ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Патологическая физиология - наука, изучающая наиболее общие причи­ны возникновения, механизмы развития и исходы патологических процессов. или, патофизиология - наука, изучающая жизнедеятельность больного орга­низма. Патофизиология изучает вопросы этиологии (причины и условия возникно­вения болезни), патогенез (механизмы развития заболевания) и саногенез (меха­низмы защиты, направленные на восстановление нарушенной саморегуляции орга­низма). Чтобы любой этиологический фактор (механический, физический, химиче­ский, биологический, психогенный или социальный фактор) мог вызвать заболева­ние, он должен превышать физиологические возможности защиты организма.

Курс патологической физиологии делится на три части. Первая часть - нозо­логия, или общее учение о болезни. Патологическая физиология исследует патоло­гический процесс и болезнь в целом, ее отдельные стадии, механизмы выздоров­ления, соотношение социальных и биологических факторов в болезни и намечает методы ее лечения. Патологический процесс - сочетание местных и общих реак­ций, возникающих в организме в ответ на повреждающее действие болезнетворного фактора. Нередко он (в отличие от болезни) более локализован и поэтому может оказывать менее выраженное влияние на организм (небольшой ожог, эрозия желуд­ка). Увеличение же масштаба и степени повреждения органов и тканей может при­вести к болезни (ожоговая болезнь, язвенная болезнь).

Вторая часть - типовые патологические процессы (компоненты различ­ных болезней). К ним относятся расстройства местного кровообращения, воспале­ние, наиболее общие нарушения обмена веществ, аллергия и опухоли и др. Типовы­ми они называются потому, что любое заболевание представляет собой либо один из этих процессов, либо их различные комбинации.

Третья часть - частная патологическая физиология - изучает те же вопро­сы, но уже применительно к патологии отдельных органов и систем. Патофизиология применяет физиологические, биохимические, биофизические, морфологические методы исследования. Кроме того, она имеет и свой собст­венный метод: экспериментальное моделирование патологических процессов на животных, то есть создание в эксперименте модели болезни человека. При этом необходимо максимально приблизить патологический процесс, вызываемый у жи­вотного, к болезни человека и на основе этого разработать новые методы диагности­ки и лечения.

Для того, чтобы можно было экстраполировать (перенести) результаты экспе­риментов на животных на человеческий организм, необходимо соблюдение ряда ус­ловий. Во-первых, необходимо подобрать такой вид животного, у которого данный вид патологического процесса будет развиваться аналогично соответствующему за­болеванию человека.

Во-вторых, этиологический фактор у животного должен инициировать дина­мику процесса, близкую к той, которая характерна для соответствующего заболева­ния человека.

В-третьих, моделируя тот или иной патологический процесс, необходимо учитывать сходство (или различие) метаболизма конкретного вида животных с та­ковым в организме человека.

В-четвертых, при моделировании патологического процесса в опытах на жи­вотных необходимо учитывать то, что организм любого животного отличен от орга­низма человека. Прежде чем переносить данные эксперимента в клиническую прак­тику, следует ставить одни и те же эксперименты на животных различных видов.

В-пятых, проводя моделирование на животных, необходимо строго соблю­дать правила гуманного обращения с ними (эксперименты проводить под наркозом, умерщвление животных осуществлять методами эвтаназии (безболезненной смерти без мучений)).

Для изучения патологических процессов применяются следующие экспери­ментальные методы.

Методика выключения состоит в удалении того или иного органа хирурги­ческим или каким-либо другим воздействием (тепло, холод, радиация, фармаколо­гические средства и др.).

Методика раздражения служит для того, чтобы вызывать изменение функ­ции того или иного органа.

Введение в организм различных веществ (гормонов, ферментов и их ингиби­торов, антигенов и т.д.) широко применяется в патофизиологии.

Методика изолированных органов и тканевых культур - дает важную ин­формацию о сущности патологических процессов.

Важную роль играет сравнительно-эволюционный метод. Например, воспа­ление, лихорадка возникали и усложнялись в эволюции в связи с усложнением и со­вершенствованием защитных и приспособительных реакций организма на изме­няющиеся условия существования.

Кроме эксперимента на животных, применяется моделирование патологии - физическое (на животных и человеке с использованием искусственных физиче­ских систем (искусственных сердца, почки, крови и др.)), и, формализованное (ком­пьютерное, математическое, логическое).

Патофизиология опирается на предшествующие ей науки - физиологию, био­химию, анатомию, гистологию. Особенно много общего у нее с нормальной физио­логией, поэтому ее иногда называют физиологией больного организма.

