КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ

Коклюш и паракоклюш -- острые инфекционные заболевания, клинически не отделимые друг от друга. Характеризуются преимущественным поражением дыхательных путей, центральной нервной системы, циклическим течением и своеобразными приступами судорожного кашля, заканчивающегося громким свистящим вдохом и выделением тягучей вязкой мокроты, а иногда и рвотой. Они несколько отличаются друг от друга тем, что при коклюше ведущим клиническим симптомом является спазматический кашель, паракоклюш имеет сходную клиническую картину, но легче протекает.

Коклюш на протяжении длительного времени являлся одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний у детей и по показателям заболеваемости и летальности занимал одно из первых мест среди других воздушно-капельных инфекций. Так было до введения активной иммунизации, которая стала важным историческим этапом в борьбе с коклюшной инфекцией.

Коклюш для детей раннего возраста очень опасен, нередко приводит к тяжелым нарушениям со стороны дыхательной и нервной систем. Именно в этой возрастной группе чаще бывают летальные исходы.

Возбудителем коклюша является коклюшная палочка, малоустойчивая к влияниям внешней среды, не отличается большой летучестью, не распространяется из одного помещения в другое, в мокроте сохраняется не более двух часов, быстро погибает при высушивании, ультрафиолетовом облучении, под влиянием дезинфицирующих средств.

Жизнеспособность паракоклюшного микроба в отличие от коклюшного большая, он рано вырабатывает устойчивость к антибиотикам. Клинические проявления паракоклюша напоминают легкие формы коклюша и могут иметь не только спорадический, но и эпидемический характер.

Отсутствие врожденного иммунитета к коклюшу в сочетании с высоким индексом восприимчивости (до 60--90 %) способствуют заболеванию коклюшем детей младшего возраста, в том числе новорожденных и недоношенных, т.е. восприимчивость к коклюшу почти абсолютная и с самого рождения.

Источником инфекции является больной человек. Заразительность наиболее велика в самом начале болезни. Для новорожденных наибольшее эпидемиологическое значение имеют взрослые больные. В настоящее время отмечается учащение случаев коклюша среди взрослых, но правильный диагноз у них ставится лишь при целенаправленном эпидемиологическом и лабораторном исследовании. В последнее время участились случаи заражения коклюшем детей от матерей, отцов, бабушек, дедушек, медицинских сестер. Как источники инфекции играют роль и больные стертыми формами, так как за годы специфической профилактики стали преобладать легкие и стертые формы болезни (95 %). Треть заболевших не обращаются ко врачу, т. к. нет существенного нарушения самочувствия. В настоящее время установлено, что в очагах инфекции среди привитых детей (и переболевших коклюшем) могут быть выявлены носители коклюшной (1--1,5 %) и паракоклюшной (10--15%) палочек после 10 лет.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. Заражение возможно лишь при непосредственном и более или менее продолжительном общении с больным. Инфицирование через вещи и третьи лица в силу малой устойчивости возбудителя во внешней среде практического значения не имеет.

Наиболее высокая заболеваемость при коклюше наблюдается у детей до года и старше 9 лет. Паракоклюшем чаще болеют дети 3--6 лет.

После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. Он вырабатывается и после вакцинации, но менее стоек, в ряде случаев не предохраняет от заболевания, поэтому для его поддержания проводится ревакцинация. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм.

Сезонность для коклюша не характерна -- он может возникать в любое время года. Для паракоклюша характерны выраженные сезонные подъемы заболеваемости осенью и зимой.

Формы заболевания

Выделяют типичные, атипичные (стертые) формы коклюша и бактерионосительство.

К типичным относятся заболевания с наличием спазматического кашля.

В течении типичного коклюша различают 4 периода:

1) инкубационный;
2) катаральный;
3) спазматического кашля;
4) разрешения, или обратного развития.

Инкубационный период колеблется от 2 до 14 дней (в среднем 5--8 дней).

Катаральный период продолжается от 7 до 21 дня, в среднем 10--18 дней. Начинается коклюш с кашля, который мало чем отличается от кашля при катарах дыхательных путей, любой этиологии. Кашель обычно сухой, навязчивый, возникает чаще ночью или перед сном. Температура остается нормальной или в течение нескольких дней -- субфебрильной. Самочувствие, как правило, не страдает. Кашель постепенно усиливается, приобретает все более упорный, навязчивый характер, а затем и приступообразный. Болезнь переходит во второй период.

В период спазматического кашля появляется характерный для коклюша кашель, симптоматика достигает максимального развития. Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом-репризой. Во время кашля лицо ребенка становится красным или цианотичным, вены шеи расширены, язык высовывается изо рта, часто травмируется уздечка языка. Приступ заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце приступа отмечается рвота. Во время приступа ребенок возбужден. Может наступить остановка дыхания с последующей асфиксией. Может наблюдаться геморрагический синдром различной степени выраженности. Появляется отечность лица и век.

