Медицинское страхование

Обязательное социальное страхование представляет собой системусоздаваемых государством правовых, экономических и орга­низационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступ­ления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных, установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых тисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Основными видами социальных страховых рисков (страховыми 1тучаями) являются: необходимость получения медицинской помо­ги; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; материнство; инвалидность; наступление старости; потеря кормильца; признание безработным; смерть застрахованного лица или нетрудоспособность членов его семьи, находя­щихся на его иждивении.

Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения. Страховым обеспече­нием по отдельным видам обязательного социального страхования являются:

- оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с пре­доставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (медицинское страхование);

- пенсия по старости;

- пенсия по инвалидности;

- пенсия по случаю потери кормильца;

- пособие по временной нетрудоспособности;

- пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;

- пособие по беременности и родам;

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет;

- пособие на санаторно-курортное лечение;

- социальное пособие на погребение;

- оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровле­ние работников и членов их семей.

Фонд социального страхования РФ (ФСС) является специали­зированным финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ и управляет средствами государственного социального страхования. В ФСС входят следующие исполнительные органы: региональные отделения (они управляют средствами государствен­ного социального страхования на территории субъектов РФ); центральные отраслевые отделения (управляют соответствующими сред­ствами в отдельных отраслях хозяйства); филиалы отделений (реги­ональных и центральных отраслевых).

Средства Фонда образуются из взносов работодателей (предпри­ятий, учреждений и организаций независимо от форм собственно­сти), страховых взносов граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, добровольных взносов граждан и юридических лиц, иных поступлений.

Медицинское страхование - вид страхования, объектом которого являются расходы, связанные с оказанием медицинской помощи и восстановлением здоровья граждан.

Медицинское страхование может быть обязательным и добро­вольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - всеобщее стра­хование здоровья, составная часть системы социального страхова­ния, гарантированная законами государства и имеющая определен­ную законом экономическую основу - фиксированный взнос, устанавливаемый в процентах к оплате труда, начисленной по всем основаниям, уплачиваемый работодателями всех форм собствен­ности.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - покупка у стра­ховой компании гарантий на оплату медицинской помощи, выхо­дящей за пределы программы обязательного страхования. Как пра­вило, осуществляется коммерческими страховыми организациями.

Медицинское страхование является одним из источников фи­нансирования бесплатной для населения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. В соответствии с «Основами законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан» формируется общественная модель финансирования здравоохранения в условиях перехода к ры­ночной экономике. В этой модели сохраняется бюджетное финан­сирование здравоохранения и важная роль отводится медицинско­му страхованию, которое занимает второе место среди источников финансирования здравоохранения, в связи с чем систему здраво­охранения России в настоящее время часто называют бюджетно-страховой системой.

Субъекты медицинского страхования:

- гражданин (застрахованный);

- страхователь (физическое или юридическое лицо, уплачиваю­щее взнос на обязательное и/или добровольное медицинское стра­хование);

- страховщик (страховая медицинская организация, являющая­ся юридическим лицом с любой формой собственности и осуще­ствляющая медицинское страхование в соответствии с государствен­ным разрешением (лицензией) на данную деятельность).

- медицинское учреждение (исполнитель медицинских услуг).

В соответствии со статьей 2 Закона «О медицинском страхова­нии граждан в РФ» страхователями для неработающего населения при обязательном медицинском страховании являются: органы ис­полнительной власти - правительства субъектов Федерации, орга­ны управления республик, краев, областей, местная администра­ция; для работающего населения - работодатели: предприятия, уч­реждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной тру­довой деятельностью, лица свободных профессий.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспо­собностью (при индивидуальном страховании), или/и работодатели предприятия, представляющие интересы граждан (при групповом страховании).

Взнос на обязательное медицинское страхование устанавливает­ся органами государственной власти в процентах к фонду оплаты труда, а страховые тарифы на добровольное медицинское страхова­ние определяются договором субъектов страхования на основании расчетов в соответствии со страховым риском (необходимость ме­дицинской помощи в соответствии с договором добровольного ме­дицинского страхования).

