление: ключевые события и новые про­блемы /Д.Н. Маянский// Патол. физиология и эксперим. терапия. 1989. № 2. С. 80–85.

17. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление /Д.Н. Маянский. М.: Медицина, 1991.

18. Медуницын Н.В. Повышенная чувствительность замедленного типа /Н.В. Медуницын. М., 1983.

19. Овсянников В.Г. Боль. Этиология, патогенез, принципы и механизмы лечения / В.Г. Овсянников. Ростов-на-Дону, 1990.

20. Пермяков Н.К. Пирогов и современное учение о шоке /Н.К. Пермяков. М. 1986.

21. Проценко В.А. Шок. Патогенез и экспериментальная терапия /В.А. Проценко и др. Киев, 1988.

22. Пыцкий В.И. Аллергические болезни /В.И. Пыцкий. М, 1990.

23. Риккер Г. Шок /Г. Риккер. М., 1987.

24. Рут Г. КЩС и электролитный баланс /Г. Рут. М., 1978.

25. Толпегин Т.В. Современные методы исследования функции внешнего дыхания и основного обмена /Т.В. Толпегин и др. Л., 1984.

26. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболоч­ки полости рта и губ / Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон. М.: Медицина, 1984.

27. Буман М.Г. Непереносимость металлических вклю­чений в полости рта / М.Г. Буман, И.И. Постолаки // Справочник стоматолога-ортопеда. Кишинев, 1986.