Особенности диагностики заболеваний и лечения больных пожилого и старческого возраста.

Врач любой специальности должен придерживаться особого подхода к больным старших возрастных групп. Как правило, у больного старше 60 лет, прошедшего обычное амбулаторное обследование, распознают не менее трех заболеваний. При обследовании лиц пожилого и старческого возраста чаще наблюдаются диагностические ошибки. Они объясняются не только иными реакциями больного на болезнь и ее осложнения, но и изменением личности больного, его неправильным трактованием появившихся симптомов болезни, которые нередко воспринимаются как проявление старости и поэтому не вызывают у него стремления обратиться за медицинской помощью. Необходимо учитывать особенности развития и течения заболеваний у пожилых и старых людей, обусловленные новыми качествами стареющего организма, что весьма важно для правильной постановки диагноза, рациональной терапии и профилактики болезней у них. В старости отмечается медленное нарастание патологических процессов. В этом причина скрытого течения болезней, их частой бессимптомности, свидетельствующей об общем снижении реактивности. В пожилом и особенно старческом возрасте значительно изменяется структура заболеваемости за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что общепринятые схемы диагностики многих болезней неприемлемы в гериатрической практике. Это вызвано более медленным и часто замаскированным течением опухолевых процессов, пневмоний, часто атипичных, безболевых инфарктов миокарда, скрыто протекающего туберкулеза легких, более легких форм сахарного диабета, тесно связанного с атеросклерозом; иным генезом и течением язв желудка, развивающихся на почве атеросклероза; влиянием клинически выраженных возрастных процессов в костях и суставах позвоночника, обусловливающих как нарушение кровообращения в ряде магистральных сосудов, так и особую симптоматику, нередко приводящую к ошибочной диагностике заболеваний сердца; скрытым течением синдрома острого живота и многими другими особенностями течения острых заболеваний, связанными с иными свойствами стареющего организма, изменением его защитных свойств. Острые заболевания часто приобретают субхроническую форму течения, степень тяжести поражения организма не соответствует мало выраженной симптоматике заболевания.

В пожилом и старческом возрасте процессы восстановления после перенесенных заболеваний происходят более медленно, менее совершенно, что обусловливает затяжной период реабилитации и часто меньшую эффективность терапии. В связи с этим при восстановительном лечении людей пожилого и старческого возраста необходимы большая настойчивость и учет возрастных особенностей состояния.

Фармакотерапия в гериатрии. При старении в организме человека изменяются кинетическая и динамическая фазы фармакологического действия препарата, которые нарушаются на разных уровнях: абсорбции (всасывания) в желудке и кишечнике, печеночного метаболизма, плазматического транспорта, экскреции, чувствительности и ответа рецепторов.

В гериатрической практике лекарства чаще всего применяются внутрь. Возрастные изменения пищеварительного аппарата, являясь индивидуальными, могут быть причиной значительных изменений в абсорбции лекарственных веществ. Изменяются как скорость, так и эффективность процесса всасывания. У практически здоровых людей пожилого и старческого возраста с возрастом прогрессирует гипокинезия желудка и кишечника. В результате этого нередко уменьшается эвакуаторная способность желудка. Так как местом максимальной абсорбции является тонкая кишка, замедление эвакуации лекарственного средства из желудка снижает скорость его всасывания. Вследствие снижения быстроты эвакуации препарата и нормальной или ускоренной элиминации (выделения из организма) иногда нельзя получить терапевтическую концентрацию его в плазме и тканях. Задержка опорожнения желудка может оказать нежелательное действие на кислотонеустойчивые лекарственные средства (препараты пенициллина) и на препараты, которые в значительной мере метаболизируются в кишечнике (L-дофа). Снижение скорости абсорбции препаратов у людей старших возрастных групп может быть обусловлено сопутствующими старению атрофическими процессами в стенке желудка, изменением его сосудов, снижением скорости кровотока в брыжейке. Изменение абсорбции лекарственных веществ наблюдается и при подкожном или внутримышечном их введении. Это происходит в основном вследствие замедления скорости кровотока и изменения проницаемости стенок капилляров. Поэтому и при этих методах введения лекарственные вещества часто действуют несколько позже и менее интенсивно, чем у людей более молодого возраста.

Процесс старения может влиять на распределение лекарственных веществ в организме. Большую роль играют степень снижения сердечного выброса, возрастные особенности кровоснабжения различных органов и систем, скорость кровотока, особенности проницаемости клеточных мембран, степень нарушения кровоснабжения печени и почек.

Особенности действия различных лекарственных средств в стареющем организме обусловлены также изменением способности белков крови и органов связываться с лекарственными веществами вследствие возрастных изменений их физико-химического свойства и реакционной способности. Наблюдаемые при старении сдвиги в белковом составе крови за счет уменьшения количества альбуминов, с которыми преимущественно связываются лекарственные вещества, увеличение грубодисперсных фаз глобулинов, изменения в составе липопротеидов могут быть причиной измененного транспорта введенных препаратов, замедленной скорости их диффузии через сосудисто-тканевые мембраны. Снижение концентрации альбуминов в плазме крови приводит к уменьшению возможности связывания препарата с белком крови. При этом концентрация препарата, свободного для диффузии в ткани организма, остается высокой. Т.о., пожилые и старые люди в результате уменьшения у них количества альбуминов в белках плазмы более восприимчивы к медикаментозной терапии, развитию лекарственной интоксикации, особенно при применении нескольких лекарственных препаратов.