Патофизиология тесно связана с патанатомией. Более 100 лет назад их счита­ли одной наукой. Разделение их было связано с тем, что только морфологического анализа для понимания динамики патологического процесса стало недостаточно. Одним из основных отличий патофизиологии от патанатомии, является широкое ис­пользование эксперимента.

Патофизиология тесно связана с клиническими науками, т.к. конечная цель у них единая - изучать болезнь для того, чтобы ее эффективно предупреждать и ле­чить. Однако задачи и методы у них разные (больной человек и экспериментальной животное). При этом основы врачебного мышления закладываются именно в про­цессе обучения студентов методу патофизиологического анализа конкретных дан­ных эксперимента, при решении ситуационных задач.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Долгое время взгляды на сущность болезни оставались примитивными, опирались в основном на умозрительные представления. Так, основоположник меди­цины Гиппократ (5 в. до н.э.) полагал, что организм человека построен из 4 родов жидкости: крови, слизи, желтой и черной желчи, и правильное их смешение (кразис) обеспечивает здоровье. Болезни возникают в результате внешних воздействий, вы­зывающих неправильное смешение или загрязнение этих жидкостей (дискразия).

Наряду с гуморальной существовала и солидарная (солидус - твердый) теория патологии, основанная на учении Демокрита (5 в. до н.э.). Согласно ей сущность бо­лезни заключается в изменении плотности тела, расположения твердых составных частей ткани вследствие хаотического движения атомов. Эти взгляды уже содержа­ли элементы материалистического объяснения сущности болезни и пользовались признанием в течение многих столетий.

К. Гален (около 130-200) видел причину болезней в порче соков подобно Гип­пократу, однако здоровье и болезнь объяснял с виталистических позиций. Его уче­ние использовалось врачами на протяжении почти полутора тысячелетий и было ос­тавлено лишь в связи с дальнейшим развитием науки.

На протяжении средних веков господствовали виталистические (vita - дух) взгляды на сущность болезни. В противовес религиозным взглядам Авиценна (Ибн- Сина) пытался материалистически обосновать представления о различных болезнях.

Начало развития науки относится к эпохе разложения феодализма и зачатков возникновения капитализма (эпоха Возрождения - 16-17 в.в.). В этот период сфор­мировались два основных направления в медицине - иатрохимическое и иатрофизическое (иатрос - врач). Иатромеханики (-физики) объясняли сущность болезни с по­мощью законов физики (статики и гидравлики). Они являлись представителями ме­ханистического взгляда на сущность болезни (Гарвей, Мальпиги). Иатрохимики сущность приписывали изменению химического состава соков организма, преиму­щественно пищеварительных и крови (Парацельс). Основным недостатком этих учений был идеализм.

Развитие новых взглядов в патологии появилось в 18 в. после трех великих от­крытий (закон сохранения энергии, клеточная теория строения организмов, теория эволюционного развития органического мира). Выдающийся немецкий патолог

Р.Вирхов (1821-1902) создал целлюлярную (клеточную) теорию патологии, со­гласно которой всякий патологический процесс представляет собой сумму клеточ­ных изменений. Несмотря на то, что она явилась первой научной теорией, объяс­няющей сущность болезни, у нее есть и недостатки:

1. Витализм, выражающийся в персонификации клеток (придании им особых свойств).

2. Метафизичность. Повреждения рассматривались изолированно.

3 Механицизм, рассматривали органы как клеточное государство, а болезнь - как поражение отдельных клеток.

4. Антиэволюционность, т. е. он отрицательно относился к теории Дарвина

Теория Вирхова была односторонней и не принимала во внимание сложные процессы взаимодействия в организме при участии нервной и эндокринной систем.

Огромный вклад в патологическую физиологию был сделан Ильей Ильичом Мечниковым (1845-1916). Им разработан сравнительно-эволюционный метод ис­следования, он занимался вопросами иммунологии, микробиологии, геронтологии (основал этот раздел науки и дал ему название), философии, демографии. Он открыл явление фагоцитоза, сформулировал эволюционно-приспособительную теорию вос­палительной реакции, заложил основы клеточной теории иммунитета (за работы в этой области в 1909 г. И.И. Мечников был совместно с Паулем Эрлихом удостоен Нобелевской премии), открыл новый класс антител - цитотоксины, т. е. антитела к чужеродным клеткам, создав тем самым основу теории аутоиммунных процессов.

Созданием материалистических основ физиологии и патофизиологии меди­цинская наука обязана И.М.Сеченову, С.П.Боткину, И.П.Павлову.

И.М.Сеченов впервые высказал положение о рефлекторной природе психиче­ских процессов. Своими исследованиями ЦНС он обосновал необходимость изуче­ния организма как целого в его реакциях на воздействия внешней среды.

