Д. Н. Исаев, В. Е. Каган

АУТИСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ: МЕХАНИЗМЫ РАССТРОЙСТВ ПОВЕДЕНИЯ¹

Отдельные случаи аутистических состояний описыва­лись давно (I. Haslam, 1809; S. Witmer, 1920; J. Despert, 1938; C.Bradley, 1942; и др.)- В работах советских авторов 20—30-х годов (Г.Е.Сухарева, 1925; М. О. Огуревич, 1927; Т. П. Симеон, 1929, Н. И. Озерецкий, 1938; М. С. Певзнер, 1941) не только со­держатся клинические описания таких детей, но и рассматри­вается вопрос о нозологической и этиологической принадлеж­ности этих состояний. После опубликования L. Каппег (1943) ра­боты о раннем инфантильном аутизме интерес к проблеме резко оживился. В обширной литературе, накопившейся за истекшие 30 лет, отражено множество точек зрения. При их анализе уда­ется отметить две ведущие тенденции: 1) рассмотрение всех аутистических синдромов детства в рамках синдрома и концеп­ции L. Каппег о раннем инфантильном аутизме, что характерно для большей части изученной литературы, и 2) выделение различных клинических форм детского аутизма (Н. Asperger, A. van Krevelen, F. Menolascino, С. С. Мнухин с сотр., Д. Н. Иса­ев, В. Е. Каган). Их объединяет сформулированное A. van Krevelen (1953) положение об аутизме как одном из синдромов детской психопатологии, отличающемся от оригинальной концепции Е. Blenler, имевшей в виду согласующуюся с диагнозом патоло­гию мышления. Сходные мнения выражаются и другими авто­рами (Г.Е.Сухарева, 1951; М. Rutter, 1972).

Данное сообщение основано на материале многолетнего изу­чения больных С. С. Мнухиным и наших собственных наблюде­ний. Мы считаем целесообразным и возможным выделение ряда групп детского аутизма. В настоящем изложении мы не касаем­ся шизофрении и раннего инфантильного аутизма Каппега как классических и многократно описанных форм.

Группа I. Аутистические психопатии. Их клиническая кар­тина, в том числе и под названием шизоидных психопатий, ис­черпывающе и многосторонне описана в работах Н. Asperger, A. van Krevelen и др. С. С. Мнухин с сотр., касаясь этих состоя­ний (1969, 1970), подчеркивали наличие контрастных черт лич­ности, окружающих закономерности личностного формирования у аутистических психопатов.

¹ Печатается из сборника: Патологические нарушения поведения у под­ростков. Л., 1973, с. 60—68.

При изучении их анамнеза можно встретить указания на по­здний возраст родителей, легкие токсикозы и асфиксии в ро­дах, психотравму матери в период беременности, слабость ро­довой деятельности, заболевания первого года жизни (прививоч­ные реакции, отит и т. д.). Это, как правило, дети интеллигентных, хотя и обладающих своеобразными чертами характера и лично­сти, но хорошо адаптированных родителей.

Обычно они попадают в поле внимания психоневролога на­чиная со 2—3-го года жизни и чаще — на фоне качественного и количественного изменения требований среды (устройство в дет­ский сад, изменение семейной обстановки, поступление в шко­лу, смена места жительства, класса или школы).

Интеллект этих детей, как правило, высок (до 120—135 по WISC). Отмечается незначительное преобладание вербального интеллекта по сравнению с невербальным. Склад мышления мо­жет быть назван проблемным. Речь развивается рано, часто рань­ше ходьбы и отличается богатым словарным запасом, тонкой смысловой и эмоциональной нюансировкой.

Производя внешнее впечатление холодных, гордых, замкну­тых, они в действительности страдают от своей неспособности к установлению и поддерживанию широких контактов и склон­ны к формированию прочных привязанностей к немногим лю­дям. Иногда они пользуются уважением за ум, осведомленность, принципиальность. Чаще же из-за раздражающей откровеннос­ти и неуместной прямолинейности, неумения наладить и под­держать контакт, несоблюдения общепринятых правил и субор­динации они оказываются в довольно напряженных отношени­ях с воспитателями и сверстниками. Их двигательно-спортивная неловкость также снижает возможности завоевания и поддер­жания авторитета в коллективе.

Интересы и увлечения этих детей необычны, односторонни, длительны и характеризуются опережающим несоответствием воз­расту. Бросается в глаза «взрослость» их поведения и речи, со­провождающаяся возмущением «несерьезностью», «ребячливос­тью» сверстников и тягой к лучше понимающим их взрослым. В фантазировании, свойственном детям этой группы, отражаются не только интересы, увлечения, проблемный склад мышления, но ^и стремление компенсировать свое положение в детском коллек­тиве и отдельные стороны своей несостоятельности.

