Вогнепальні ушкодження

Під вогнепальними розуміють ушкодження, які виникають при по­стрілі з усіх видів вогнепальної зброї, від вибухів боєприпасів (патро­нів, гранат, мін, вибухових речовин) чи їх частин (капсулів, запалів, детонаторів).

Вогнепальні поранення, особливо осколкові, спричиняють значну травматизацію і руйнування тканин. Залежно від характеру ранового каналу розрізняють наскрізні, сліпі й дотичні рани, а також проника­ючі й непроникаючі. Залежно від виду ушкоджень бувають поранення

м яких тканин, вогнепальні переломи, поранення з ушкодженням су­дин, нервів, внутрішніх органів. Вогнепальні рани бувають множинні й комбіновані (з ушкодженням різних органів). Для них характерний складний рановий канал зі значним розтрощенням тканин. У ділянці ранового каналу наявний тяжкий удар і струс на великій ділянці вна­слідок так званого бокового удару, гідродинамічної дії снаряда, що за­подіяв рану. Вихідний отвір більший від вхідного.

Найчастішим, а тому небезпечним ускладненням ран є ранова ін­фекція. Первинне мікробне забруднення виникає в момент поранення, коли мікроби попадають у рану з пошкоджуючого предмета, що спри­чинив ушкодження шкіри, одягу, сторонніх тіл. Вторинне мікробне забруднення є наслідком запізнілого або невмілого накладання пер­винної пов'язки, її сповзання або нестерильності, результатом недо­тримання правил асептики під час перев'язок і операцій. У рані через 6-12 год з'являються симптоми запалення (почервоніння, набряк шкі­ри навколо рани, пульсуючий біль, місцеве підвищення температури, відчуття розпирання в рані, наявність гною, унаслідок чого промокає пов'язка). Крім цього, виникають загальні симптоми: слабкість, дратів­ливість, підвищення температури тіла, погіршення сну й апетиту.

Крововтрата внаслідок поранення найчастіше виникає при по­шкодженні великих кровоносних судин та паренхіматозних органів. Клінічна картина гострої крововтрати характеризується загальною слаб­кістю, що інтенсивно збільшується блідістю шкірних покривів і слизо­вих оболонок, спрагою, зниженням артеріального тиску, прискоренням частоти пульсу і дихання, появою нудоти, блювоти, запамороченням, непритомністю. Судоми й подальші розлади серцевої й дихальної ді­яльності призводять до смерті.

Травматичний шок може виникнути при пораненні будь-якої ло­калізації, найчастіше при вогнепальних ранах, при пораненнях з одно­часними переломами стегна, плеча, таза, хребта, органів грудної й че­ревної порожнини, черепа, множинних рваних та розтрощених ранах. Клінічна картина проявляється еректильною і торпідними фазами та чотирма ступенями шоку.

Для надання першої медичної допомоги при пораненнях ВІЛ-інфікованих, використовують бар'єрні засоби захисту, до яких належать хірургічні рукавички, захисні окуляри, нарукавники. Слід пам'ятати, що людина, яка має будь-які пошкодження відкритих ділянок шкіри, не повинна брати участь у наданні першої медичної допомоги при пора­неннях ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД, якщо вона не має бар'єр­них засобів захисту.

Перша медична допомога при пораненнях полягає в тимчасово­му спиненні кровотечі, накладанні на рану стерильної пов'язки. При значних пораненнях потрібно провести транспортну іммобілізацію і при можливості дати потерпілому знеболювальні препарати. Перед на­кладанням пов'язки з ділянки поранення обережно знімають або роз­різують одяг. Важкопоранених при ушкодженнях хребта, внутрішніх органів, таза піднімати і перевертати не можна.

Для тимчасового зупинення кровотечі можна використати здавлю-вальну пов'язку, при артеріальній кровотечі - джгут, джгут-закрутку або підручні засоби. На рану накладають стерильну пов'язку, стериль­ні бинти, індивідуальний перев'язувальний пакет, а при відсутності - підручні засоби (чиста тканина, що є під руками). При значних по­раненнях кінцівок (стегна, гомілки, плеча, передпліччя) для створення нерухомості обов'язково провести транспортну іммобілізацію.

