ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Лекция МИКОЗЫ

Микозы (грибковые заболевания) — обширная группа поражений кожных покровов, вызываемых патогенными грибами.

Современные классификации дерматомикозов основаны на родовой и видовой принадлежности грибов, глубине их проник­новения в пораженные ткани и ответной реакции этих тканей, отношении грибов к придаткам кожи (волосы, ногти), преиму­щественной локализации микоза.

Выделяют: I. Кератомикозы: разноцветный лишай и другие II. Дерматофитии: эпидерматофития паховая; эпи­дермофития стоп; руброфития, трихофития; микроспория; фавус. III. Кандидоз. IV. Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз и другие и псевдомикозы: эритразма, актиномикоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Под кератомикозами понимают грибковые заболева­ния кожи, при которых возбудители поражают лишь роговой слой эпидермиса и не вызывают воспалительной реакции кожи.

К дерматофитиям относят группу микозов, вызывае­мых грибами, поражающими кожу (обычно эпидермис) и ее при­датки (волосы и ногти). К таким возбудителям относятся грибы родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton.

В отличие от других патогенных микроорганизмов дерматофиты лучше растут при температуре ниже температуры кро­ви человека. Оптимальна для них температура от 25 до 30°С. Они легко переносят низкую температуру и гибнут при высо­кой. Высокая температура, следовательно, может быть исполь­зована как эффективный метод дезинфекции. Необходимым условием для развития и роста дерматофитов является влажная среда. Особенно это относится к возбудителям микозов стоп. Вот почему заражение и обострения болезни наблюдаются в летнее время, когда усиливается потливость ног. Дерматофильность устойчивы к УФ-лучам; оптимальной для их жизнедеятельности является нейтральная и слабощелочная среда; сдвиги кислотности в ту или иную сторону, особенно в кислую, нега­тивно влияют на грибы. Одни дерматофиты могут паразитиро­вать только на человеке, другие — на человеке и животных. В связи с этим различают соответственно антропофильные и зоофильные грибы. Исключительно важное значение для раз­вития микотического процесса имеет возраст больного. Трихомикозы (трихофития, микроспория, фавус) способ­ны поражать длинные волосы, что обусловливает поражение во­лосистой части головы и пушковых волос при распространении возбудителей на гладкую кожу, и наблюдаются, как правило, у детей. Микозы стоп (руброфития и эпидермофития) отмечаются преимущественно у взрослых. Основную роль игра­ют возрастные изменения кислотно-щелочного баланса кожного покрова, химического состава кожного сала. Отчетливо кислая реакция пота у детей до 1-2 лет затем кислотность снижается, приближаясь к нейтральной в возрасте от 5 до 10—12 дет. Как известно, в этом возрастном периоде заболеваемость трихомикозами достигает своего пика. В период полового созревания кислотность пота вновь возрастает. У взрослых на различных участках кожного покрова реакция пота колеблется в широких пределах: на голове, спине, груди она кислая, а в межпальцевых складках, особенно ног — нейтральная или слабощелочная. Не­маловажное значение имеет различный химический состав саль­ного секрета у детей и взрослых. В волосах взрослых имеются жирные кислоты, обладающие фунгиостатическими свойствами, особенно по отношению к микроспорумам. Способствуют развитию дерматофитий снижение сопротивляемости организма, неполноценное питание, недостаток витаминов, истощающие заболевания, обменные нарушения, гормональный дисбаланс и др. Особое значение придают функциональной неполноцен­ности иммунной системы, особенно клеточному иммунитету, что объясняет высокую частоту дерматофитии при ВИЧ-инфек­ции и при иммуносупрессивной терапии. Из внешних воздейст­вий, способствующих возникновению и развитию микотическо­го процесса, наибольшее значение имеют повреждение целост­ности кожного покрова, особенно в виде микротравм, и факто­ры, усиливающие влажность кожи. Мацерация эпидермиса и из­быточная влажность, которые чаще всего наблюдаются в склад­ках кожи и сопровождаются отторжением рогового слоя, скоп­лением серозной жидкости и ощелачиванием среды, создают благоприятные условия для проникновения в кожу патогенных грибов и их размножения. Вот почему ношение в летнее время закрытой обуви, особенно на резиновой подошве, носков и чу­лок из синтетических тканей, не пропускающих пот, приводит к развитию микозов стоп. Особое значение в патогенезе дермато­фитии принадлежит специфической сенсибилизации организма, прежде всего кожи, т. е. повышению чувствительности к грибу, вызвавшему заболевание. Этой аллергической реакции часто предшествуют острые и глубокие формы дерматофитии. Клини­чески она проявляется в виде папул, пятен, пузырьков, мелких пустул (микидов). Грибы в аллергических высыпаниях не обна­руживаются.