Трудности коммуникации осознаются и переживаются, бла­годаря чему большинство детей этой группы существуют на уров­не длительной невротизации, проявляющейся в широком набо­ре невротических симптомов: от астенических до обсессивных

df.7

(С. С. Мнухин и В. И. Гарбузов, 1970; В. И. Гарбузов, 1972). Они значительно больше страдают от непонятости. По нашим пред­варительным данным, контролируемое пребывание этих детей в здоровой детской группе может иметь терапевтическое значе­ние. У ряда наблюдавшихся детей - нарушения тонкой про­странственной ориентации.

Принято считать, что эти дети являются представителями «крайнего варианта мужского характера» (A. van Krevelen, 1962, и др.). В то же время некоторые их особенности, выявляющиеся при наблюдении (раннее речевое развитие и высокий уровень речи в последующем, тонкая ручная умелость при общемотор­ной неловкости и др.), описываются как характерные отличи­тельные признаки психофизиологического развития девочек по сравнению с мальчиками.

Следующие три группы (2, 3, 4) могут быть в общем виде рассмотрены как варианты резидуально-органической патологии. На возможную роль органических поражений мозга в проис­хождении детского аутизма указывали A. van Krevelen, Schain и Jannet, Takahashi и др. Однако не сам по себе факт выявления органических вредностей в анамнезе, а лишь возможность ус­тановления связи между ними и клиническими проявлениями может дать основание для суждения об их роли в формирова­нии синдрома. С. С. Мнухиным (1947) были описаны больные с органическим аутизмом, развивавшимся на почве алиментарных дистрофий в раннем возрасте. Им и его сотрудниками высказа­но мнение, согласно которому органический аутизм представ­ляет собой особую аномалию психического развития.

Группа 2. Органические аутистические психопатии. В анам­незе детей этой группы обычно выявляются анте- и интрана-тальные вредности, тяжелые соматические заболевания на пер­вом году жизни.

В наиболее легких случаях их проявления приближаются к картине аутистических психопатий первой группы и нередко трудны для отграничения. Детей этой группы резко отличает более выраженная двигательная неловкость, неуклюжая манера дер­жаться и странная форма общения с окружающими. В отличие от высокого и среднего интеллекта при аутистических психопа­тиях у этих детей интеллект может быть на уровне средней нор­мы или даже пограничным. Примечательна более резкая разни­ца между -вербальным и невербальным интеллектом в основном за счет снижения невербального. Например, итоговая оценка по WIST —92—93, вербальная— 114, невербальная — 71. Возможны

затруднения в овладении школьными навыками, особенно по математике. Более отчетливо по сравнению с первой группой выражена недостаточность пространственно-временных представ­лений.

Эти дети склонны к бесплодному мудрствованию, странно­му, неумелому рассуждательству, ненужным вопросам и обли­чительным речам. У многих выражены односторонние бесплод­ные увлечения и тенденция к фантазированию. При этом фан­тазии беднее, чем в первой группе, а интересы и увлечения не носят характера опережающего несоответствия. Вместо «взрос­лости» речи здесь часто обнаруживается склонность к сложным и витиеватым формулировкам. Все эти особенности проявляют­ся на фоне недостаточности психического напряжения, элемен­тов аспонтанности, прилипаемости и застревания, снижения целеустремленности и известной зависимости поведения от слу­чайных внешних раздражителей. Будучи привязанными к близ­ким, они не способны к глубоким эмоциональным контактам с окружающими. Вместе с тем в новой обстановке они «свобод­ны» вплоть до развязности и фамильярности. У многих отмеча­ются легкие неврологические и соматовегетативные органичес­кие стигмы. С. С. Мнухин (1968) рассматривал эти состояния как атоническую форму резидуальных психопатий.

Группа 3. Аутистический синдром при олигофрении. У V₃ этих детей психическая неполноценность причинно связана с грубой эмбриопатией и интранатальными вредностями, а у ос­тальных — с неоднократными тяжелыми заболеваниями, энцефа­литами, травмами головы или тяжелыми осложнениями вакци­наций в раннем детстве.

Отмечается резкая диссоциация вербального и невербаль­ного интеллекта за счет выраженного снижения невербального при более сохранном вербальном. Так, при итоговой оценке 60 по WISE вербальные оценки могут составлять 80—90, а невер­бальные 40—30. Больные обладают значительным запасом фор­мальных сведений, которыми в практической жизни пользуют­ся мало или в неподходящей ситуации.