Якщо при пораненнях виникає артеріальна кровотеча, то найперше потрібно накласти на кінцівку джгут, після цього шкіру навколо рани змазати 5 % спиртовим розчином йоду, 2 % спиртовим розчином бри­льянтового зеленого, а рану промити 3 % розчином перекису водню і накласти стерильну пов'язку. При цьому обов'язково провести тран­спортну іммобілізацію. При невеликих подряпинах, уколах, маленьких ранках (мікротравмах) їх і шкіру навколо них можна змазати 5 % спир­товим розчином йоду або 2 % спиртовим розчином брильянтового зе­леного, а при колотих ранах намагатися, щоб витекли перші краплини крові. На такі рани можна нанести клей БФ 6 або накласти стерильну пов'язку.

При укусах змій потрібно з перших хвилин відсмоктати отруту з рани і промити її 1 % розчином перманганату калію; накласти стериль­ну пов'язку; провести транспортну іммобілізацію ушкодженої части­ни тіла (оскільки отрута поширюється головним чином лімфатичними шляхами, особливо при м'язових рухах); до місця укусу прикласти пу­хир з льодом.

Потерпілих відправляють у хірургічне відділення для надання спе­ціалізованої допомоги.

2.3.2. Поняття про ранову інфекцію, її види

Ранова інфекція - це хворобливий процес (захворювання), спричинений попаданням в організм людини різних патогенних (хво­роботворних) мікробів, що сприяє розвитку гнійних і запальних процесів.

Залежно від характеру збудника, інфекційного ускладнення в рані та реакції організму людини розрізняють такі види ранової інфекції:

- гнійну, спричинену стафілококами, менінгококами та іншими
збудниками;

- гнильну , збудником якої найчастіше є кишкова паличка;

- анаеробну, збудник - група анаеробних мікробів, що розвива­ються без доступу кисню і виділяють сильні екзотоксини;

- специфічну, збудниками якої є правцева, сибірсько-виразкова па­
личка, паличка туберкульозу, антимікозний грибок;

- змішану, збудником якої може бути асоціація мікробів згаданих
груп.

Збудники хірургічної інфекції, особливо їхні спори, стійкі до різ­них змін зовнішнього середовища, температури, фізичних та хімічних факторів. Розрізняють такі два шляхи попадання мікроорганізмів у рану: екзогенний - попадання із зовнішнього середовища (контактним, крапельним, повітряно-пиловим, імплатаційним шляхами) та ендоген­ний - через лімфатичні (лімфогенний) або кровоносні (гематогенний) судини із джерела інфекції, що знаходиться в організмі хворої людини (абсцес, каріозні зуби, ангіна, гнійні захворювання шкіри тощо).

Бактерії найчастіше потрапляють і поширюються через пошко­джені шкірні покриви або слизову оболонку. Попадаючи в рану, де є сприятливі умови, вони через 6—12 год починають проявляти токсичну і руйнівну дію на тканини. У рані виникає запалення, яке супроводжу­ється місцевими або часто загальними симптомами. Місцевими симп­томами нагноєння рани є посилення (особливо вночі) пульсуючого болю, почервоніння шкіри, збільшення набряку рани, місцевий жар та гній у рані. Крім місцевих симптомів, з'являються, також загальні. їхнє виникнення залежить від дози, вірулентності мікробів і захисних сил організму. Бувають такі загальні симптоми: остуда (озноб), підвищення температури тіла, пітливість, прискорення пульсу йдихання, розлади сну й апетиту, спрага, жовтушність шкірних покривів, збільшення лей­коцитів укрові, наявність білка в сечі тощо.

Інфекція, яка попала у рану, може викликати такі небезпечні ускладнення: абсцеси, флегмону, зараження крові (сепсис) та ін. Усе це призводить до тривалішого загоювання ран та утворення спотворюючих рубців.