С.П.Боткин признавал важное значение нервной системы в патогенезе забо­леваний и необходимости индивидуального подхода в лечении больного.

Особенно яркое обоснование этих идей было сделано в учении И.П. Павлова о ВНД. Он рассматривал реакции организма как целого, в его неразрывном единстве с внешней средой.

Крупнейшим отечественным патофизиологом является ученик И.М. Сеченова профессор Виктор Васильевич Пашутин (1845-1901), который в 1874 г. в Казани возглавил кафедру общей патологии Казанского университета. В дальнейшем он ру­ководил кафедрой общей и экспериментальной патологии Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. В.В. Пашутин первым внедрил в медицину термин «патологическая физиология» и фактически основал ее как науку. В.В. Пашутин считал патологическую физиологию «философией медицины». Он доказал авитами­нозную природу цинги, создал учение о кислородном голодании тканей (гипоксии), занимался изучением пищеварения, функций эндокринных желез.

Г.П. Сахаров (1873-1953) возглавлял кафедру общей патологии (а затем - па­тологической физиологии) медицинского факультета Московского университета с 1914 по 1929 гг. Г.П. Сахаров открыл явление сывороточной анафилаксии, описал изменения в тканях при местном аллергическом воспалении (феномен Артюса- Сахарова).

Одним из крупнейших украинских патофизиологов был А.А. Богомолец (1881-1946), создавший учение о физиологической системе соединительной ткани. Он показал, что соединительная ткань является одной из самых активных в орга­низме, принимая участие во многих физиологических и патологических процессах. Изучал проблемы долголетия.

Ученик А.А.Богомольца Н.Н. Зайко разрабатывал теорию патогенеза трофи­ческих расстройств при повреждении чувствительного нерва и исследовал меха­низмы нейрогенных дистрофий.

Академик РАМН Андрей Дмитриевич Адо и его школа создали новое на­правление в изучении аллергических процессов. Он заложил основы аллергологии, как самостоятельной науки, создал первую в стране аллергологическую лаборато­рию.

Академик РАМН В.А. Неговский считается основоположником реаниматоло­гии. Он разработал патофизиологические основы реанимации организма, находяще­гося в состоянии клинической смерти, создал учение о постреанимационной болезни. В.А. Неговский основал сначала лабораторию, а затем Институт общей реанима­тологии АМН СССР.

Крупные работы в области патологии нервной деятельности, а также в про­блеме формирования и функционирования патологических систем принадлежат академику РАМН Г.Н. Крыжановскому, им было создано Международное общест­во патофизиологов. Таковы основные этапы развития отечественной патофизиоло­гической науки.

Общая нозология (от гр. nosos - болезнь) - раздел патофизиологии, изучающий болезнь с целью выявления ее сущности, роли в жизнедеятельности че­ловека и закономерностей проявления. Включает три компонента:

1) учение о болезни,

2) учение об этиологии,

3) учение о патогенезе.

Она рассматривает следующие вопросы:

1) сущность болезни на разных этапах развития;

2) номенклатуру и классификацию болезней;

3) формы и механизмы возникновения, развития, лечения и исходов болезни.

ПОНЯТИЕ О ЗДОРОВЬЕ И БОЛЕЗНИ

Прежде чем дать определение болезни, необходимо определить, что такое здоровье. В Уставе Всемирной организации здравоохранения записано: «Здоровье - это состояние полного физического, морального и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». В этом определении учитывается не только биологический, но и социальный фактор. Болезнь - слож­ная общая реакция организма на повреждающее действие факторов внешней среды; это качественно новый жизненный процесс, сопровождающийся струк­турными, метаболическими и функциональными изменениями в органах и тканях, приводящими к снижению приспособляемости организма к изменяю­щимся условиям внешней среды и ограничению трудоспособности.

Понятие «болезнь» в медицине применяется для обозначения конкретного за­болевания (пневмонии, гастрита, анемии и. др.)

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология - учение о причинах и условиях возникновения болезни. Причина болезни - фактор, вызывающий данную болезнь и придающий ей специфические черты.

Причины болезней различают внешние и внутренние. К внешним причинам относят механические, физические, химические, биологические и социальные фак­торы, к внутренним - наследственность.

Один и тот же патогенный фактор может быть причиной многих болезней (увеличение уровня в крови катехоламинов может вызывать сердечную недостаточ­ность, стенокардию, гипертензию, гипергликемическое состояние).

Вопросы этиологии в разное время решались в медицине по-разному, что оп­ределялось общим уровнем развития науки, а также мировоззрением врачей, т.е. той методологической позицией, на которой они стояли.