Эти дети обращают внимание часто не столько психичес­ким отставанием, сколько странностью и чудаковатостью в по­ведении, в повседневной реализации наличного интеллекта. В связи с неспособностью к выраженному психическому напря­жению их внимание скользит от одного объекта к другому, а поведение часто приобретает черты «полевого». Это ярко про­является в играх, а у более старших детей — при обучении. Они

часто не сразу откликаются на зов, могут «не замечать» людей. Но при этом настойчивое внешнее стимулирование и побужде­ние позволяют выявить их способности к решению относитель­но сложных житейских задач. Большинство из них не стремят­ся к обычным детским развлечениям, но могут подолгу заниматься примитивными играми вроде верчения колесика, веревочки. Эта монотонная активность очень близка к стереотипной — по типу застревания—подвижности в виде похлопываний, подпрыгива­ний и т. д. У многих из них отмечаются нарушения в сфере ин­стинктивных проявлений: снижение или отсутствие чувства опас­ности, извращение аппетита и др. Они могут тепло относиться к родителям, особенно к матери, но практически не способны к эмоциональному контакту с другими людьми и сверстниками, хотя благодаря отсутствию чувства дистанции и субординации они часто выглядят грубо развязными. При этом их отличает беспомощность и беззащитность перед лицом недружественно­го поведения. Они склонны к использованию усложненных ре­чевых шаблонов при малом запасе понятий, задают массу от­влеченных вопросов, которые носят характер бесцельного лю­бопытства. Их увлечения и фантазии часто причудливы, но в основе своей бедны, монотонны и представляют собой обрывки слышанного и виденного, складывающиеся в необычные и стран­ные построения. Грубые и стойкие нарушения пространствен­но-временной координации и ориентации создают крайние труд­ности в их обучении и бытовой адаптации. У всех этих детей неловкая и своеобразная моторика с затрудненным освоением даже несложных навыков.

Группа 4. Аутизм детей с эпилептическими припадками. Неуклюжие, с неловкой моторикой, эти дети хорошо запомина­ют длинные стихи, сказки, песни. Инстинктивные и эмоциональ­ные проявления у них бедны. Они склонны к резонерству, фан­тазированию, бессмысленному любопытству и мудрствованию. Нарушения поведения и интеллекта чаще всего связаны у них с внутриутробными вредностями. При этом недостаточность ин­теллекта «перекрывается» аутистическими проявлениями, что вообще характерно для органического аутизма. С. С. Мнухин (1963), наблюдая этих детей, изучил связь степени и особеннос­тей аутизма с характером и частотой припадков. Выяснилось, что у ряда больных эпилептические статусы и единичные паро­ксизмы возникали сезонно (весной, осенью) или примерно периодически. Был подчеркнут параллелизм выраженности аути-стических и эпилептических проявлений и сформулировано по-

ложение о том, что сочетание их представляет собой законо­мерный, патогенетически целостный и единый комплекс.

Группа 5. Аутистические реакции и патологическое разви­тие личности по аутистическому типу. Аутистическому реагиро­ванию вне рамок психозов и психопатий в литературе уделено сравнительно мало внимания. Между тем этот тип реагирова­ния отнюдь не редок в детской практике.

Можно выделить по крайней мере три основные формы: 1) психогенный, 2) соматогенный аутизм, 3) патологическое раз­витие личности по аутистическому типу. Однако при индивиду­альном анализе чаще приходится сталкиваться с совместным — в рамках единого патогенеза — действием различных факторов: психогенного, соматогенного и фактора продолжительности лич­ностного отреагирования, в свою очередь зависящего от ряда условий. Такая ситуация создается при ряде длительных забо­леваний и состояний, деформирующих внешность ребенка, ог­раничивающих двигательные возможности,- снижающих приток информации и затрудняющих общение. Сошлемся на наши на­блюдения аутизма у детей с неспёцифическим инфекционным полиартритом, гигантизмом, на изучающуюся Б. Е. Микиртумо-вым (1972) аутизацию у слепых и слабовидящих детей и т. д.

Известное значение в формировании аутистического реаги­рования имеют различной выраженности асинхронии развития, возрастные кризы, средовые особенности и характер реагиро­вания референтной группы на проявления особенностей у ре­бенка и его собственного отношения к ним.

Нецелесообразно относить к этой группе аутистических психопатов, у которых психогении и соматогении декомпенси-руют, акцентируют имеющиеся особенности личности.

Электроэнцефалографическое обследование позволяет выде­лить общие для всех 5 перечисленных групп изменения, варьи­рующие по выраженности, но однотипные по существу. К ним относятся изменения корково-подкорковой динамики при веду­щей роли срединных, в частности лимбических, структур мозга. На подавляющем большинстве электроэнцефалограмм отмечаются нарушения на гипоталамо-диэнцефальном уровне. На наш взгляд, имеет значение не столько высокий или низкий arousal сам по себе, сколько итоговая характеристика функционирования кор-ково-подкорковых систем.