До 2001 года тарифы страховых взносов на ОМС составляли 3,6% заработной платы застрахованных. С 01.01.2002 г. страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан включены в единый социальный налог, объединяющий также от­числения работодателей в Пенсионный фонд и Фонд социального Страхования. Для исчисления налоговой ставки (взноса на ОМС) пользуются так называемой регрессионной шкалой, в соответствии с которой изменяется порядок определения налоговой базы для Каждого работника. При этом учитывается размер организации (пред­приятия), доход работника и т.д. Однако для большинства работ­ников отчисления на ОМС остались неизменными: 3,6% заработ­ной платы: 3,4% - в территориальный фонд и 0,2% в Федеральный фонд ОМС.

К субъектам медицинского страхования в системе ОМС также относятся фонды ОМС.

Фонды ОМС - это самостоятельные государственные финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспече­ния финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральный фонд ОМС создается высшим органом законода­тельной власти России и правительством РФ.

Функции Федерального фонда ОМС:

- финансирование целевых программ в рамках ОМС,

- утверждение Типовых правил ОМС, организация разработки нормативно-методических документов,

- участие в разработке базовой программы ОМС,

- организация сбора и анализа информации о финансовых ре­сурсах ОМС,

- организация подготовки специалистов для системы ОМС,

- контроль за расходованием средств ОМС и др.

Руководство деятельностью Федерального фонда ОМС осуще­ствляет правление, в которое входят представители государствен­ных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Контроль за деятельностью фонда осуществляет ревизион­ная комиссия, правление не реже одного раза в год назначает ауди­торскую проверку, отчеты фонда предоставляются парламенту и Правительству России.

Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительской властей субъектов Российской Федерации.

Функции территориального фонда ОМС:

- аккумулирование финансовых средств ОМС,

- финансирование ОМС, проводимого страховыми медицин­скими учреждениями,

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обес­печению ОМС,

- накопление финансового резерва для обеспечения устойчивости ОМС,

- разработка правил ОМС,

- контроль своевременности поступления взносов,

- контроль за рациональным использованием финансовых 1 средств ОМС,

- проведение разъяснительной работы по вопросам, относящим­ся к его компетенции и др.

Руководство деятельностью территориального фонда осуществ­ляет правление, состоящее из представителей государственных и общественных организаций, субъектов медицинского страхования. Для выполнения своих задач территориальные фонды ОМС могут организовывать филиалы в городах и районах, работающие в соответствии с положением, утвержденным исполнительным директором территориального фонда.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации (страховщики), имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальным фондом ОМС. Страховые медицинские организации получают средства из территориальных фондов по подушевому нормативу, т.е. по количеству застрахованных лиц с учетом половозрастных коэффициентов.

Страховые медицинские организации оплачивают оказание медицинской помощи (по программе ОМС) застрахованным, пре­доставляемой медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС.

В настоящее время для оплаты медицинских услуг используется | несколько способов.

Для оплаты лечения в стационарах применяют:

- оплату согласно смете расходов;

- среднюю стоимость пролеченного больного;

- за пролеченного больного по клинико-статистическим груп­пам и медико-экономическим стандартам;

- по числу койко-дней;

- комбинированный способ оплаты.

Оплату лечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях производят:

- по смете расходов;

- по среднедушевому нормативу;

- за отдельные услуги;

- за пролеченного больного;

- комбинированный способ оплаты.

Однако до сих пор не сложилось единой системы оплаты меди­цинских услуг в системе ОМС. Такое положение характерно для переходного периода в системе ОМС. Наиболее эффективным спо­собом оплаты медицинских услуг на сегодняшний день специалисты, считают оплату за пролеченного больного, т.е. законченный слу­чай лечения.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с Базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляе­мые в рамках ОМС. К ним относятся амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение и др.).