После открытия возбудителей многих инфекционных заболеваний (Пастер, Кох) возник и получил широкое распространение взгляд на причинность в медици­не, известный под названием монокаузализм.

Монокаузализм - направление в этиологии, согласно которому всякая бо­лезнь имеет одну единственную причину, и столкновение организма с этой причи­ной должно непременно привести к болезни. Монокаузализм допускал, что болез­ней столько, сколько микробов. Болезнь рассматривали в простой связи с действием на организм причины и не учитывались условия возникновения болезни. Позиция монокаузалистов была опровергнута фактами бациллоносительства. Кроме того, различное течение одних и тех же заболеваний у различных лиц и другие факты бы­ли не объяснимы с позиции монокаузализма.

В начале XX века приобрела широкое распространение другая доктрина, из­вестная под название кондиционализм.

Кондиционализм - направление в патологии, основными положениями кото­рого является механистическое понимание причинности. Кондиционалисты отрицали причинность в возникновении болезней, считая основным сумму условий. При­чем все условия при этом равноценны, и выделить основные не представляется возможным. Кондиционалисты предлагали отказаться от объективной причинно­сти, заменяя ее субъективно-идеалистическими представлениями. Представителем их являлся Ферворн, который утверждал, что причин болезни не существует и по­иски их бесполезны.

Следующим направлением в развитии учения об этиологии был конститу­ционализм. Он основывался на положениях формальной генетики и наследствен­ной предрасположенности к заболеваниям. По представлениям конституционали­стов генотип неизменен, поэтому свойство (болезнь) передается по наследству без изменений. Ошибочность этого учения заключается в том, что заболевание всегда предуготовлено, фатально, если набор генов порочен.

Теория «факторов» базируется на признании роли совокупности различных факторов в возникновении болезней. Она заменяет причину следствием или подме­няет главную причину группой многочисленных, но нередко второстепенных фак­торов и условий, пытаясь доказать равнозначность социальных и биологических факторов, подменить социальные факторы биологическими.

Современные представления об этиологии болезней исходят из позиций де­терминизма, т. е. причинной обусловленности болезней.

Раскрытие этиологии болезни имеет важное значение, так как позволяет про­водить не только патогенетическое, но и целенаправленное воздействие лечебными средствами на причинный фактор болезни (этиотропная терапия), например, анти­биотиками на возбудителя инфекционного заболевания. Распознанная этиология болезней является также основой рациональной профилактики (например, инфекци­онных болезней при помощи предупредительных прививок).

В возникновении болезни необходимо выделить главный фактор, который всегда действует на организм в сложной конкретной обстановке (условия). Условия болезни - фактор или несколько факторов, способствующих, препятствующих или изменяющих действие причины и придающих болезни специфические черты. Взаимодействие между причиной и условиями могут складываться так, что условия нейтрализуют причину или могут явиться решающим фактором в разв.

В целом здоровье человека, заболеваемость и течение боле тельность жизни, рабочий и творческий потенциал зависят от бол* стоятельств, которые в настоящее время суммируются в виде следу! факторов: социально-экономического, психологического, алименты ционного, токсического, фармакологического.

Деление это в определенной степени условно и все факторы взаимосвязаны.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез (от греческого страдание, болезнь и genesis - происхождение) механизм развития заболевания. При всем разнообразии патогенетических механизмов, связанном с огромным количеством болезней и индивидуальных особенностей живых существ, есть ряд особенностей патогенеза, присущих любым болезням. Наиболее важными являются две следующие закономерности.

1. Неспецифические реакции. На организм в течение его жизни действует поистине бесчисленное количество физиологических и патогенных раздражителей, на которые организм отвечает неспецифическими (типовыми) способами peaгирования. Наиболее ярким примером является описанное Г. Селье состояние стресса, которое возникает при воздействии на организм любого чрезвычайного фактора и заключается в активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящей к изменению гормонального статуса организма и формированию состояния адаптации к данному фактору.

Если рассмотреть различные уровни реагирования организма на раздражи тель, то можно сказать, что на клеточном уровне любая ответная реакция является неспецифической. В болезни всегда можно различить признаки (симптомы), характерные только для данной болезни, а также признаки, характерные для многих болезней. Эти общие, неспецифические реакции организма возникли в эволюции и передаются по наследству. Их смысл состоит в защите организма, и они пускаются в ход всякий раз, когда возникает патологическая ситуация. Таких неспецифических реакций по крайней мере пять, и все они развиваются с участием нервной и эндокринной систем: патологический парабиоз, патологическая доминанта, неврогенная дистрофия, нарушение кортико-висцеральной динамики и стресс.