Пневмоэнцефалография, проведенная в стационарных Условиях детям с органическим аутизмом, свидетельствует о наличии корректирующих с данными электроэнцефалографии

мозговых нарушений. Наиболее значимыми в этом плане оказа­лись дислокации желудочков, признаки внутренней сообщающей­ся водянки, патология области третьего желудочка, подкорковые и лобно-теменные атрофии.

Представляется правомерным рассмотрение указанных на­рушений в свете сформулированной П. К. Анохиным теории «функциональной системы», работающей по принципу обратной связи, «санкционирующей афферентации». В деятельности лоб-но-лимбического комплекса, являющегося ядром функциональ­ной системы мотивации и организации поведения, эмоции мо­гут быть рассмотрены 1) как усилитель деятельности и 2) с точ­ки зрения их оценочной роли. На снижение в ряде случаев их роли как усилителя деятельности косвенно указывают известные успехи попыток стимулирующего лечения антидепрессантами. Что же касается оценочных функций, здесь имеет значение не только, а часто и не столько их сохранность, сколько включе­ние их в систему обратных связей между планирующими пове­дение структурами и структурами эмоционального реагирова­ния. Здесь представляется обоснованным обсуждение участия и роли в этих нарушениях гиппокампа. Если в норме он «отфиль­тровывает» не вовлеченную в сферу данного поведения инфор­мацию, то при его удалении не затрагивается ориентировочная реакция, затрудняется выработка условных отставленных реак­ций и организация последовательного поведения. Гиппокамп, та­ким образом, может играть роль «фильтрационной решетки» в системе лобно-лимбических связей, от деятельности которой за­висит функционирование всей системы организации и плани­рования поведения у наблюдавшихся детей. Нарушение ее дея­тельности снижает возможности накопления поведенчески-про­дуктивного опыта, выражающегося на уровне так называемой «психической коры» в создании готовых к реализации мотива-ционных блоков. При этом в выраженных случаях, особенно при органическом аутизме, поведение может осуществляться на «неэкономичной основе» по типу случайного или близкого к случайному поиску.

Рассматривая это как одну из сторон того, что кроется за термином «дефект интуиции», мы считаем необходимым обра­тить внимание и на другую сторону. Все формы ориентации, и особенно ориентации на высшем уровне человеческой психики, требуют центральной обработки и интеграции получаемой орга­низмом извне пространственной и пространственно-временной информации. Между тем в клинической картине рассмотренных

AT)

групп детского аутизма выявляется недостаточность простран­ственно-временных представлений в отношении как физического, так и психологического пространства-времени. Указанная недос­таточность при сохранной эмоциональной потенции приводит к наблюдающимся своеобразным нарушениям ориентации в ок­ружающем и к затруднениям в адекватном по времени и на­правленности адресовании эмоций.

Интеграция этих двух сторон, как нам кажется, и формиру­ет определяющие черты рассмотренных групп детского аутиз­ма, являющегося синдромом детской психопатологии, особенно­сти проявлений которого зависят от сондромологической спе­цифики нарушений у детей и подростков.

К. С. Лебединская

ТЕРАПИЯ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА¹

Проблема медикаментозной терапии раннего детского аутизма (РДА) имеет свой исторический путь, связанный как с эволюцией взглядов на эту патологию, динамикой отношений к ее лечению, так и с традициями медицины, прежде всего детс­кой психиатрии в разных странах.

В отечественной психиатрии, долго рассматривавшей РДА в основном в рамках детской шизофрении, его проявления расце­нивались как симптоматика самой болезни. Поэтому предпочи­тались достаточно высокие дозы нейролептических препаратов.

Это же было характерно для американской психиатрии с 50-х гг. в связи с победным опьянением от «психофармакологи­ческой эры» — парадом открытий психотропных препаратов. Тя­желых возбужденных больных удавалось «вписать в интерьер», сделать относительно управляемыми, но, как заключил отец аутич-ного ребенка, «жить стало проще, но мы потеряли сына». Ко­нечный эффект больших доз нейролептиков в детской практике сводился к угнетению познавательных процессов, психического развития ребенка в целом.

Как известно, в 60-е гг. за рубежом, прежде всего в США, начала преобладать идея РДА как особой аномалии психическо­го развития, связанной с психотравмирующими условиями вос­питания: патологически тяжелым эмоциональным давлением ма­тери, парализующим психическую активность ребенка. Такой подход предусматривал необходимость не медикаментозного ле­чения, а психотерапии: реконструкции межличностных отноше­ний «мать — ребенок». Присоединение к этому и предшествую­щего неудачного опыта от лечения большими дозами нейролеп­тиков отбросило поиск адекватного лечебного воздействия в сторону только психолого-педагогической коррекции. Ме­дикаментозная терапия была скомпрометирована как фактор, тор­мозящий нормальный психический онтогенез. Стадия неоправ­данного терапевтического оптимизма сменилась стадией такого же неоправданного пессимизма.