ЛИШАЙ РАЗНОЦВЕТНЫЙ

Лишай разноцветный (син. лишай отрубевидный) — кератомикоз, вызываемый грибом Pityrosporum orbiculare.

Этиология и патогенез. Гриб обитает только на ко­же человека в сапрофитной или патогенной форме. Контагиозность разноцветного лишая ничтожно мала. Для передачи за­болевания необходим длительный и тесный контакт. Возник­новению разноцветного лишая в результате трансформации са­профитной формы в патогенную или инфицирования извне способствуют ослабление защитных механизмов организма че­ловека, в первую очередь угнетение клеточного иммунитета, а также повышенная потливость. Последняя может быть обу­словлена вегетососудистыми расстройствами, излишним укутыванием, работой в горячих цехах, длительным приемом жа­ропонижающих средств и другими причинами. Нередко разноцветный лишай развивается на фоне туберкулеза легких, лим­фогранулематоза и других болезней, сопровождающихся профузным потоотделением.

Клиническая картина. Первичной локализацией гриба и источником рецидивов служат устья сально-волосяных фолликулов. Здесь он размножается, образуя колонии в виде желтовато-бурых точек. Путем периферического роста эти начальные элементы превращаются в округлые, резко очерчен­ные пятна размером до 1 см в диаметре. Сливаясь, пятна образуют крупные очаги — размером до ладони и более. Такие очаги имеют фестончатые очертания, по их периферии рассеяны изолированные пятна. При длительном течении ми­коза очаги поражения могут занимать обширные участки кожного покрова: всю спину, боковые поверхности туловища, грудь. Обычно высыпания имеют желтоватый цвет различной насыщенности. Вместе с тем их окраска может широко варьи­ровать — от бледно-кремовой до темно-бурой. Поверхность высыпаний покрыта отрубевидными чешуйками, образующи­мися в результате разрыхления грибом рогового слоя эпидер­миса. При частом мытье чешуйки малозаметны, однако при поскабливании легко возникает муковидное шелушение (симптом Бенье). Под влиянием инсоляции и искусственного ульт­рафиолетового облучения в области высыпаний возникает ин­тенсивное шелушение, могущее привести к излечению. Фор­мирующиеся при этом постэруптивные пятна сохраняют окраску неизмененной кожи, поэтому на фоне общего загара они представляются светлыми, что создает картину псевдолейко­дермы. Наиболее частая локализация — грудь, спина, подмы­шечные ямки; отсюда сыпь распространяется на плечи, боковые поверхности туловища, живот. Значительно реже сыпь по­является на руках, ногах, шее, лице, волосистой части головы, половых органах; кисти и стопы не поражаются. Субъективные ощущения отсутствуют. Течение отрубевидного лишая дли­тельное, может продолжаться многие годы. Болеют преимуще­ственно взрослые; к старости болезнь обычно подвергается спонтанному регрессу.

Диагноз основывается на клинической картине. Для под­тверждения диагноза используется проба Бальцера: очаги пора­жения и соседние участки здоровой кожи смазывают 5% йодной настойкой (при меньшей концентрации проба может оказаться сомнительной) — высыпания лишая вследствие разрыхленного рогового слоя окрашиваются более интенсивно, чем окружаю­щая их здоровая кожа. Дополнительное значение имеют фено­мен Бенье, осмотр очагов поражения под лампой Вуда (желтое свечение), микроскопическое исследование чешуек на наличие грибов. Дифференциальный диагноз проводят с розовым лиша­ем, вторичным сифилисом.