Период судорожного кашля длится 3--4 недели, затем приступы становятся реже и исчезают, хотя "обычный" кашель продолжается еще 2--3 недели (период разрешения).

Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. Тяжесть коклюша определяется на высоте судорожного периода по числу приступов. Тяжелая форма бывает обычно у непривитых детей первого полугодия жизни.

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает пятнадцати в сутки и общее состояние не нарушается или нарушается в незначительной степени. При легкой форме современного коклюша уменьшены число и тяжесть приступов. Чаще они не превышают 10, почти у половины заболевших -- 5 раз в сутки, реже -- до 15 раз.

Репризы наблюдаются лишь у половины больных, рвота -- не у всех и лишь при отдельных приступах кашля, легкий цианоз носогубного треугольника -- у единиц. Более постоянна умеренная отечность лица и век. Геморрагический синдром наблюдается редко в виде единичных петехий на коже.

Патологические проявления со стороны органов дыхания могут ограничиться эмфиземой легких, хрипов нет.

Изменения в крови, характерные для коклюша, минимальны -- незначительная тенденция к увеличению числа лейкоцитов и лимфоцитов и в диагностических целях они не помогают.

Спазматический период при легкой форме продолжителен -- в среднем 4,5 недели, период разрешения -- 1--2 недели. Кашель в периоде разрешения теряет свой типичный характер, становится реже и легче.

При среднетяжелой форме число приступов увеличивается до 16--25, они более продолжительные, с большим количеством реприз. Иногда приступы могут быть более редкими, но тяжелыми, с частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния (возбудимость, раздражительность, вялость, нарушение сна). Продолжительный период короче (7--9 дней), спазматический период -- 5 недель и дольше. Приступы кашля затяжные (с цианозом лица), обессиливающие ребенка. Дыхательная недостаточность может сохраниться и вне приступов кашля. Почти постоянна одутловатость лица, в большей мере проявляются признаки геморрагического синдрома.

В легких выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, которые могут исчезнуть после приступа кашля и спустя короткое время снова проявиться. При этой форме изменения со стороны крови уже более постоянны (абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ).

При тяжелой форме приступы кашля учащаются до 30 и более в сутки, они продолжаются несколько минут, сопровождаются многими репризами, цианозом лица. Самочувствие больных резко нарушено, наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. В легких обычно выслушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы, одутловатость лица, иногда отеки кистей и стоп, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения, повышение артериального давления. Возможно повышение температуры до высоких цифр. Изменения со стороны периферической крови выраженные -- гиперлейкоцитоз, удельный вес лимфоцитов может составлять 70--90 %.

У детей с поражением центральной нервной системы и при сочетании коклюша с гриппом могут возникнуть энцефальные расстройства с судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания, иногда развитием комы. Длительные остановки дыхания и тяжелые энцефальные расстройства -- наиболее опасные проявления коклюша, которые могут привести к летальному исходу.

Атипичная форма характеризуется сухим, не типичным для коклюша кашлем, наблюдающимся преимущественно ночью, отсутствием последовательной смены периодов болезни. Температура повышается редко, катаральные явления слабо выражены. Длительность кашля от 7 до 50 дней, в среднем -- 30 дней.

Бактерионосительство при коклюше наблюдается у 1--2 % детей после 10 лет, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией. Длительность его не превышает двух недель. У детей младшего возраста бактерионосительство встречается очень редко.

У детей первых месяцев жизни отмечается ряд особенностей коклюша:

-- инкубационный и катаральный периоды могут быть редуцированы до 3--5 дней;
-- спазматический кашель не всегда имеет характерные репризы и состоит из приступов коротких, но навязчивых кашлевых толчков, сопровождающихся цианозом;
-- в связи с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры могут возникнуть остановки дыхания -- апноэ, обычно кратковременные. Они возникают чаще и могут быть длительными у недоношенных детей и у детей с поражением центральной нервной системы. Вслед за наступающей при этом асфиксией могут возникнуть судороги с последующим развитием энцефалопатии;
-- течение болезни отличается большой длительностью и волнообразностью;
-- чаще появляются осложнения со стороны легких и центральной нервной системы.

При тяжелом течении коклюша могут быть разнообразные осложнения:

-- носовые кровотечения, кровоизлияния в конъюнктиву, сетчатку, иногда в мозг с развитием центральных параличей;

-- со стороны легких -- эмфизема, ателектазы;

-- при нарушении мозгового кровообращения -- судороги и энцефалопатии;
-- при наслоении кокковой флоры -- бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, плевриты.