Однако постепенно накапливалось все больше данных о био­логической природе РДА. В 70-х гг. эта аномалия развития была описана при таких грубых органических поражениях ЦНС, как фенилкетонурия, хромосомная патология (фрагильная Х-хромо-

¹ Печатается по изданию: Детский аутизм. Хрестоматия. СПб., 1997. стр. 124—133.

сома), таких дегенеративных заболеваниях, как болезнь Ретта и др. Это вновь развернуло поиск в сторону медикаментозной те­рапии РДА.

Предшествующее разочарование в нейролептиках сначала определило предпочтение барбитуратов, пептидов, опиатов, боль­ших доз витаминов. Однако быстрое накопление многочислен­ных вариантов транквилизаторов, антидепрессантов и психости­муляторов, не обладающих массивными побочными действиями и осложнениями нейролептиков, значительно уменьшило страх перед медикаментозной терапией.

Подход к лечению РДА различен в разных странах. Во мно­гих учреждениях США, где проводится массивная психолого-пе­дагогическая коррекция РДА, медикаментозное лечение отсут­ствует вообще. В других терапия используется в различной мере, часто — лишь при психотических осложнениях, судорожных при­падках. В Европе арсенал психотропных средств значительно шире и подход смелее. В отечественной детской психиатрии ме­дикаментозное лечение РДА проводится особенно интенсивно.

Поэтому странным образом выглядит та ситуация, что в от­личие от зарубежной практики, где при меньшем применении лекарств вопросы медикаментозной терапии РДА достаточно широко освещаются в монографиях и текущей литературе, в на­шей стране специальных достаточно обобщающих работ, посвя­щенных этой проблеме, практически не существует. Данные ре­комендации имеют целью по мере возможности восполнить этот пробел.

К сожалению, медикаментов со специфическим действием именно на синдром РДА практически не существует. Речь идет об индивидуализированных комбинациях нейролептиков, транк­вилизаторов, антидепрессантов, психостимуляторов, лекарствах общеукрепляющего действия, а в случаях необходимости дегид-ратационной и антисудорожной терапии. В детской практике широко применяются препараты, обладающие более мягким дей­ствием и меньшими побочными явлениями, различные комбина­ции микстур и лекарственных трав. Препараты, получившие те­перь рабочее наименование «антиаутистических» (лепонекс, эг-лонил, оран, флупширилен, симан, фенфлюрамин) относительно более специфичны ввиду их действия не на сам аутизм, а лишь на его предпосылки: аффективные, двигательные расстройства, состояния тревоги и страхов.

Нозологический подход к медикаментозной терапии РДА оказался несостоятельным. Во-первых,-не может быть нозологи­ческой терапии РДА, относимого к эндогенному, шизофренному

кругу, так как неясна нозологическая сущность самой шизофре­нии. Неэффективной оказалась попытка специфической терапии синдрома РДА внутри различных органических форм пораже­ния ЦНС: при фрагильной Х-хромосоме, фенилкетонурии и др. Лечение фолиевой кислотой, большими дозами витаминов груп­пы Вб, завираксом, чуть поднимая общую активность аутичного больного с фрагильной Х-хромосомой, антиаутистического эф­фекта не давало. Специфическая диета при ФКУ хотя и умень­шает проявления тяжелого органического психосиндрома, одна­ко аутистические проявления не снимает. РДА органической при­роды лечится также неспецифическим набором психотропных препаратов, независимо от нозологии.

Лечение РДА трудно ввиду сложного переплетения дизонто-генетических расстройств с нередкой симптоматикой текущего болезненного процесса. Нарушение психического развития при РДА по типу искажения (недоразвития одних систем и акселе­рации других) требует большой осторожности в применении пре­паратов, оказывающих затормаживающее действие.

Наш многолетний опыт выявил ряд общих закономерностей, специфических для длительной «подд^еР^живающей» терапии РДА. Поэтому, прежде чем представить частное действие отдельных лекарств, мы сочли целесообразным сначала остановиться на ряде общих принципов терапии РДА в домашних условиях.

Полученные данные основаны на анализе лечения 385 аутич-ных детей в возрасте от 4 до 10 лет, наблюдаемых в специаль­ной экспериментальной группе по комплексной клинико-психо-лого-педагогической коррекции РДА при НИИ коррекционной педагогики РАО,

Как известно, там, где речь идет не о психической болезни (либо ограниченной во времени, либо текущей), а об аномалии развития, на первый план в стимуляции психического онтоге­неза выходит психолого-медико-педагогическая коррекция. В слу­чае РДА ее основной задачей является установление контакта аутичного ребенка с внешним миром, формирование межлично­стных взаимоотношений, предпосылок целенаправленной соци­альной деятельности, воспитание и поддержание адекватных со­циальных установок и интересов.