Лечение: втирания кератолических и фунгицидных средств. При ограниченных высыпаниях используют 5% салици­ловый спирт, серно-(3%)-салициловую (5%) мази 2 раза в сутки в течение 5—7 дней. Более эффективны мази микозолон, три-дерм, кремы клотримазол, ламизил, низорал. Втирания произво­дят дважды в день. При распространенных вариантах показаны метод Демьяновича (см. "Чесотка") и прием внутрь системных антимикотиков низорала или орунгала в течение 10—14 дней. Профилактика состоит в дезинфекции нательного и постельного белья и коррекции потливости.

МИКОЗЫ СТОП

Микозы стоп — группа дерматомикозов, поражающих ко­жу стоп. Она включает в основном эпидермофитию, руброфитию стоп как наиболее частые микозы стоп, а также пахо­вую эпидермофитию, при которой возможна такая локализа­ция процесса, и более редкие плесневые микозы.

Выделяют эту группу в связи с общими путями заражения, терапевтической тактикой, особенно в отношении пораженных микозом ногтей (онихомикоз), и профилактическими мероприя­тиями.

Распространению микозов стоп способствуют пользование об­щественными банями, плавательными бассейнами, душевыми установками без индивидуальной специальной резиновой или пластмассовой обуви. Чешуйки с ног больных микозами стоп могут попадать на полы, скамьи, дорожки, решетки, ковры и подстилки, где в условиях повышенной влажности они длитель­ное время могут не только сохраняться, но и размножаться (осо­бенно на неокрашенных деревянных предметах). Возможна пере­дача инфекции при пользовании общей обувью, ножными поло­тенцами, мочалками, а также предметами ухода за ногтями и ко­жей стоп без их дезинфекции.

ЭПИДЕРМОФИТИЯ СТОП

Эпидермофития стоп — один из частых дерматомикозов, поражающих кожу и ногти стоп.

Этиология и патогенез. Возбудитель — Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale — выявляют в чешуйках кожи, обрывках мацерированного эпидермиса, в ногтевых пластинах в виде нитей ветвящегося мицелия, часто распадающегося на ок­руглые и квадратные артроспоры; в материале из ногтей встре­чаются кучки и цепочки спор. На среде Сабуро колонии имеют вид белого пушистого комочка, постепенно приобретающего по­рошкообразный вид и кремовый цвет. Заболевание широко рас­пространено, особенно среди спортсменов ("стопа атлета"), а также солдат, банщиков, металлургов, шахтеров, чья профессия связана с длительным ношением обуви в условиях повышенной температуры и влажности, приводящей к потливости ног. Рас­пространению микоза способствуют несоблюдение личной гигиены при пользовании банями, бассейнами (см. выше), потли­вость ног, потертости, микротравмы, эндокринные нарушения, иммунологическая недостаточность. Грибок обладает выражен­ными аллергенными свойствами, что обусловливает появление аллергических высыпаний на коже, облегчает присоединение пиогенной инфекции.

Клиническая картина. Различают пять основных форм эпидермофитии: стертую, сквамозно-гиперкератотическую, интертригинозную, дисгидротическую и эпидермофитию ногтей.

Стертая формапочти всегда наблюдается в начале эпидермо­фитии стоп. Клинические проявления скудные: отмечается не­большое шелушение в межпальцевых складках (нередко только в 4-м межпальцевом промежутке) или на подошвах, иногда — с наличием мелких поверхностных трещин.

Сквамозно-гиперкератотическая формапроявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нумулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний, особенно в цен­тре, покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие, по периферии проходит бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, серпигинируя и сли­ваясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые мо­гут распространиться на всю подошву и боковые поверхности стоп. При локализации в межпальцевых складках эффлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, по­крывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолело.стей желтоватого цвета, нередко с трещинами на поверхности. Клиническая картина сквамозно-гиперкератотической формы эпидермофитии может иметь большое сходство с псориазом, экземой и роговыми сифилидами. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда бо­лезненность.

