Краткосрочная терапия в Гештальт-подходе: миф или реальность?

Мы не претендуем на то, чтобы считать Гештальт краткосрочной терапией в том значении, которое придает этому термину, например, Школа Пало Альто. Мы не сводим смысл терапии к простому устранению «выделенного» симптома. Однако мы поддерживаем ту точку зрения, что случаи ощутимого, быстрого и устойчивого изменения поведения, явного сокращения страданий и жизненных трудностей не являются исключением в Гештальт-терапии.

Сегодня мы не боимся заявить, что такие случаи явной и даже показательной эволюции за несколько месяцев, а иногда за несколько сеансов достаточно многочисленны, чтобы вызывать нечто большее, чем a priori скептическую защитную улыбку.

Эти неоспоримые результаты, иногда удивлявшие нас самих, заставили нас углубиться в обширную литературу, написанную на эту тему. Потребовалось бы слишком много места для того, чтобы предпринять детальный исторический обзор самого понятия «краткосрочная психотерапия», которое восходит к первым годам психоанализа и развитие которого потом продолжалось в течение сорока лет; ему были посвящены многочисленные исследования и международные съезды.

Известно, что Фрейда до конца его дней заботила проблема продолжительности лечения: в начале своей практики ему было сложно (по его признанию) убедить своих клиентов продолжить их собственный анализ. Потом же ему не удавалось подвести их к окончанию лечения!

Став намеренно использовать невроз переноса, который значительно способствует увеличению продолжительности лечения, Фрейд с 1918 года находит множество техник краткосрочной аналитической психотерапии, фокусируя при этом анализ не на изолированном симптоме, а на целостной организации личности и на сопротивлениях.

В это же время Ференчи самостоятельно, предваряя Гештальт, вводит свою знаменитую «активную технику», основанную на провоцирующих интервенциях аналитика: приказаниях или запретах, направленных на то, чтобы мобилизовать клиента и лишить его некоторых вторичных выгод трансфера, хотя еще Александер подчеркивал, что излечивает не припоминание событий прошлого, а их оживление в ситуации здесь и теперь лечебного процесса: таким образом, он побуждает аналитика к прямому общению, когда используются ситуации реальной жизни клиента и поощряется «повторное проживание» эмоционально значимого опыта в рамках иных отношений, все стороны которых анализируются,— и здесь мы не так уж далеки от гештальтистского подхода.

Кроме того, следует особо отметить работы Левина, Балинта, Малана, Сифнеоса (первая неотложная психотерапевтическая помощь), Манна, Жильерона, Вацлавика, Милтона Эриксона («ультракраткая» психотерапия за несколько мгновений), Бэндлера, Гриндера и др.

Таким образом, этой проблемой занимались самые разные школы (психоаналитические, бихевиористские, системная и т.д.) и к настоящему времени уже никто не спорит с тем, что «совершенно разные средства позволяют получить удовлетворительные и надежные результаты, часто за довольно короткое время по сравнению с продолжительностью курса психоанализа. Отказ от этого утверждения ради чисто догматических соображений будет связан скорее с идеологическими рассчетами и обозначает отклонение от исследовательского духа, свойственного психоанализу» (Гильерон, член Швейцарского общества психоанализа, главный врач университетской поликлиники Лозанны. Guilleron. Aux confins de la psychanalyse (Psychothe-rapies analytiques breves: acquisitions actuelles). Paris, Payot, 1983).

Пришло время похоронить популярный примитивный миф «что недорого, то плохо», которому иногда эхом вторит «недолго, значит, неглубоко». В настоящее время борьба мнений происходит не столько вокруг темы реальности и эффективности краткосрочной психотерапии, сколько вокруг специфических показаний для ее применения, ее методологии и гипотез, объясняющих ее неоспоримые очевидные результаты.

Мы решили провести небольшое исследование, используя подробные дневники работы четырех пролонгированных гештальт-терапевтических групп в Париже, Тулузе и Лионе. Отмечу, что самые старые группы к настоящему времени действуют без перерывов вот уже в течение двенадцати лет. Сегодня только в рамках Парижской Школы Гештальта одновременно действуют десять пролонгированных групп в Париже и двенадцать — в провинции.