2.3.3. Поняття про вогнищеву інфекцію

Залежно від поширення гнійно-запального процесу розрізня­ють вогнищеву й загальну гнійні інфекції.

При вогнищевій гнійній інфекції виникає відмежоване змертвіння тканин у вогнищі гнійного запалення з наступним утворенням гній­ної порожнини, що перешкоджає проникненню мікробів у навколишні здорові тканини організму. До вогнищевої хірургічної інфекції нале­жать фурункули, карбункули, абсцеси, флегмони, гідраденіт, бешихове запалення, лімфангіт, лімфаденіт, остеомієліт, тромбофлебіт, мастит, панарицій.

Фурункул - це гнійне запалення сальної залози й волосяного мі­шечка. Фурункули виникають при забрудненні шкіри, розчухах, подря­пинах, саднах у місцях, які забруднюються й труться (на обличчі, шиї, передпліччі, кисті, спині, сідницях, у поперековій ділянці), при цукро­вому діабеті. Фурункул характеризується почервонінням, припухліс­тю, болючістю, що охоплює ділянку волосяного мішечка й сальну за­лозу, в центрі якої утворюється білуватий стрижень. Особливо тяжким перебігом відзначаються фурункули на обличчі, внаслідок яких іноді виникають небезпечні ускладнення - менінгіт, абсцес мозку, сепсис. Таких хворих лікують у стаціонарах.

Карбункул - гостре некротичне запалення волосяних мішечків і сальних залоз зі значним інфільтратом та некрозом шкіри.

Абсцес (гнояк) — обмежене скупчення гною в тканинах чи органах.

Флегмона - розлите гнійне запалення підшкірної основи.

Гідраденіт - гнійне запалення потових залоз. Локалізується пере­важно в пахвових ділянках.

Бешиха - гостре запалення шкіри, рідше слизових оболонок, ви­кликане стрептококом.

Лімфангіт — гостре запалення лімфатичних судин, частіше вини­кає вторинно як ускладнення різних гнійних процесів.

Лімфаденіт - запалення лімфатичних вузлів, як і лімфангіт, ви­никає вторинно внаслідок потрапляння мікробів із місцевих гнійних вогнищ (фурункула, флегмони, абсцесу).

Тромбофлебіт — запалення стінок вен, що супроводиться утворен­ням тромбів, які можуть переноситися течією крові. Флебітом нази­вають запалення стінок вен без тромбоутворення; перифлебітом - за­палення клітковини, що оточує вени.

Мастит - гостре запалення молочної залози.

Остеомієліт — гнійне запалення кісткового мозку й кістки.

Панарицій - гостре гнійне запалення тканин пальця.

2.3.4. Поняття про сепсис

Сепсис (загальна гнійна інфекція) спричинюють різні збуд­ники та їхні токсини при наявності в організмі генералізованої місце­вої гнійної або гострої гнійної інфекцій. Він здебільшого є вторинним ускладненням різних гнійних процесів, зокрема в операційних ранах і вогнищах «дрімаючої» інфекції (хронічних тонзилітах, гайморитах, отитах, гострих гнійних процесах в органах грудної і черевної порож­нини, таза). Розрізняють дві основні клінічні форми сепсису: сепсис із метастазами та сепсис без метастазів. Найчастіше гнійні метастази бувають у мозок легені, печінку, приниркову клітковину.

Для сепсису найбільш характерні такі симптоми: висока тем­пература, особливо ввечері, до 40-41 °С, прискорення частоти пульсу, зниження артеріального тиску, остуда, проливні поти, виснаження, що прогресує, пригнічення нервової системи, зменшення кількості ери­троцитів і гемоглобіну в крові, пришвидшене осідання еритроцитів. При прогресуванні клінічної картини з'являється жовтушність, проно­си, блювання, тромбофлебіти, набряки, септичні кровотечі, пролежні, множинні гнійні метастази в органи.