Интертригинозная формакли­нически сходна с банальной оп­релостью. Поражаются межпаль­цевые складки, чаще между IIIи IV, IV и V пальцами. Характеризуется насыщенной краснотой, отечностью, мокнутием и мацерацией, нередко присоединяются эрозии и трещины, довольно глубокие и бо­лезненные. Интертригинозную форму эпидермофитии от ба­нальной опрелости отличают ок­руглые очертания, резкие границы и бахромка беловатого цвета по периферии отслаивающегося эпидермиса. Эти признаки позволяют заподозрить микотическую природу заболевания; обнаружение мицелия при микро­скопии патологического материала помогает поставить окончательный диагноз. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болез­ненность.

Дисгидротическая формапроявляется многочисленными пу­зырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализа­ция — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гипе­ремия и отечность кожи, что придает этой разновидности эпи­дермофитии сходство с острой дисгидротической экземой. Субъективно отмечается зуд.

Поражение ногтей (обычно I и V пальцев) встречается пример­но у 20—30% больных. В толще ногтя, как правило, со свобод­ного края появляются желтоватые пятна и полосы; медленно увеличиваясь в размерах, они со временем могут распростра­ниться на весь ноготь. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, однако с годами за счет медленно нарастающего подногтевого гиперкератоза ноготь утолщается, деформируется и крошится, становясь как бы изъеденным в дистальной части; иногда отделяется от ложа. Эпидермофития стоп, особенно дис­гидротическая и интертригинозная, часто (примерно в 60% слу­чаев) сопровождается аллергическими высыпаниями, получив­шими название эпидермофитидов. Они могут быть региональ­ными, располагаясь вблизи очагов эпидермофитии, отдаленны­ми, поражая главным образом кисти, и генерализованными, за­нимая обширные участки кожного покрова. Эпидермофитиды симметричны и полиморфны: эритематозные пятна, папулы и наиболее часто везикулы, особенно на ладонях и пальцах кистей.

РУБРОФИТИЯ

Руброфития (рубромикоз) — наиболее часто встречающий­ся микоз стоп, поражающий кожу и ногти стоп, а также глад­кую кожу и пушковые волосы любых участков кожного по­крова, включая кожные складки, кожу и ногти рук.

Этиология и патогенез. Возбудитель — Trichophyton rubrum — на среде Сабуро образует колонии, выделяющие ярко-красного цвета пигмент, диффундирующий в питательную сре­ду, при микроскопии которых обнаруживают тонкий мицелий и микроконидии грушевидной формы. Попав на кожу, возбудитель может длительное время находиться в рого­вом слое, не вызывая кли­нических симптомов. Раз­витию заболевания спо­собствуют повышенная потливость, несоблюдение гигиены кожи, заболева­ния эндокринной системы и обмена веществ, сниже­ние иммунологической ре­активности. Наиболее час­тые пути распространения инфекции такие же, как при всех микозах стоп.

Клиническая кар­тина. При классической форме поражения стоп кожа подошв застойно гиперемирована и слегка или умеренно лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой; кожный рисунок усилен; поверхность кожи сухая, покрыта, особенно в области кожных борозд, муковидными чешуйками. Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые поверхно­сти стоп и их тыл; ногти закономерно вовлекаются в микотический процесс. Субъективно больной не испытывает какого-либо беспокойства. Руброфития стоп, как и эпидермофития, начина­ется стертой формой, которая затем при прогрессировании ми­коза трансформируется в более активные его проявления. Не­пременный спутник руброфитии стоп — поражения ногтей. Причем в отличие от эпидермофитии стоп, поражающей обычно лишь ногти I и V пальцев стоп, при рубромикозе поражаются все ногтевые пластины (и ног, и рук).

Различают три типа поражения ногтей: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический.

При нормотрофическом типеизменяется окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до желтого; постепенно весь но­готь меняет окраску, сохраняя, однако, блеск и неизмененную толщину.

Для гипертрофического типа,кроме измененного цвета (ногти буровато-серые), характерны нарастающий подногтевой гипер­кератоз; ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза; частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе.