На основе Базовой программы в субъектах РФ разрабатываются территориальные программы ОМС, объем предоставляемых меди­цинских услуг которых не может быть меньше объема, установлен­ного Базовой программой ОМС. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять, исходя не из критериев, заложенных в Базовой программе, а из суммы финансовых средств, собранных территориальными фондами на реализа­цию ОМС на данной территории субъекта РФ.

Программы ДМС реализуются медицинскими учреждениями без ущерба для программы ОМС.

Практика внедрения ОМС в субъектах РФ показывает, что в настоящее время достичь полного соответствия функционирующих территориальных систем ОМС требованиям законодательства пока не удается. На сегодняшний день можно назвать четыре варианта организации ОМС в различных субъектах Федерации.

Первый вариант в основном соответствует законодательной базе и наиболее полно учитывает основные принципы реализации госу­дарственной политики в области медицинского страхования. Сред­ства от страхователей (предприятий и органов исполнительской пласта) поступают на счет территориальных фондов ОМС. Фонд аккумулирует собранные средства и по заключении договоров со страховыми медицинскими организациями переводит этим органи­зациям причитающиеся им доли на финансирование ОМС. Стра­ховые медицинские организации непосредственно работают с ме­дицинскими учреждениями и населением. По такому варианту фун­кционируют системы ОМС в 19 субъектах Российской Федерации, охватывающих более 30% населения.

Второй вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан (выдачей полисов и финан­сированием медицинских учреждений) занимаются не только стра­ховые медицинские организации, но и филиалы территориального фонда ОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, которая охватывает 36 субъектов РФ, или 44,8% населения.

Третий вариант характерен полным отсутствием в системе ОМС страховых медицинских организаций. Их функции взяли на себя территориальные фонды ОМС и их филиалы. Такая организация ОМС сложилась в 17 субъектах Российской Федерации и охватыва­ет 15% населения.

Четвертый вариант характеризуется отсутствием в регионах ОМС как такового в принципе. В этих субъектах Российской Федерации ОМС выполняется только в части сбора страховых взносов за рабо­тающее население. Распоряжаются же собранными средствами ме­стные органы управления здравоохранением, напрямую финанси­руя медицинские учреждения. Такое положение характерно для 17 регионов и охватывает 9,2% населения страны.

Список литературы:

1. В.С. Лучкевич. Учебник для ВУЗов Основы социальной медицины и управления здравоохранением, Санкт-Петербург, 2011г. 427с.

2. Миняев В.Л., Вишняков Н.И. Учебник для ВУЗов Общественное здоровье и здравоохранение Издательство: МЕДnресс-информ 2013г. 528 с.

3. Лисицын Ю.П. Учебник Общественное здоровье и здравоохранение, 2-е изд.М.: ГЭОТАР-Медиа 2011г, 512 с.

4. Вялков А.И., Кучеренко В.З. Учебник для ВУЗов Управление и экономика здравоохраненияИздательство: М.: ГЭОТАР-Медиа: 2011г., 664 с.

5. Лисицын Ю.П. Учебник для ВУЗов Общественное здоровье и здравоохранение, изд.М.: ГЭОТАР-Медиа 2012г, 518

6. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение. С-Петербург, 2002, с. 431 – 452

7. Справочник участкового педиатора. Диспансеризация детского населения М.Ф. Рзянкина. В.П. Молочный, Е.В. Бережанская 2008 г.

8. Учебник: Инфекционные болезни и эпидемиология. 2007 год
Авторы:В.И. Покровский, Г.С. Пак, В.И. Брико

9. Учебное пособие «Организация диспансерного наблюдения за детьми первого года жизни» Галактионова М.Ю., Назаренко Н.В., Чистякова И.Н. Красноярск 2008 г.

10. Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта «здоровье» (2006 – 2009 годы).- Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.- Москва,2006.

11.