Важливе значення має догляд за такими хворими. Для них треба створити абсолютний спокій, регулярно провітрювати палати, про­водити вологе прибирання з використанням антисептичних розчинів, дотримувати чистоту в їхньому ліжку. Для профілактики пролежнів не менше двох разів на день хворого потрібно повертати на бік, під­кладати під куприк і п'яти надуті обгорнуті гумові кола, стежити, щоб простирадло було без складок, суха, протирати шкіру спини двічі кам­форним спиртом.

Для профілактики легеневих ускладнень хворим надають напівсидяче положення в ліжку, призначають дихальну гімнастику. Медперсонал регулярно стежить за порожниною рота хворого, за ви­порожненням і сечовиділенням.

Профілактика сепсису: при будь-яких пораненнях якнайшвидше накласти первинну асептичну пов'язку, зробити ранню первинну хі­рургічну обробку рани з дотриманням асептики й антисептики, вчасно лікувати гнійні рани та ліквідувати гнійні процеси, які виникли в ор­ганізмі.

2.3.5. Правець і анаеробна інфекція,

їх профілактика. Особливості догляду за хворими

Правець - гостре інфекційне захворювання, спричинюване специ­фічною анаеробною інфекцією (паличкою правця), яка проникає в ор­ганізм через ушкоджену шкіру або слизові оболонки. Палички правця постійно містяться в кишках свійських тварин і людини. Потрапляючи разом із фекаліями в ґрунт, вони при температурі вище 12-14 °С утво­рюють стійкі форми - спори, які зберігаються роками в гною і гли­бинних шарах ґрунту. На поверхні ґрунту палички правця живуть не більше місяця. Спори витримують кип'ятіння від 35 хв до 3 год, 10 % спиртовий розчин йоду вбиває спори протягом 10 хв, а 5 % карболова кислота - протягом 15 хвилин. Іншою характерною особливістю прав­цевої палички є здатність розмножуватися тільки в анаеробних умовах.

Інфекція найчастіше виникає при незначних травматичних ушко­дженнях шкіри (саднах, подряпинах, потертостях). Особливо часто правець буває після колотих поранень забрудненими землею предме­тами (цвяхом, дротом, вилами), після виймання скалок із кистей і стоп. Правцева інфекція може проникати через мікротравми будь-якої лока­лізації, зокрема на обличчі, голові, верхніх кінцівках, а також через за­бої, особливо нижніх кінцівок. Правець виникає у 3-5 % випадків після позалікарських абортів.

Залежно від етіології правець буває рановий, післяопераційний, після опіків і відморожень, правець новонароджених тощо. Форми правця за клінічним перебігом: блискавична, гостра, підгостра, хроніч­на й рецидивна.

Інкубаційний період правця триває від 12 год до 70 днів, найчастіше від 3 до 30 днів. Ранні симптоми такі: висока температура тіла (до 40 °С), посіпування тканин довкола рани, утруднення при відкриванні рота та ковтанні. До пізніх симптомів належать посилена пітливість, судомне скорочення жувальних м'язів (тризм), наявність корчів усього тіла, хворий вигинається в дугу (опістонус), вимушена усмішка внаслідок судомного скорочення мімічних м'язів (сардонічнаусмішка), приступи корчів від найменшого шуму, яскравого освітлення та інших подразни­ків, пульс 120-140 уд. за 1 хв, температура 40 °С, свідомість збережена (у більшості випадків).

Профілактика правця: при уколах, подряпинах, пораненнях, опі­ках ІІ-ІУ ступенів, відмороженнях II—IV ступенів, укусах тварин, перед

видаленням сторонніх тіл обов'язково треба вводити протиправце­ву сироватку й одночасно протиправцевий анатоксин (активно-пасивна імунізація); вчасно спинити зовнішню кровотечу; правильно накласти на рану первинну стерильну пов'язку; при значних пораненнях провес­ти транспортну іммобілізацію; вчасно госпіталізувати поранених.