Онихолитический типхарактеризуется тусклой буровато-се­рой окраской пораженной части ногтя, ее атрофией и отторжением от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть долгое вре­мя остается без существенных изменений.

Руброфития не ограничивается пределами стоп, чем резко отличается от эпидермофитии стоп. Ее локализация вне стоп, характер клинических проявлений и их распространенность подвержены очень широким вариациям.

Можно выделить руброфитию кистей и стоп, гладкой кожи, кожных складок и ногтей.

Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распространения грибов из очагов руброфитии стоп, простого переноса руками или при мытье; в редких случаях происходит первично при внедрении грибов извне.

При руброфитии кистей и стоппреимущественно поражаются ладони. Проявления микоза вполне аналогичны таковым на по­дошвах, за исключением скудного шелушения, что объясняется частым мытьем; нередко наблюдается одностороннее поражение. Ногти кистей подвергаются таким же изменениям, как и на ногах; возможно первичное поражение ногтей в результате ин­тенсивного и длительного расчесывания очагов руброфитии стоп. Руброфития гладкой кожиможет локализоваться на любых участках тела, включая лицо; чаще поражаются ягодицы, бедра и голени. При типичных вариантах микоз проявляется розовыми или розово-красными с синюшным оттенком пятнами округлых очертаний, четко отграниченными от здоровой кожи ; поверхность пятен покрыта мелкими чешуйками, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул, покрытых (не всегда!) мелкими пузырьками и корочками. Пятна сначала небольшие (до размера монет различного достоинства ) увеличиваясь в размерах путем периферического роста и слия­ния друг с другом, образуют об­ширные очаги с фестончатыми контурами, занимающие иногда целые области кожного покрова. В процесс могут вовлекаться пушковые волосы (грибы распола­гаются внутри пораженных во­лос, которые теряют блеск, ста­новятся тусклыми, обламывают­ся). Иногда вокруг пораженных волос формируются узелки, до­полняющие клиническую карти­ну руброфитии гладкой кожи.

Руброфития крупных складок(пахово-бедренных, подмышеч­ных), часто распространяется далеко за их пределы, сопровож­дается зудом.

Диагноз руброфитии основывается на клинической кар­тине, данных микроскопического исследования чешуек, пуш­ковых волос, ногтей. Окончательно подтверждает диагноз культуральное исследование. Очаги руброфитии гладкой кожи дифференцируют с псориазом, красным плоским лишаем, герпетиформным дерматитом Дюринга, красной волчанкой и др.

Лечение микозов стоп (эпидермофитии стоп, рубромикоза) обычно состоит из 2 этапов: подготовительного и основного. Цель подготовительного этапа — удаление чешуек и роговых на­слоений при сквамозно-гиперкератотической форме и устране­ние островоспалительных явлений при интертригинозной и дисгидротической, особенно при их экзематизации. Для удаления чешуек и роговых наслоений в зависимости от их интенсивно­сти используют различные кератолитические средства и методы. Более эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы на 2 сут под компресс наносят мазь, содержащую 12 г салициловой ки­слоты, 6 г молочной кислоты и 82 г вазелина. При необходимо­сти отслойку проводят повторно. Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты по 10 г, коллодия 80 г), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6—8 дней, затем на ночь под компресс нано­сят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны и отслаивающийся эпидермис удаляют пемзой. Островоспалительные явления и экзематизацию при интертригинозном и дисгидротическом вариантах микозов стоп устраняют по принципам лечения острой экземы. Основной этап лечения микозов стоп — назначение антимикотических препаратов: ламизила (крем), микозолона, клотримазола (крем, раствор), микополицида, нитрофунгина, микосептина, жидкости Кастеллани (фукорцин) и др. Лечение онихомикозов представ­ляет трудную задачу. Ламизил (тербинафин) дает высокий уро­вень излечения за 6—12 нед при поражении ногтей пальцев кис­тей и 12—30 нед — ногтей пальцев стоп. Препарат принимают внутрь по 250 мг, местное лечение не проводится.