Парабиоз - застойно не распрастраняющееся возбуждение, которое возникает при повреждении возбудимой ткани.

Доминанта - наличие в ЦНС стойкого очага возбуждения, который как бы подчиняет все другие центры (при гипертонической болезни возникают застойные очаги возбуждения, которые на любое раздражение отвечают сужением сосудов и повышением АД).

Имеет значение связь между корой большого мозга и внутренними органами (нарушение кортико-висцеральной динамики), которая, являясь регуляторной, положительной, может выступать и как патогенетический фактор.

На уровне органа ответная реакция становится специфической, поскольку каждый орган обладает присущей только ему специфической функцией. На уровне системы специфика ответа вновь ослабевает. На уровне организма в связи с его и индивидуальной реактивностью ответная реакция вновь обретает полноценную специфику.

2. Формирование патологических систем. В динамике развития болезни в организме происходит формирование патологических систем, то есть комплекса связанных между собой реакций, которые в совокупности приобретают новое свойство, выражающееся в стабильном существовании болезнетворного очага и формировании соответствующих патологических реакций.

Патогенез включает в себя все, что происходит после воздействия npичины. Причинно-следственная связь - ряд этапов, которые связаны между причинно-следственными отношениями. Т.е. изменения, возникшие в период заболевания, становятся причинами новых нарушений, а причины и следствия постоянно меняются местами. Смена причин и следствий иногда приводит к возникновению порочного круга. Это цепь причинно-следственных отношений, при которой следствие становится причиной, усугубляющей первоначальную. Пример о горной болезни. Гипоксия экзогенная в конечном итоге приводит к возникновению эндогенного типа гипоксии (сердечно-сосудистого и дыхательного)

Понятие о причинно-следственных связях в патогенезе представляет большой практический интерес, так позволяет врачу целеустремленно вмешиваться в разви­тие болезни. Среди звеньев патогенеза выделяют главные и второстепенные.

Ведущее (основное, главное) звено (или несколько звеньев) - тот процесс, который необходим для развертывания всех остальных (гипоксия при анемиях). Своевременная ликвидация главного звена приводит к устранению процесса в це­лом. Так, при сахарном диабете главным звеном является недостаток инсулина, при введении его исчезают другие проявления болезни (гипергликемия, кетоацидоз, ко­ма).

Патогенез болезней и большинства патологических процессов включает ком­плекс тесно взаимосвязанных местных и общих звеньев. Значимость этих двух ка­тегорий различна и нередко меняется по ходу формирования болезни. Например, ес­ли кариес поддается местному лечению - достаточно поставить пломбу. Если он яв­ляется следствием общих нарушений минерального и белкового обмена, то лечение должно быть общим.

Соотношение между общим и местным меняется во времени. Местное (фу­рункул) может распространиться и стать общим (сепсис). Общий патологический процесс, благодаря защитным силам, может отграничиться, локализоваться и исчез­нуть.

Основные принципы классификации болезней. В настоящее время насчи­тывается около тысячи болезней (нозологических форм). Классификация болезней основана на нескольких критериях:

1. Этиологическая классификация, основанная на общности причины для группы заболеваний (инфекционные, неинфекционные и т.д.)

2. Топографо-анатомическая, основанная по органному признаку (болезни сердца, почек и т.д.)

3. Классификация по возрасту и полу (детские болезни, болезни старческого возрас­та и т.д.)

4. Экологическая классификация исходит из условий обитания человека

5. По общности патогенеза (аллергические, воспалительные и т.д.)

6. На основе принципов лечения (хирургические, терапевтические болезни)

В развитии болезни выделяют 4 стадии:

1.Латентный период - это время, проходящее между моментом воздействия на организм патогенного фактора и появлением первых симптомов заболевания. Во время латентного периода происходит истощение первичных саногенетических ме­ханизмов. В случае развития инфекционного заболевания, этот период носит на­звание инкубационного, и связан не только с перенапряжением саногенетических механизмов, но и с накоплением возбудителя. Длительность латентного периода от нескольких часов до нескольких дней и лет (например, инкубационный период про­казы иногда длится до 10-15 лет и более).

2.Продромальный период - выявляются первые признаки заболевания, но­сящие неспецифический характер: общее недомогание, повышение температуры те­ла, озноб, головная боль и т.д. В этот период осуществляются защитно- физиологические меры, а в благоприятных случаях на этом этапе может наступить и выздоровление организма. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток.

3.Период разгара - развиваются симптомы, характерные для данного забо­левания, характеризующиеся появлением типичной клеточной картины конкретной болезни, ограничением приспособительных механизмов организма.