Успіх лікування залежить від правильного догляду за хворими. їх потрібно ізолювати в затемнені палати або бокси, постійно стежити за ними. Харчування повинне бути висококалорійним (рідка їжа), у важ­ких випадках хворих годують через тонкий зонд.

Анаеробна інфекція. Збудниками анаеробної інфекції є патогенні анаероби, які розвиваються без доступу кисню й виділяють сильні екзотопи, які відзначаються нейротоксичними властивостями. Проникаючи внаслідок поранень у тканини, анаеробні мікроби вражають передусім м'язи й судини. У результаті некротичної дії на тканини і тромбозу ви­никає газова гангрена. Інкубаційний період триває від кількох годин до трьох-чотирьох діб.

Клінічна картина. Хворі скаржаться на гострий біль у ділянці рани. Кінцівка набрякає, пов'язка стає тісною, і хворі просять розсла­бити її. Рана висихає, з неї виділяються пухирці газу з великою кіль­кістю сукровичної рідини, м'язи набухають і нагадують варене м'ясо. Шкіра холодна на дотик, унаслідок гемолізу з'являються бронзові та темно-червоні плями. Температура підвищується до 38-39 °С. Наявні тахікардія і знижений артеріальний тиск, порушуються функції печін­ки й нирок.

Одним із перших симптомів газової гангрени є розпираючий біль у рані. Друга ознака - це набряк, що швидко збільшується. Для контролю за наростанням набряку накладають нитки на кінцівку в поперечному напрямку. Врізання її в тіло свідчить про набряк, що прогресує. Біль, набряк, підвищення температури, прискорення пульсу, а потім зміни психіки (ейфорія) є ранніми ознаками газової гангрени.

Профілактика анаеробної інфекції полягає у вчасному й правиль­ному накладанні на рану первинної асептичної пов'язки, транспортній іммобілізації кінцівок при значних пораненнях, тимчасовому зупинен­ні кровотечі, боротьбі із шоком.

Хворі на газову гангрену потребують уважного догляду. Медпер­сонал повинен дотримуватися особистої гігієни й чистоти в палатах. Перев'язки й обробку шкірних покривів слід проводити інструмента­ми і в гумових рукавицях. Особливу увагу потрібно звернути на про­філактику пролежнів, можливі ускладнення в органах дихання, шлун­ково-кишковому тракті й сечовидільній системі. Доглядаючи за такими

хворими, слід пам'ятати, що від них можна заразитися, тому їх треба ізолювати в спеціальні анаеробні палати, виділити окремі предмети до­гляду й інструменти для перев'язок.

Хворих на правець ізолюють у затемнені палати або бокси, ство­рюючи фізичний і психологічний спокій, тому що будь-яке подразнен­ня може викликати приступи судом скелетних м'язів. Щоб попередити прикушування язика під час судом, таким хворим вставляють роторозширювач. Харчують їх рідкими, висококалорійними, вітамінізованими сумішами, які вводять у шлунок через зонд.

2.3.6. Поняття про антисептику й асептику

Антисептика — це сукупність заходів, спрямованих на зни­щення мікробів і їхніх спор, які потрапили у рану, за допомогою фізич­них, механічних, хімічних і біологічних методів. Розрізняють фізичну, механічну, хімічну та біологічну антисептики.

Фізична антисептика забезпечує відтікання гнійного вмісту з рани в пов'язку за допомогою тампонів із гігроскопічної марлі, дренажів. Гігроскопічність марлі збільшується, якщо тампони й серветки змочувати в гіпертонічних розчинах хлориду натрію (5—10 %), глюкози (20-40 %). Одним із видів фізичної антисептики є метод відкритого лі­кування ран і застосування ультрафіолетових променів, які висушують рани і знищують інфекцію.

Механічну антисептику здійснюють за допомогою первинної хірургічної обробки рани, коли відсікають змертвілі тканини та про­мивають рани й порожнини.

Хімічна антисептика - це використання різних хімічних речо­вин, які проявляють бактерицидну й бактеріостатичну дію на хворо­ботворні мікроорганізми та їхні спори.