Более обширным спектром (включая плесневые грибы, кото­рые нередко включаются как микстинфекция) обладает орунгал, который назначается внутрь по 400 мг в сутки в течение 7 дней, затем через интервал в 3 нед такой цикл повторяют еще 1 (для ногтей рук) — 2 (для ногтей стоп) раза (метод пульс-терапии). Местное лечение не требуется.

Первые контрольные микологические исследования (микро­скопия и посев) производят после 6 нед лечения онихомикоза кистей и 12 нед — онихомикоза стоп. Препараты фунгистатического действия — гризеофульвин и кетоконазол (низорал) —при онихомикозах применяют в комбинации с местным лечени­ем. Гризеофульвин в 1-й месяц лечения назначают по 6—8 таб­леток в сутки, во 2-й — в такой же дозе через день, а затем вплоть до отрастания здоровых ногтей 2 раза в неделю. При ле­чении гризеофульвином возможны головные боли, головокру­жения, боли в области сердца, желудочно-кишечные расстрой­ства (тошнота, рвота, боли в области живота, частый и жидкий стул), токсидермии. Низорал (кетоконазол) принимают по 1 таблетке (200 мг) в сутки в течение 6—8 мес и более. Осложне­ния и побочные явления редки, в 10—14% случаев развивается транзиторное повышение печеночных ферментов без клиниче­ских проявлений нарушения функции печени; возможны гепа­титы, эндокринопатия. Местное лечение онихомикоза включа­ет удаление ногтей хирургическим путем или путем повторного наложения кератолитических пластырей, обычно уреапласта (мочевины 20 г, воды 10 мл, воска 5 г, ланолина 20 г, свинцо­вого пластыря 45 г). Пластырь наносят на 2 сут, затем прово­дят "чистку" ложа с помощью лезвия безопасной бритвы. В дальнейшем обнаженное ложе обрабатывают разнообразными антимикотическими средствами (салициловой кислоты и чис­того йода по 1 г, димексида 1 мл, дистиллированной воды 9 мл; салициловой кислоты и чистого йода по 1 г, димексида 3 мл, дистиллированной воды 7 мл; онихофисан и др.). После хирургического удаления в течение 1-й недели ложе обрабаты­вают солкосериловой мазью с добавлением 3% кетоконазола (низорала). В амбулаторных условиях при небольшом числе пораженных ногтей можно рекомендовать ежедневное их меха­ническое стачивание в течение длительного времени с после­дующим пропитыванием фунгицидными жидкостями (салици­ловой кислоты и чистого йода по 1 г, димексида 30 мл), лака­ми лоцерил, батрафен. При эпидермофитии и руброфитии складок, а также ограниченной руброфитии гладкой кожи по­казаны кремы ламизил, микозолон, тридерм, клотримазол, ни­зорал и другие антимикотические средства. При генерализо­ванных формах руброфитии и поражении пушковых волос на­ружное лечение следует сочетать с пероральным применением орунгала, ламизила или низорала (табл. 10).

Профилактика микозов стоп должна заключаться в пер­вую очередь в дезинфекции полов в банях, душевых установ­ках, раздевальнях при плавательных бассейнах и спортивных залах в конце каждого рабочего дня (лучше всего кипятком или 1—2% хлорной известью). Вода в плавательных бассейнах подлежит обязательному хлорированию и регулярной смене; в идеале она должна быть проточной. Деревянные решетки не­обходимо исключить из обихода, заменив их резиновыми ков­риками, легко поддающимися дезинфекционной обработке. На предприятиях, где условия работы требуют ежедневного ду­ша, все рабочие должны быть обеспечены индивидуальными резиновыми или пластмассовыми тапочками. Подобными та­почками необходимо пользоваться также при посещении бань и плавательных бассейнов. Очень важно строго контролировать санитарное состояние маникюрных и педикюрных кабинетов с обязательной дезинфекцией инструментов после каждого клиента, проводить регулярные осмотры работников бань, пла­вательных бассейнов и душевых установок для исключения за­болеваемости микозами стоп. Не следует пользоваться общей обувью, носками и чулками.