Медикаментозная же терапия облегчает психолого-педаго­гическую коррекцию, способствуя снятию продуктивной болез­ненной симптоматики (тревоги, страхов, психомоторного возбуж­дения, навязчивых явлений), поднятию общего и психического тонуса. Такая лекарственная «подушка» делает аутичного ребенка более доступным психотерапии, воспитанию и обучению и

является неотъемлемой частью комплексной клинико-психоло L го-педагогической коррекционной тактики. Объединение биоло-< гической и социальной коррекции способствует их взаимному потенцированию.

С точки зрения основной цели — реконструкции психичес­кого развития, возможности адекватного воспитания и обучения — главной задачей медикаментозной терапии является стимуляция энергетического потенциала и снятие сенсо-аффективной ги­перестезии. Это осуществляется комплексом психостимуляторов, нейролептиков и транквилизаторов.

Достаточно крупной терапевтической мишенью является и комплекс «возрастных» симптомов, сопутствующих специфичес­кой симптоматике РДА, а иногда и маскирующих ее: вегетатив­ной дистонии, явлениям психомоторного возбуждения, растор-моженности влечений.

Ряд подходов к лечению РДА обусловлен важностью учета функциональной незрелости внутренних органов ребенка (пече­ни, почек и др.), других функциональных систем (гормональной, ферментативной, иммунной, определенных отделов мозга, гема-тоэнцефалического барьера).

Поэтому к медикаментам предъявляются повышенные тре­бования в отношении их безопасности, минимальности побоч­ных действий. Предпочитаются психотропные препараты, уже апробированные в практике терапии взрослых больных и в боль­ничных условиях.

В детском возрасте очень незначительна разница не только между дозами, вызывающими терапевтический и угнетающий эффект, но и дозами токсическими. Поэтому необходимы осто­рожность и терпение при наращивании доз, начало лечения — всегда с доз минимальных.

Если такие первичные для РДА расстройства, как низкий психический тонус и сенсо-аффективная гиперестения являются облигатным² объектом терапии, то подход к другой симптоматике РДА, расцениваемой нами как вторично-дизонтогеническая, ви­доизменяет наше отношение к стратегии лечения. Это в первую очередь относится к стереотипиям, особенно двигательным. Как известно, в традиционной клинической практике эти явления рас­сматриваются в кругу процессуально-болезненных, кататоничес-ких расстройств и подлежат терапевтическому снятию.

Облигатный {лат. obligatus — обязательный, непременный), термин, при­меняемый для обозначения свойства, присущего данному явлению, со­стоянию, процессу, болезни {примеч. ред.].

Вопрос о механизме стереотипии представляет, с нашей точки зрения, большой интерес. Действительно, их кататонический (или кататоподобный) характер не случаен. Достаточно вспом­нить весь моторный облик аутичного ребенка: манерность позы и походки, скованность и деревянность движений. В этом дви­гательные стереотипии правильно расцениваются клинициста­ми как патологические образования. Однако защитные механиз­мы больного организма могут работать только в патологическом регистре. Двигательные, сенсорные, речевые стереотипии в оп­ределенной мере субъективно спасительны для аутичного ре­бенка, так как, заглушая ощущения тревоги и страхов, в то же время вызывают у него положительные эмоции в условиях са­моизоляции от окружающего мира. Поэтому в психолого-педа­гогической коррекции, начиная от этапа завязывания контактов и нередко до этапа разработки профессиональных навыков, склонность к стереотипиям используется психологом и педаго­гом как фактор, облегчающий для аутичного ребенка выработку полезных социальных навыков. В этих условиях перед врачом встает задача определения степени выраженности стереотипии. Их медикаментозная ликвидация целесообразна тогда, когда они достигают уровня насильственности, тяжелой одержимости, пре­пятствуют целенаправленной деятельности и осуществлению коррекции.

То же касается и патологических фантазий, привычно рассматриваемых в детской психиатрической клинике как «бре-доподобные», в связи с чем они нередко являются объектом ак­тивной нейролептической терапии. Наш опыт показывает, что «лечить» их, особенно в начале, не следует. Через фабулу пси­хологу и педагогу облегчается вход в эмоциональный контакт с ребенком, в совместную деятельность, прежде всего — игру. В дальнейшем направленное специалистом видоизменение сюже­та такой фантазии поможет ему постепенно «развернуть» инте­ресы ребенка на окружающий его мир.