Біологічна антисептика використовує методи, що підвищують імунобіологічну стійкість організму (це застосування вакцин, сирова­ток, ферментних препаратів, антибіотиків).

Антисептичні речовини поділяють на хімічні, біологічні й фітон­циди, їх застосовують для знищення мікробів, затримки їхнього роз­витку, посилення реактивних процесів у самій рані. Антисептичні ре­човини, які знищують мікроби, називають бактерицидними, а ті, що затримують їхній розвиток і розмноження, - бактеріостатичними.

Закриті ушкодження - це травматизація тканин і органів, викликана впливом зовнішніх факторів, без порушення цілості шкір­них покривів і видимих слизових оболонок.

Серед закритих ушкоджень розрізняють забої, розтягнення, розри­ви, здавлювання, струси.

Закриті ушкодження часто спостерігаються у м'яких тканинах та різних органах черевної, грудної і тазової порожнин.

Забій

Забій (контузія) є наслідком безпосередньої дії тупого знаряддя на різні ділянки тіла, яка викликає ушкодження тканин й органів без по­рушення цілості шкірних покривів.

Забої виникають від удару або здавлювання твердим предметом. Ступінь ушкодження залежить від сили удару, щільності й ваги трав­муючого предмета. Різні тканини людини відзначаються неоднаковою резистентністю до травми.

Підшкірна клітковина та її судини ушкоджуються легко. Апоневрози, фасції та нерви міцніші й резистентніші.

Патологоанатомічні зміни при забої зумовлені особливістю ткани­ни, травмуючого фактора, віком і станом організму. Під впливом забою і здавлювання легко розриваються дрібні кровоносні й лімфатичні су­дини клітковини з крововиливом у тканини. Значне скупчення крові у м'яких тканинах утворює гематому.

Клінічні ознаки. Внаслідок забою виникають біль, припухлість, синці й порушення функції. Біль зумовлений травмою, здавлюванням і набряком чутливих нервових закінчень. Припухлість розвивається внаслідок просочування м'яких тканин кров'ю, лімфою і запальним ексудатом. Припухлість і синці виявляються більшою мірою в ткани­нах, багатих на пухку клітковину. Синець має вигляд синьої плями, яка змінює свій колір із всмоктуванням елементів крові та стає послідов­но синьо-багровою, синьою, зеленою, жовтою, зникаючи зовсім через 6-8 днів. Порушення функції залежить від болю та розмірів гемато­ми і набряку. Загальний стан при забоях змінюється мало, тільки при розсмоктуванні значних гематом можливе підвищення температури до

37-38 °С. Залежно від будови різних тканин відмічаються деякі харак­терні ознаки. Так, шкіра при забої внаслідок накопичення лімфи може відшаровуватись від апоневрозу, при забої м'язів волокна їх розчавлю­ються з подальшим утворенням м'язових контрактур й осифікуючого міозиту (скостеніння рубця). Забій нерва іноді супроводиться парестезіями, парезами і паралічами.

Перша медична допомога при забоях надається відразу після трав­ми. Призначають холод, накладають стискуючу пов'язку, надають під­вищене положення забитій кінцівці. При великих гематомах роблять пункцію і відсмоктують кров. Забої суглобів нерідко супроводжуються ушкодженням синовіальної оболонки з відривом частин хряща і трав­муванням суглобових кінців, або на місці гематоми утворюється водян­ка суглоба. При випадінні фібрину в ексудаті суглоба можуть утворю­ватися внутрішньо-суглобові спайки й анкілоз (нерухомість у суглобі).

Клінічно при забої суглоба, крім болю і припухлості, спостеріга­ється різке обмеження функції згинання і розгинання. При наявності гематоми або водянки в суглобі проявляється характерний симптом «балансування надколінка» - надколінок неначе плаває в рідині.

Перша медична допомога - забезпечити нерухомість у суглобі шляхом накладання стискаючої пов'язки. Поверх пов'язки покласти холодний предмет (пухир із льодом) протягом першої доби.