В этом исследовании мы старались скорее достичь объективности и непредвзятости, чем составить случайную статистическую выборку. Поэтому мы решили систематически изучить эволюцию двухсот первых клиентов, поступивших в одну из наших четырех первых длительных терапевтических групп начиная с апреля 1979 года.

Я не буду здесь распространяться о проблематике этих клиентов. Отмечу только, что она включает широкую гамму классических симптомов: от экзистенциальных или временных реактивных трудностей (траур или недавний развод, межличностный или профессиональный конфликт и т.д.) до нескольких случаев психоза (с бредом и галлюцинациями); между этими полюсами располагаются почти все самые распространенные неврозы.

Некоторые из этих клиентов параллельно проходили — по своей собственной инициативе или по нашему совету — индивидуальную терапию (в этой выборке 14% проходили психоанализ, а 17% — индивидуальную терапию в Гештальт-подходе, в нескольких случаях — с терапевтами, преподающими в нашей школе). Обе формы терапии — индивидуальная и в группе — в том случае, если они ведутся одновременно, как нам кажется, обычно взаимно дополняют и усиливают друг друга.

Мы специально выделяли случаи краткосрочной терапии, произвольно считая терапию «краткой» в том случае, если по своей продолжительности она не превосходит четырех последовательных интенсивных трехдневных сессий (в большинстве случаев — в виде выездных семинаров, происходящих в пансионате за городом, или в форме вечерних семинаров), что в среднем составляет порядка ста часов терапии за период времени, не превышающий шести месяцев.

В отсутствие «объективных научных» критериев улучшения состояния мы ориентировались на клинические оценки, принимая за случаи «быстрой эволюции» те, для которых наблюдалось определенное совпадение по крайней мере трех суждений из разных источников:

· субъективного, четко сформулированного впечатления самого клиента,

· клинической оценки обоих ко-терапевтов,

· мнения остальных членов группы.

На основе этих суждений (при сознательном учете их субъективного характера) основываются следующие цифровые результаты эффективности терапии в группе, с учетом последующего закрепления этих результатов, наблюдавшегося в период от 2 до 5 лет:

· 26%быстрых изменений, заметных внешнему наблюдателю, которые были отмечены в ходе первых четырех сессий, прошедших за период времени,не превышающий шести месяцев,

· 67% отчетливых позитивных изменений, за 4–20 сессий (то есть в период от полугода до трех лет), что можно было бы квалифицировать как «нормальную» эволюцию.

· 7% — отсутствие ощутимых изменений (речь идет о тех случаях, которые можно было бы рассматривать как неудачи),после 4–10 сессий. Большинство этих клиентов покинуло группу после первых сессий, считая (справедливо или нет), что работа предложенного типа им не подходит.

Нами не было отмеченони одного случая стойкого ухудшениярасстройств (однако наблюдалось три случая, когда работа терапевтической группы останавливалась на несколько дней).

Факт относительно большого, вопреки ожиданиям, процента ощутимых, быстрых и стойких положительных изменений нуждается в некоторых комментариях:

• в данном случае речь идет о терапии в группе, проводившейся в форме интенсивных семинаров (иногда проходивших в загородны пансионатах) при совместном участии двух ко-терапевтов разного пола. Таким образом, полученные результаты невозможно экстраполировать на другие формы работы, в частности на непродолжительные еженедельные группы или на индивидуальную терапию, эффект от которых, как нам кажется, появляется намного медленнее (что вовсе не говорит о меньшей эффективности этих форм работы!);

• наш стиль Гештальта уделяет большое внимание эмоциональному и телесному видам экспрессии и иногда прибегает к техникам массажа и работает с наготой (в бассейне с теплой водой или в hot-tub), что нередко очень «мобилизует» клиентов;

• большинство тех, чья эволюция была особенно быстрой, вдохновившись этим фактом, предприняли терапию, по объему намного превышающую курс из четырех сессий. И в этом случае, несмотря на то что основные изменения произошли на первых сеансах, нельзя говорить буквально о «краткой» терапии. Кроме того, мы не можем сказать, сохранились бы эти изменения в том случае, если бы терапия была внезапно прервана (однако точно так же ничто не мешает предполагать их устойчивость);

• в некоторых случаях нам было невозможно заранее предвидеть, будет ли эволюция быстрой или нет: мы довольствуемся констатацией результатов задним числом. Таким образом, наша ситуация принципиально отличается от ситуации специализированных Центров краткосрочной терапии, таких как, например, Центр краткосрочной терапии (Brief Therapy Center, ВТС) Пало Альто, где заранее известно, что продолжительность лечения не будет превышать десяти сеансов по несколько часов каждый, а искомые цели ограничены и четко выделены по взаимному соглашению терапевта и клиента («фокусированная терапия»). При таких условиях ВТС дает следующую статистику: 40% — успешная терапия, 32% — значительные улучшения и 28% — неудачная терапия.