4.Исходы болезни возможны следующие: выздоровление (полное и непол­ное), рецидив, переход в хроническую форму, смерть.

Выздоровление характеризуется преобладанием саногенетических меха­низмов над патогенетическими, постепенным исчезновением симптомов заболе­вания, нормализацией нарушенных функций, восстановлением нормальных отно­шений организма со средой. У человека выздоровление - это прежде всего восста­новление трудоспособности. Однако поскольку саногенетические механизмы еще не являются полностью восстановленными, в это время возможно возникновение ос­ложнений.

Выздоровление бывает полное и неполное. Полное выздоровление - это со­стояние, при котором исчезают все следы заболевания, и организм полностью вос­станавливает свои приспособительные возможности. Выздоровление не всегда означает возврат к исходному состоянию. В результате болезни могут появиться и со­храняться в дальнейшем изменения со стороны различных систем, в том числе им­мунной (стойкий иммунитет, состояние после аппендектомии и др.).

При неполном выздоровлении выражены последствия болезни. Они остают­ся надолго или даже навсегда.

САНОГЕНЕЗ (механизмы выздоровления) Термин саногенез происходит от латинского sanitas (здоровье) и греческого genesis (происхождение) и означает буквально «происхождение здоровья» - один из самых молодых в патофизиологической науке.

Выздоровление - активный процесс, комплекс реакций организма, возни­кающих с момента действия повреждающего фактора и направленных на устране­ние этого фактора, нормализации функций, компенсацию возникших нарушений и восстановление нарушенного взаимодействия с внешней средой на новом уровне. Выделяют 3 основные группы механизмов выздоровления:

1. Срочные (неустойчивые, «аварийные») защитно-компенсаторные реакции, возникшие в первые секунды и минуты после воздействия и представляющие собой главным образом защитные рефлексы, с помощью которых организм освобождается от вредных веществ и удаляет их (рвота, кашель, чихание, выделение адреналина и глюкокортикоидных гормонов при стрессе и т.п.).

2. Относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (фаза адаптации по Селье). К ним относятся:

а) включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и здоровых органов (например, дыхательной поверхности легких, клубочков почек и т.д.).

б) включение многочисленных аппаратов регуляторных систем, например, увеличе­ние числа эритроцитов при гипоксии и т.д.

в) процессы нейтрализации ядов.

г) реакции со стороны активной соединительной ткани, играющие роль в механиз­мах заживления ран при воспалении и т.д.

3. Устойчивые защитно-компенсаторные механизмы (компенсаторная гипер­трофия, репаративная регенерация и т.п.).

Ятрогенные заболевания (от греч. iatros- врач, ген), ятрогении, психические расстройства, обусловленные травмирующим влиянием высказывания и (или) пове­дения медперсонала; относится к психогениям. Психические травмы, вызывающие ятрогенные заболевания, являются главным образом следствием нарушения правил деонтологии. Ятрогенные заболевания проявляются преимущественно в виде невро­тических расстройств, с которыми связано появление у больного новых болезнен­ных ощущений. В происхождении ятрогенных заболеваний, решающее значение имеют повышенная внушаемость больного, а также его личностные особенности. Так, тревожно-мнительные черты характера способствуют появлению навязчивых мыслей о неизлечимой болезни. Развитию ятрогенных заболеваний могут благопри­ятствовать также различные предрассудки и предубеждения. Касающиеся здоровья, элементы недоверия к возможностям медицины, иногда страх перед медицинским обследованием.

Общий адаптационный синдром. Роль гормональных механизмов в патогенезе неэндокринных заболеваний (Лекция № IV).

1. Определение, понятие, причины и виды стресс-реакции.

2. Характеристика быстрого стресса. Характеристика долговременного стресса, его стадии.

3. Морфологические, биохимические и гематологические изменения при стрессе.

4. Патогенез и патологические формы стресс-реакции.

Стресс - универсальная неспецифическая нейро-гормональная реакция организма на повреждение или сигнал угрозы жизни или благополучия организма, проявляющееся в повышении резистентности организма.

Классификация стрессоров - агентов, вызывающих стресс:

1) все виды агентов, вызывающих такие экстремальные повреждения, как гипоксия, гипотермия, травма, лучевая энергия, отравление - т.е. все экстремальные агенты.

2) сигналы угрозы благополучию жизни организма, вызывающие отрицательные эмоциональные состояния страх, душевный дискомфорт и другие - т.е. все отрицательно эмоциональные агенты.

Классификация видов стресса:

1. в зависимости от причины (стрессора):

а) биологический (физический) стресс, вызываемый экстремальными агентами,

б) эмоциональный стресс, вызываемый отрицательными эмоциями.