У взрослых осложнения бывают редко. Для диагностики типичного коклюша, можно использовать спорные диагностические признаки;

-- контакт с больным коклюшем, наличие длительно кашляющих лиц в окружении;
-- сухой, навязчивый, упорно нарастающий кашель при нормальной температуре и отсутствии других катаральных явлений;
-- периодически возникающая рвота после кашля;

-- характерные "закаты" с репризами (патогномоничный признак);
-- лейкоцитоз с увеличением количества лимфоцитов;

-- приступы апноэ у детей первых месяцев жизни.

При диагностике стертых форм нужно учитывать:

-- эпидемиологические данные;

-- навязчивый характер кашля, его нарастание на второй -- третьей недели;
-- усиление кашля в ночные часы;

-- продолжительность кашля при отсутствии температуры, катара верхних дыхательных путей и бронхолегочных изменений, которые могли бы объяснить упорство кашля; обнаружение коклюшного микроба в посевах.

Лечение

Госпитализации подлежат преимущественно дети первого полугодия с выраженной тяжестью болезни ввиду опасности развития апноэ и серьезных осложнений. Госпитализация более старших детей проводится в соответствии со степенью тяжести болезни и по эпидемическим соображениям. При наличии осложнений показания к госпитализации определяются их тяжестью независимо от возраста. Необходимо ограждать больных от суперинфекции.

Тяжелые проявления коклюшной инфекции (глубокие расстройства ритма дыхания и энцефальный синдром) требуют реанимационных мероприятий, т. к. могут представлять опасность для жизни.

Китайцы называют коклюш "стодневным кашлем", что указывает на длительность этого заболевания. Кашель может держаться свыше трех месяцев. Попытки лечения больных коклюшем фантастическими средствами (провоз в открытых автомобилях через железнодорожные туннели, подъем на самолете, помещение в барокамеру) не во всех случаях облегчали заболевание.

Во все времена при лечении больных коклюшем клиницисты уделяли большое внимание общегигиеническим началам -- режиму, уходу и питанию.

Стертые формы коклюша лечения не требуют. Достаточно устранения внешних раздражителей, чтобы обеспечить покой и более длительный сон больным коклюшем.

При легких формах можно ограничиваться длительным пребыванием на свежем воздухе и небольшим количеством симптоматических мер на дому. Прогулки должны быть ежедневными и длительными.

Помещение, в котором находится больной, должно систематически проветриваться и температура его не должна превышать 20о.

Во время приступа кашля надо взять ребенка на руки, слегка опустив его голову.

При скоплении слизи в полости рта надо освободить рот ребенка с помощью пальца, обернутого чистой марлей.

Кормить больного рекомендуется часто и понемногу. Пища должна быть полноценной и достаточно калорийной и витаминизированной. При частой рвоте ребенка следует докармливать через 20--30 минут после рвоты.

Назначение антибиотиков показано у детей раннего возраста, при тяжелых и осложненных формах коклюша, при наличии сопутствующих заболеваний в терапевтических дозах в течение 7--10 дней. Лучший эффект оказывают ампициллин, гентамицин, эритромицин. Антибактериальная терапия эффективна только в ранние сроки неосложненного коклюша, в катаральном и не позже 2--3-го дня судорожного периода болезни.

Назначение антибиотиков в спазматическом периоде коклюша показано при сочетании коклюша с острыми респираторными вирусными заболеваниями, при бронхитах, бронхиолитах, при наличии хронической пневмонии. Одна из основных задач -- борьба с дыхательной недостаточностью.

Наиболее ответственна терапия тяжелого коклюша у детей первого года жизни. Необходима оксигенотерапия с помощью систематической подачи кислорода, очистка дыхательных путей от слизи и слюны. При остановке дыхания -- отсасывания слизи из дыхательных путей, искусственная вентиляция легких. При признаках мозговых расстройств (тремор, кратковременные судороги, усиливающееся беспокойство) назначают седуксен и в целях дегидратации -- лазикс или сернокислую магнезию. Внутривенно вводится от 10 до 40 мл 20%-го раствора глюкозы с 1--4 мл 10%-го раствора глюконата кальция, для снижения давления в малом круге кровообращения и с целью улучшения бронхиальной проходимости -- эуфиллин, детям с невротическими расстройствами -- препараты брома, люминала, валерианы.

В лечении коклюша используются антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил), витамины ингаляции аэрозолей протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), которые облегчают отхождение вязкой мокроты, мукалтин.

Из нетрадиционных методов терапии можно использовать следующий состав: 500 г очищенного и размельченного лука, 50 г меда, 400 г сахара варить в одном литре воды на слабом огне в течение трех часов. Жидкость остудить и налить в закупоривающуюся бутылку. Принимать по 4--6 ст. л. в день.

Лечение паракоклюша симптоматическое.