Имеется ряд и других закономерностей в терапии РДА у де­тей. Так, нередко при достижении в процессе психотерапии эмо­ционального контакта со специалистом ребенок, ранее скрывавший свою тревогу и страхи, начинает с облегчением о них рассказы­вать. Такой «прорыв» обрушивается на врача массой информации о патологической симптоматике и не всегда позволяет ему разгра­ничить ее во времени, понять, что откровенность ребенка свиде­тельствует о дезактуализации страхов. Поэтому первым порывом врача нередко является ошибочное увеличение дозировки препа­рата, в то время как речь должна идти о ее снижении.

Ряд специфических сложностей в лечении РДА связан и с недифференцированным подходом к психопатоподобным прояв­лениям. Так, одному из вариантов РДА присущи агрессивные высказывания и действия, и поэтому действительно показаны нейролептические препараты. Но нередко агрессия аутичного ребенка обусловлена психогенно, как третичное образование — реакция на обиду, ущемление, как попытка самоутверждения в ответ на чувство собственной неполноценности. Назначение ней­ролептиков здесь малоэффективно. Гораздо результативнее при­менение транквилизаторов, а еще более — психотерапии. Это относится и к склонности к аутоагрессии — самоповреждениям, в части наших наблюдений также обусловленным психогенно.

Сходный механизм возникает при изменениях поведения, обозначаемого нами как «псевдопсихопатоподобное». Уменьше­ние в процессе психотерапии и медикаментозного лечения ско­вывавших ранее ребенка тревог и страхов высвобождает его ак­тивность, возможность эмоционального, личностного реагирова­ния и сначала нередко приобретает гипертрофированные формы негативистичности, неуправляемости. Неумелое стремление к контактам проявляется в неестественных импульсивных поступ­ках, внешне похожих на агрессию. «Глушение» этих состояний нейролептиками, естественно, ошибочно. Здесь эффективна лишь психолого-педагогическая коррекция поведения.

Есть и более частные ситуации, когда ради максимального сохранения эмоциональной активности ребенка целесообразно сни­жение доз и даже снятие медикамента. Так, в период внедрения «холдинг»-психотерапии, эффективность которой зависит от пер воначального сохранения высокого уровня эмоционального напри жения, целесообразно временно прекратить седативную терапию.

Очень важным фактором, требующим постоянного учета, яв­ляется роль «почвы» или «фона», на котором развивается РДА. Прежде всего речь идет об органической недостаточности ЦНС. Эта «почва» часто вносит выраженность экстрапирамидных по­бочных действий при лечении нейролептиками, часто уже с са­мого начала лечения, при малых дозах препарата. Очевидно, здесь имеется суммация органически обусловленных побочных действий препарата с вероятной (судя по особенностям моторной сферы) экстрапирамидной недостаточностью, свойственной самому РДА.

Побочные действия транквилизаторов проявляются, как из­вестно, в виде мышечной и психической релаксации. И здесь происходит неблагоприятная суммация расслабления, вызванного как препаратом, так и свойственным самому аутизму низким общим и психическим тонусом.

Побочные действия, вызываемые при органической недо­статочности ЦНС психостимуляторами, нередко проявляются в эпилептиформных припадках.

Как указывалось выше, нозологического лечения самого син­дрома РДА практически не существует. Тем не менее специфи­ческое воздействие на органическое заболевание ЦНС, хромо­сомную патологию, врожденные нарушения обмена, породившие РДА, имеют большее или меньшее значение для улучшения об­щего и психического состояния больного. В этих случаях лече­ние психотропными препаратами комбинируется по конкретным показаниям с дегидратационной, антисудорожной общенейро-тропной терапией, применением больших доз витаминов, спе­циальной диетой при некоторых энзимопатиях³.

Фактор «почвы» касается и соматических особенностей аутич-ного ребенка. Ряд признаков позволяет предположить, что ран­нему детскому аутизму присущ свой соматический облик в пла­не как конституциональных физиологических особенностей, так и врожденной склонности к недостаточности ряда систем. Зна­чительная часть аутичных детей имеет астеническое телосложе­ние, бледность кожных покровов, пониженный тургор мышц и кожи, общую гипотрофичность. Многим свойственна склонность к аллергическим реакциям, в том числе лекарственным. Неред­ка общая задержка в физическом развитии. Слабость и извра­щенность аппетита, парадоксальные реакции на определенные медикаменты, «необъяснимые» желудочно-кишечные расстрой­ства достаточно часто позволяют заподозрить ферментативную недостаточность неясного характера и происхождения. Это требует не только повышенной осторожности в выборе психо­тропных средств, но и поисков в каждом отдельном случае адек­ватной соматотропной терапии ферментосодержащими, анти-гистаминными препаратами, а также поддерживающего обще­укрепляющего лечения. Однако нужно иметь в виду, что под дистимическими расстройствами настроения, трактуемыми как следствие соматической астении, нередко маскируется депрес­сия, развивающаяся в процессе лечения нейролепиками фено-тиазинового ряда.