2. в зависимости от скорости включения и механизма:

а) срочный (немедленный) стресс - возникает моментально (секунды) - направлен на быстрый выход из опасной ситуации, механизм - возбуждение симпато-адреналовой системы,

б) долговременный стресс - включается позднее (часы), направлен на длительное сопротивление стрессору, в основе механизма - включение в реакцию гормонов гипофиза и коры надпочечников.

Характеристика и патогенез срочного стресса. Срочный стресс - немедленная реакция организма, возникающая в ответ на экстремальные агенты, направленная на кратковременное повышение резистентности, механизм которой связан с активацией симпато-адреналовой системы.

Характеристика: описал Кеннон для вариантов жизни - убежать от опасности или устранить опасность физически (напасть) - это реакция битва-бегство; его суть - быстро предельно усилить мышечную и мозговую деятельность, путем активации систем кровообращения, дыхания.

Адреналин - формирует хаотичный стресс. Норадреналин - формирует срочный стресс через активацию мозговых структур. Однако, срочный стресс не в состоянии обеспечить долговременную адаптацию к стрессору - не хватает симпато-адреналовых ресурсов.

Патогенез срочного стресса:

а) запуск срочного стресса осуществляется через центры гипоталамуса с последующей активацией симпато-адреналовой системы и выбросом катехоламинов: адреналина (мозговая часть надпочечников) и норадреналина (мозговая часть надпочечников и медиатор симпатического возбуждения). Запуская стресс, эти гормоны действуют через усиление кровообращения и метаболизма,

б) механизм гемодинамического обеспечения стресса: тахикардия, увеличение минутного объема сердца, повышение артериального давления, ускорение кровотока, перераспределение крови к мозгу, мышцам, сердцу; усиление свертывания крови; усиление газообмена,

в) механизм метаболического обеспечения стресса:

● образование глюкозы и гликогена под влиянием гормона глюкагона - гипергликемия в мозге, мышцах;

● усиление расщепления жирных кислот с освобождением энергии;

● усиление газообмена, расширение бронхов.

Характеристика и патогенез долговременного стресса - общего адаптационного синдрома (ОАС).

ОАС - это общая неспецифическая нейро-гормональная реакция организма в ответ на действие экстремальных агентов, направлена на долговременное повышение резистентности к ним, механизм которой связан с действием адаптивных гормонов гипофиза и коры надпочечников. Открыл и изучил Ганс Селье.

Стадии ОАС и их характеристика:

● Первая стадия - тревоги (мобилизации), она подразделяется на две фазы: фаза шока и фаза противошока. В фазу шока возникает угроза всем жизненноважным функциям организма, при этом развиваются гипоксия, снижение артериального давления, гипотермия, гипогликемия; а организм оказывается подверженным повреждению и может погибнуть, если не включиться механизм действия адаптивных гормонов.

В фазу противошока начинается активация надпочечников, выброс кортикостероидов, резистентность при этом нарастает и наступает вторая стадия ОАС.

● Вторая стадия (резистентности) - уровень резистентности долгое время держится на высоком уровне, достаточном для сопротивления организма стрессору, и если стрессор прекращает действие, то резистентность возвращается к норме, организм выживает; при этом резистентность повышается неспецифически, т.е. ко всем возможным агентам.

Если стрессор силен и продолжает действовать, то возможно наступление третьей стадии.

● Третья стадия (истощение) характеризуется всеми признаками, характерными для фазы шока, резистентность падает, организм подвержен повреждающему действию стрессоров вплоть до гибели.

Морфологическая триада при стрессе:

а) инволюция тимико-лимфатического аппарата уменьшение в размерах тимуса, лимфоузлов, селезенки,

б) кровоточащие язвы желудочно-кишечного тракта,

в) гипертрофия надпочечников.

Гематологические изменения при стрессе:

а) лимфопения - лизис лимфоцитов и их уход в ткани; распад лимфоцитов обеспечивает выброс из них энергетических и пластических (РНК, ДНК, белок) субстанций, выход лимфоцитов в ткани - обеспечение иммунной защиты,

б) эозинопения - признак защиты, эозинофилы уходят в ткани, обеспечивают там разрушение гистамина и таким образом уменьшают повреждение в тканях,

в) нейтрофильный лейкоцитоз - выброс в циркуляцию из костного мозга имеющегося запаса нейтрофилов - этим обеспечивается неспецифическая защита от бактерий.