При старении значительно изменяется состав тканей — соотношение мышечной массы, жира и общего содержания воды. В период с 25 до 60 лет мышечная масса тела уменьшается на 20%, содержание жира увеличивается на 10—20%. количество воды снижается на 10—15%, а после 75 лет — на 18—20%. Как правило, уменьшается масса паренхиматозных органов. В связи с этим нельзя рассчитывать дозу препарата на основании общей массы тела.

Как известно, лекарственные вещества быстро проникают в паренхиматозные органы и другие хорошо перфузируемые ткани, медленнее в мышцы и еще медленнее в жировую ткань. Мышцы и особенно жировая ткань медленнее, чем паренхиматозные органы, освобождаются от лекарственных веществ и являются резервуаром для продолжения их эффекта. Развитие жировой ткани в организме, часто наблюдающееся у людей старшего возраста, можно рассматривать как увеличение депо лекарственных веществ, что способствует повышению их кумуляции и склонности к токсическим воздействиям на организм.

В процессе старения происходит ряд существенных изменений в структуре и функции печени, являющейся главным органом, в котором осуществляется метаболизм лекарственных препаратов. В основе их лежат возрастная атрофия, снижение многих функций печени, в т.ч. белково-образовательной и антитоксической, столь важных для осуществления нормального метаболизма лекарственных веществ. Часто наблюдающиеся у пожилых людей патологические процессы в печени еще в большей мере снижают ее синтетически-обезвреживающие функции. В связи с уменьшением печеночного метаболизма лекарственных веществ при старении печень часто не обеспечивает снижение высокой концентрации несвязанного препарата до нормального терапевтического уровня, в результате чего иногда развивается лекарственная интоксикация.

Последняя фаза фармакокинетики заключается в выведении лекарственного препарата, осуществляемом преимущественно почками. У людей пожилого и старческого возраста постепенно снижается выделительная функция почек. Ряд препаратов (пенициллины, дигоксин, аминогликозиды, аллопуринол, новокаинамид, цефалоспорины, метилдофа, этамбутол, особенно в больших дозах) выделяется из организма в неизмененном виде или в форме активных метаболитов: при их назначении следует предварительно проводить оценку функциональной способности почек. Такие препараты необходимо назначать, начиная с наиболее низкой из рекомендуемых доз с последующим регулированием ее в зависимости от клинического эффекта и содержания препарата в крови. Такие препараты, как хлорпропамид, сульфациламиды, тетрациклины, фурадонин, не следует назначать пожилым и старым людям с выраженным нарушением функции почек, т.к. в этом случае препараты недостаточно эффективны и обладают более выраженным побочным действием.

Неэффективность, а иногда и отрицательное действие лекарственной терапии, применяемой в гериатрической практике, могут быть следствием изменения реактивности и истощения клеток, обусловленных старением организма и часто наслоением патологического процесса, способствующего инволюции, атрофии. Это в значительной мере объясняет генез неадекватных реакций у старых людей на лекарственные средства. Отрицательное воздействие, парадоксальный эффект, качественные изменения в реагировании тканей в основном зависят от отсутствия параллелизма в изменениях чувствительности, реактивной способности и выносливости, особенно в тех случаях, когда при повышенной чувствительности снижена реактивная способность организма. Поэтому увеличением дозы вводимых веществ далеко не всегда можно достичь лечебного эффекта и относительно легко вызвать противоположные по характеру реакции. Это особенно показательно при воздействии сердечных гликозидов, нитроглицерина, симпатомиметических и некоторых других средств.

Пожилой и старческий возраст не является основанием для отказа от комбинированной лекарственной терапии, однако в этих случаях каждый раз возникает проблема ее проведения в условиях повышенного риска, т.к. границы между активной и опасной зонами действия лекарственных препаратов с возрастом значительно сближаются. Частота нежелательных реакций при этом отчетливо возрастает по мере увеличения числа одновременно применяемых препаратов, а также пропорционально возрасту стареющего человека.

Основной принцип гериатрической фармакотерапии — осторожное применение лекарственных средств. Перед назначением лекарственного препарата нужно оценить все другие возможности воздействия на организм старого человека. При долговременном медикаментозном лечении необходимо периодически пересматривать схему фармакотерапии с целью уменьшения количества назначенных препаратов. Способ приема должен быть возможно более простым. Большое внимание должно уделяться соблюдению интервалов между приемами препаратов. Рекомендуется назначать препараты в уменьшенных дозах, особенно в начале лечения. Путем медленного повышения отдельных доз можно установить толерантность к препарату.

Лечение антибиотиками и антибактериальными препаратами проводят в обычных дозах, согласно общим правилам. При этом необходимо иметь в виду, что опасность интоксикации, побочных воздействий этих веществ на организм пожилого и старого человека выше, особенно при недостаточном снабжении его витаминами, преимущественно группы В. Важно учитывать полноценность пищевого рациона, водный и солевой рацион, количество выделяемой мочи. Это приобретает особое значение в связи с очень частым недостаточным потреблением жидкости старыми людьми, что способствует развитию лекарственной интоксикации. При длительном приеме многих лекарственных препаратов, в частности седативных, анальгезирующих, снотворных, отмечается привыкание к ним, вследствие чего больной увеличивает их дозу, что является причиной развития лекарственной интоксикации. Рекомендуются назначение их на короткий срок, частая замена одних препаратов другими, оказывающими аналогичное действие, и по возможности перерывы в приеме. Витаминотерапию следует рассматривать как фактор, уменьшающий риск развития лекарственной интоксикации и других побочных явлений.

Частная гериатрия.