Мы хотели узнать, соответствуют ли случаи быстрой или очень быстрой эволюции какой-то особой симптоматике, для чего мы попробовали сгруппировать их в несколько простых категорий, доступных пониманию самой широкой публики, специально избегая более сложной нозографии психиатрического или психоаналитического толка, которая к тому же мало соответствует самому духу Гештальта.

Таким образом, мы получили четыре «семейства» расстройств. Однако прежде чем начать их детальное описание, мне хочется уточнить, что если «наши» случаи быстрого улучшения входят в эти категории, то обратное — совсем не верно: иначе говоря, остальные клиенты, обнаружившие явные трудности того же типа, эволюционировали намного медленнее. Итак, остается только выделить факторы ускорения или торможения или продолжать усовершенствовать нашу систему разделения категорий.

1. 35% наших случаев быстрой терапии касаются тех, кто страдал отопределенной одноразовой травмы. Для некоторых — это насилие, перенесенное в детстве или подростковом возрасте, и последовавшее за ним отвращение к мужчинам или агрессия на них, нередко в сопровождении разнообразных вторичных симптомов. Среди упомянутых травм — смерть в результате несчастного случая и, в особенности, самоубийство одного из родителей, супруга, ребенка, брата или сестры; здесь особо травматизирующим фактором является физическое присутствие нашего клиента на месте драмы. Кстати, внезапное обнаружение того факта, что один из детей принимает сильные наркотики, часто переживается как эквивалент самоубийства.

В эту категорию можно также поместить некоторые случаи развода, которые сопровождались особо сильными конфликтами (резкий и агрессивный разрыв), а также острые супружеские конфликты, сопровождающиеся кризисными ситуациями (жестокость, угрозы самоубийства...).

В тех случаях, когда травматическое событие (нередко повторенное) легко идентифицируется, происходящие изменения иногда просто поразительны. Они часто связаны с интенсивным повторным «проживанием» травматической ситуации в благоприятном терапевтическом климате, которое сопровождается эмоциональным катарсисом с последующей вербализацией перед группой свидетелей.

Следующий случай мы приведем в качестве примера: Николь бессознательно запрещала себе жить и испытывать удовольствия, после того как она оказалась бессильным зрителем самоубийства своего брата (он утопился). Работа с «трауром», в ходе которой она последовательно воплотила многие персонажи (при молчаливом и понимающем участии всей группы), привела к значительной дедраматизации, что почти сразу же привело к ощущению «освобождения».

2. 40% примеров быстрой эволюции — разнообразные случаи трудностей во взаимоотношениях, аффективных или сексуальных блокировок, связанных с глубокими внутренними запретами, патологической робостью или хронической депрессией. Речь может идти о полной потере инициативы, страхе любого физического контакта, импотенции или фригидности, различных фобиях, парализующих повседневную жизнь (страх поездов или машин, страх войти в магазин...).

В этих случаях положительные изменения происходят достаточно быстро, если в группе царит климат безопасности, тепла и терпимости, когда тело подвижно и когда к нему прислушиваются. Коллективная работа с наготой может, как нам кажется, значительно ускорить снятие блокировок, помогает отказаться от мифического совершенного образа (который пропагандируется средствами массовой информации) ради завоевания нового более реалистического собственного образа. В этих случаях работа в группе представляется нам более перспективной, чем индивидуальная терапия, несмотря на то, что часто в начале работы клиенты такого рода сдержанны. Конечно же, работа вокруг приятия своего тела символизирует более глубокое и глобальное нарциссическое восстановление.

3. 12% подобных примеров представляет категорию, которая в некотором смысле близка предыдущей: речь идет ораскрытии подавленного потенциала, а конкретнее — творческих или художественных способностей. Чаще всего такая работа проводится с внутренне богатыми, но ригидными личностями, поведение которых ограничивается рамками обязанностей и их исполнением. Типичный пример: врач, занимающий руководящую должность, обнаружив у себя, литературный и живописный таланты, позволил себе проявить их, сначала используя псевдоним, а затем, решив окончательно оставить свой тяжелый ответственный пост и скорее приобрести известность в художественных кругах, начал выставлять свои работы в галереях разных стран мира.