Биохимические изменения при стрессе:

а) изменяется общий обмен:

● первая фаза - катаболическая - (распад белков, жиров, углеводов, распад и лизис клеток в очаге повреждения и по всему организму) - при одномоментном действии стрессора продолжается не более 3-х суток,

● вторая фаза - анаболическая - в стадию резистентности: усиливается синтез белка, активизируется пролиферация, замещение погибших клеток на новые,

б) гипергликемия - в результате глюконеогенеза синтез новой глюкозы из белков - действие гормонов коры надпочечников,

в) распад жиров с освобождением энергии и использовании ее в метаболизме, питании клеток;

г) задержка воды и натрия в организме.

Патогенез общего адаптационного синдрома: пусковые факторы: 1) адреналин; 2) кора мозга; 3) хеморецепторы гипофиза → ретикулярная формация → возбуждение центров гипоталамуса и выброс релизинг-факторов → активация передней доли гипофиза и выброс тропных гормонов (АКТГ, СТГ) → усиление секреции гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов) → повышение резистентности организма опосредованно через действие гормонов на все виды обмена.

Характеристика адаптивных гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников:

а) АКТГ (адренокортикотропный гормон) - пептидный, катаболический; запускает выброс глюко- и минералокортикоидов,б) глюкокортикоиды - стероидные гормоны (кортикостерон, кортизон, гидрокортизон и другие, их более 10) катаболического действия:

● регулируют белковый и углеводный обмен,

● активизируют глюконеогенез,

● стабилизируют мембраны - уменьшают их проницаемость, предупреждая повреждение клеток,

в) минералкортикоиды (ДОК - дезоксикортикостерон, альдостерон) - стероиды, регулируют водно-солевой обмен - задерживают натрий, выводят калий, задерживают в организме воду.

Влияние на воспаление: глюкокортикоиды - противоспалительные, т.е. снижают воспаление; минералокортикоиды - провоспалительные - усиливают воспаление.

Лечебное применениеадаптивных гормонов (глюкокортикоидов):

а) при патологическом течении воспаления,

б) для борьбы с аллергией, с целью иммунодепрессии,

г) для усиления защиты при экстремальных состояниях.

Формы стресса:

Эустресс - оптимальное протекание ОАС - точное соответствие реакции уровню повреждения.

Дистресс - неблагоприятное течение ОАС, с ним необходимо бороться.

Формы дистресса:

1. эмоциональный дистресс - стрессоры действуют длительно, возникают тяжелые соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, бронхиальная астма и другие аллергические заболевания, особенно кожи) или неврозы (психосоматические заболевания),

2. дистресс, связанный с патологией гормональных механизмов, имеется три вида этого дистресса:

а) глюкокортикоидная недостаточность: при экстремальных состояниях глюкокортикоидов не хватает особенно в стадию тревоги - возникает их дефицит; при экстремальных состояниях глюкокортикоидов много, но рецепторы к ним на клетках не чувствительны; после длительной терапии глюкокортикоидами синтез собственных глюкокортикоидов снижен; врожденная глюкокортикоидная недостаточность - у детей часто, сопровождается тимико-лимфатическим статусом (status thymicolymphaticus) - увеличены тимус и лимфоузлы.

Глюкокортикоидная недостаточность проявляется в снижении резистентности, в невозможности отвечать реакцией стресс, в снижении функции организма, вплоть до шока.

б) избыточная глюкокортикоидная активность проявляется в виде истощения, снижения резистентности к инфекции, артериальной гипертензии, гипергликемии - сахарный диабет; возникает: при избыточной секреции глюкокортикоидов; при медленном их разрушении; при избыточной чувствительности рецепторов к глюкокортикоидам; при терапии этими гормонами - в период их назначения,

в) избыточная минералокортикоидная активность проявляется в виде активации воспаления (артриты, миокардиты, периартерииты, склерозирование сосудов-нефросклероз, артериальная гипертензия); возникает: в условиях, усугубляющих усиленное действие минералокортикоидов - охлаждение, избыточное потребление хлористого натрия и белков, перенесенные другие заболевания.

Методы определения реакции стресс:

1. Определение содержания гормонов АКТГ, глюко- и минералокортикоидов в крови.

2. Определение продуктов метаболизма гормонов в моче - 17-оксикетостероидов.

3. Исследование динамики веса (особенно у детей) - в стадии тревоги вес падает, в стадию резистентности вес растет.

4. Определение содержания эозинофилов в крови - эозинопения.

5. Проба Торна - введение АКТГ вызывает при нормальном функционировании коры надпочечников падение числа эозинофилов в крови в 2 раза.

6. Определение степени эмоционального стресса по тонусу мышц - чем выше тонус, тем выше степень стресса.

7. Определение содержания катехоламинов.

ЛЕКЦИЯ 4