СИНДРОМ КОМКА - СТРАХ ГЛОТАНИЯ

Больные жалуются на ощушени инородного тела в горле без наличия или с наличием затруднения при глотании, без патологических рентге­нологических данных (при глотании бариевой взвеси) или данных эн­доскопического исследования, однако манометрически определяется ги-пертензия верхнего сфинктера пищевода.

Синцром комка проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и которое затрудняет акт глота­ния: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение существует независимо от акта глотания. Но что­бы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъектив­ное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию, почти всегда обусловленную органической причиной.

Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле. Больной жуёт очень медленно и ма­ленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, ухо­дит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зави­симости от родителей или партнёра, когда амбивалентность связей кон­центрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалент­ной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.

Ощущение комка в горле – не редкость; среди 200 сотрудников боль­шого технического предприятия Е. Winter (1985) у 5,5% обнаружил жа­лобы на ощущение комка, причём у женщин в 3 раза чаще, чем у муж­чин. При применении опросника о жалобах в терапевтической поликли­нике это явление обнаружено у 32% женщин и 21% мужчин [М. Kerekjarto и соавт., 1972].

Психофизиология.При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приёма пищи. Это защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищево­да, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.

Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются. При депрессиях в 10% случаев как её соматический эквивалент возника­ет давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые от­вергаются. Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нём остаются кусочки пищи, – всё это харак­терные проявления депрессивных или истеричных больных. При исте­рических расстройствах приём пищи и глотание, как уже сказано, часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом обычно малозаметно чувство страдания, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни. При депрессивных расстройствах, сопровождающихся ипо­хондрическими фантазиями (рак!), может быть полезной медикаментоз­ная терапия. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфлик­том разлуки. Двое мужчин с подобным страхом и, кроме того, с кардио-фобическими симптомами описаны В. Бальцером [W. Balzer, 1990]. Оче­видно, не только для детей глотание пищи и всего того, что можно хва­тать, нюхать и кусать, всего, что попадается на глаза и что потом исчезает, является первичным опытом, который может приобретать характер унич­тожения, разлуки и обретения одиночества.

Женщина 27 лет, продавщица, уже 3 года является пациенткой врачей обшей практи­ки, медицинских клиник, оториноларинголов: «У меня чувство страха с ощущением сдав-ления в горле. Уже 5 мес, как я чувствую, что моя шея стала толще. Даже пуловер с круглым воротом причиняет мне чувство стеснения, он давит, вызывает ощущение уду­шья. Каждый раз при волнении я чувствую, как моя шея утолщается, всё меня волнует. Я стала такой сентиментальной, плачу по всякому пустяку». Как типичную травмирую­щую ситуацию пациентка оценивает вопросы своего шефа о том, почему покупатели у неё ничего не покупают. Она ничего не может ответить, начинает злиться, и это продол­жается весь день. Другая вызывающая волнение ситуация: две её золовки делают ей замечания по поводу покупки ею шляпы, упрекают её, что она слишкбм много себе позволяет, а по отношению к ним жадничает. Она же считает, что её муж одобрил бы покупку этой шляпы. Выговоры усиливают её чувствительность настолько, что она уже с трудом может что-либо сделать и что-либо позволить себе. В такой ситуации она не могла защититься и добиваться своего, и у неё появились нарушения глотания и чувство сдавления в горле. Пациентка вообще перестала что-либо себе позволять, хотя она зара­батывала почти столько же, сколько её муж. У неё появилось чувство вины, не позволя­ющее что-либо брать из общих денег. Она сообщала мужу о любой мелкой трате, так как не имела карманных денег. Симптомы появились 3 года назад в связи с вступлением в брак и связывались с невысказанным разочарованием из-за утраты инфальтильных и регрессивных желаний заботы со стороны своего партнёра. Впрочем, супруг влияет на неё благотворно, он происходит из благополучной семьи и, хотя и с трудом, но входит в её положение. Она сама – внебрачный ребёнок, испытывает боль из-за того, что отец их покинул, при всяких претензиях к ней или при каждом упоминании сходной ситуации боится спровоцировать мужа на такой же поступок. В процессе многолетней групповой терапии пациентка научилась оправдывать своё стремление к собственности, может об­ращаться к другим без чувства вины, сообщать о своих нуждах. Она проявляет большую склонность одаривать других и баловать их в надежде, что и с ней будут поступать таким же образом, но эту потребность она не отваживается проявлять. Во всяком случае, в процессе лечения стала отчётливой связь затруднения глотания из-за ощущения давле­ния в горле со способностью вести себя активно, добиваться собственного признания и уступать своим агрессивным побуждениям без чувства вины.

Терапия. Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффективны. Раскрывающая психотера­пия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его пре­одоления может возвращаться при кризах по механизму «ахиллесовой пяты».

Женщина 70 лет обратилась за помощью в связи с тем, что она страдает от страха при глотании и при выходе на улицу. 3 мес назад умер её муж одного с ней возраста, за которым она ухаживала 3 года после первого инсульта. Пациентка упрекала себя в том, что не препятствовала пом^рщению его в больницу, где ему давали слишком много ле­карств, от чего он, по её мнению, через несколько недель умер. Теперь она плохо спит, похудела, не может одна выходить из дома. В процессе психотерапевтического лечения выяснилось, что страх глотания впервые появился у неё в возрасте 12 лет, когда она получила первое причастие и в этот момент испытала чувство сексуальной вины. У неё возник страх, что при проглатывании просфоры она подавится ею и задохнётся. Пациен­тка ни с кем не делилась своими страхами. После рождения первого ребёнка в возрасте 35 лет и возникшего кризиса супружеских отношений у неё развилось многолетнее деп­рессивное состояние с сильным страхом глотания, что потребовало курса психотерапии в течение 2 лет, после чего наступило выздоровление. Теперь в процессе редких сеансов психотерапии, направленной на её печальное настроение, вызванное амбивалентным отношением к мужу, удалось добиться снятия страха и чувства вины, которые связыва­лись с её дальнейшей судьбой и способностью справляться со всеми проблемами. В течение года пациентка достигла почти полного выздоровления и перехода в новую, активную жизненную фазу.

Спазмы Пищевода

Спазмами пищевода называются нарушения моторики, сопровожда­ющиеся сильными судорожными ретростернальными болями. Спазмы могут возникать при глотании или появляться спонтанно (так называе­мые несердечные загрудинные боли). Манометрически определяются синхронные аперистальтические судороги в сочетании с нормальным, зависящим от глотания рефлекторным расслаблением нижнего сфинкте­ра пищевода.