Учитывая частую гипотрофию, общую задержку физическо­го развития, во избежание передозировки следует также помнить об ориентации дозы препарата не на календарный возраст, а на фактический вес тела ребенка.

³ Энзимопатия— патология ферментативной активности организма (при­меч. ред.].

Учет приведенных соматических особенностей аутичного ре­бенка нередко оправданно сужает круг применяемых медика­ментов. Неблагополучие соматоневрологической почвы увеличи­вает возможность побочных действий и осложнений психотроп­ных препаратов, суммирует их неблагоприятные действия. Поэтому одновременный набор психотропных средств не дол­жен быть большим.

Следует также помнить, что вследствие повышенной сенсо-аффективной чувствительности, в том числе проприоцептивной, аутичный ребенок нередко субъективно более чувствителен к не­приятным ощущениям, вносимым побочным действием нейролеп­тиков и антидепрессантов (сухость во рту, сомнолентность⁴ и др.}.

Адресация медикаментозной терапии к коррекции дизонто-генеза, направленность на максимальную реализацию потенци­альных интеллектуальных возможностей ребенка делает особенно актуальным выбор препаратов, в наименьшей мере обладающих тормозящим действием на познавательные процессы. Это отно­сится как к нейролептикам, так и (в меньшей мере) к транкви­лизаторам вследствие их релаксирующего действия.

Но нередко бывает, что препарат, дающий достаточно выра­женные побочные действия, в то же время оказывается наибо­лее эффективным.

В этих случаях особенно важна подборка минимальных эф­фективных доз препарата и увеличение дозы корректора.

Все сказанное выше делает особенно актуальными задачу инди­видуализации терапии при РДА, неприемлемость стандартных схем и методик лечения. В связи с этим нужно отметить, что применяе­мая нами система психолого-педагогической коррекции, опираю­щаяся на выделение четырех клинико-психологических вариантов (типов) РДА, позволяет больше «типологизировать» психолого-педа­гогический подход, чем медикаментозную терапию, которая долж­на учитывать именно индивидуальные параметры неврологическо­го и соматического статуса ребенка.

Лабильность не только психосоматического статуса аутично­го ребенка, но и необходимость частых коррективов в лечении предъявляет повышенные требования к динамике наблюдений аутичного ребенка, поэтому обязательны достаточно частые осмотры.

Есть специфика в технологии применения лекарственных препаратов у детей с РДА.

Негативизм к приему лекарств определяет предпочтение препаратов с пролонгированным действием, лекарств в виде

Сомнолентность— патологическая сонливость [примеч. ред.). Ь-М05 А8\

капель, сиропов, таблеток, размельченных в сахаре. Большую роль играет распределение препаратов в течение суток. При отсут­ствии противопоказаний прием нейролептических препаратов, снижающих концентрацию внимания, целесообразно максимально отдалить от времени психолого-педагогических занятий.

Большинство клиницистов придерживаются мнения о кур­совом лечении, необходимости перерывов, периодов «отдыха» от медикаментозных нагрузок. Однако подход к РДА не как к болезни, а как к дизонтогении и тут направляет терапевтичес­кую мысль в сторону необходимости сохранения даже мини­мально достигнутого продвижения в психическом развитии. Ухудшение работоспособности при снятии стимуляторов дает «откатку» интеллектуальной активности. Возобновление даже небольшой тревожности при перерыве в лечении транквили­заторами актуализирует и вновь закрепляет уже ушедшие было страхи. Возвращение агрессии при снятии нейролептических препаратов способствует новой фиксации привычных ранее форм неправильного поведения. Возникает феномен всплыва-ния прежних патологических явлений. Поэтому мы предпочи­таем частичный «отдых»: периодическое снижение дозы препаратов, чередование психотропных и общеукрепляющих средств.

И наконец, нам хотелось бы обратить внимание на не­целесообразность терапии в больничных условиях. Иногда по­мещение в психиатрический стационар, пугающую обстановку с большим количеством новых взрослых и детей, отрыв от близ­ких для аутичного ребенка, одержимого страхом перемен, чре­ваты возникновением психических расстройств, регрессом при­обретенных навыков. В то же время лечение самого синдрома РДА в настоящее время не включает ни инсулиновой, ни элект­росудорожной терапии, ни капельных внутривенных вливаний, требующих стационарных условий. Поэтому, по нашему мнению, госпитализация аутичного ребенка показана лишь в двух случа­ях: 1) возникновение острого психоза; 2) поиск подбора лекарств при неэффективности всех препаратов, использованных ранее. Во всех остальных случаях медикаментозная терапия должна осу­ществляться в домашних условиях, в привычной обстановке се­мьи, детского сада, школы.