Здесь же отметим особую многочисленную группу нашей клиентуры: женщин около сорока лет, считающихся уже неспособными к деторождению, которые только теперь ощутили готовность родить своего первого ребенка. Разнообразные символические, энергетизирующие упражнения и работа с телом дадут им возможность обнаружить свою способность создать что-то «живое» и «достойное интереса». В этом случае группа выполняет «несущую, опорную» функцию, а эмоциональный катарсис, очевидно благоприятствует глубинной психофизиологической мобилизации. Происходит своего рода очищающая «умственная хирургия», очень быстро дающая свои результаты; и мы много раз радовались рождению «Гештальт-младенцев», столь желанных в тех парах, что так преждевременно смирились с бесплодием.

4. И, наконец, 13% случаев быстрой эволюции за срок, не превышающий шести месяцев, образуют последнюю, несколько разнородную категорию клиентов — «маргиналов», асоциальных клиентов или психических больных, в которых прочно укоренилось безнадежное ощущение того, что их все время сторонятся, не понимают и отвергают.

Я вспоминаю об Иветте, которая не могла отделаться от стыда за то, что ее отец был приговорен к пожизненному заключению за преднамеренное убийство; я вспоминаю о многих гомосексуалистах обоего пола, отвергнутых их профессиональным и, что особенно важно, семейным кругом; я вспоминаю о тех людях (число намного больше, чем принято думать), которые живут в постоянной тревоге, считая, что они унаследовали психическую болезнь одного из своих родственников; я вспоминаю о случаях хронических психосоматических расстройств: о Рене, которого с подросткового возраста рвало после каждой еды, после первой же Гештальт-группы его перестало рвать; еще я вспоминаю о Марселе, который говорил о себе в третьем лице, представляя себе видение кровавой резни; о Шарле, который внезапно начинал раздеваться донага в присутствии других людей в ресторанах или общественном транспорте; о Жане-Мишеле, беспрестанно бубнившем бесцветные монологи о темных туннелях с закрытыми воротами, ключи от которых он потерял...

Для нас неудивительны случаи быстрой эволюции (чему способствует присутствие группы) у определенной категории социально отверженных лиц (например, у гомосексуалистов). Напротив, удивление вызывают те случаи «волшебного исцеления» некоторых наших клиентов с тяжелой патологией, когда мы, отбросив всякие предрассудки, решаемся сопровождать этих людей в само сердце их безумия, давая им возможность символически представить его группе, выразить свои самые необычные фантазмы и перевести их на язык, доступный другим участникам группы.

Все эти цифры и утверждения отрывочны и неполны, ведь наше исследование еще продолжается. В частности, нам хотелось бы определить шкалу условных показаний к проведению краткосрочной терапии в зависимости от возраста, пола, симптоматики, структуры личности. Нам хотелось бы точнее очертить круг факторов, катализирующих, ускоряющих лечебный процесс и повышающих его эффективность.

И, наконец, нам хотелось бы представить некоторые более или менее удовлетворительные объяснительные гипотезы:

• Не происходит ли в результате эмоциональной работы, и в частности катарсиса, своего рода неврологической «расчистки», ведущей к созданию новых молекулярных структур (Gestaltung) и оставляющей свой след на уровне лимбических структур мозга?

• Не присутствуем ли мы, проще говоря, при реорганизации ментальных систем восприятия и представления мира, которая закрепляется через отклик понимающей группы свидетелей?

• Нельзя ли предположить, что экспериментирование ведет к расширению палитры телесных и эмоциональных реакций (грусть, гнев, страх, желание, радость, покой...) клиента? Не будет ли разумное чередование фрустрации и правильно отмеренной поддержки благоприятствовать большей уверенности в межличностных отношениях и гибкости «творческого приспособления»?

• Не ведет ли правильное использование сопротивлений к выделению энергии, которую можно подключить к потоку жизненных сил?

...Появляются и другие гипотезы, связанные с нейрофизио-логическим, внутрипсихическим, социальным и даже эзотерическим направлениями.