Холецистохолангиография

Холецистохолангиография (от греч. choly — жёлчь, kýstis — пузырь, angéion — сосуд и... графия), рентгенологический метод исследования — получение на рентгеновском снимке изображения жёлчного пузыря и жёлчных протоков путём введения (внутрь или внутривенно) иодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, выделяемых из организма с жёлчью. При выраженной желтухе исследование не проводят. Х. позволяет выяснить анатомическое строение и функциональное состояние жёлчного пузыря и жёлчных протоков, выявить наличие в них конкрементов (желчнокаменная болезнь), воспалительных изменений (холецистит, холангит), нарушение опорожнения (дискинезии).

Приведенные данные показывают, что внутривенная и пероральная холецистохолангиография не являются конкурирующими методами; каждый из них не исключает, а часто дополняет друг друга и должен применяться: по определенным показаниям. Часто рентгенологическое заключение можно сделать, только применив обе методики, а иногда производя одновременное контрастное исследование желудка и толстого кишечника с барием и дуоденальное зондирование. Рекомендуется производить смешанную холецистографию: больной получает обычную дозу контрастного вещества внутрь, через 14—16 часов: производят рентгенограмму и тут же внутривенно вводят 20 мл билиграфина. Такая методика, по мнению авторов, дает возможность лучше интерпретировать рентгеновские снимки. У нескольких больных мы произвели смешанную холецистохолангиографию и считаем, что она показана лишь в тех случаях, когда на первом снимке не виден желчный пузырь. Показания к одновременной внутривенной холецистохолангиографий при этом обосновываются; тем, что больной полностью подготовлен к исследованию. Почти одновременное введение препарата внутрь и внутривенно не увеличивает количества осложнений.

Для холецистографии принимают билимин (Взрослому (массой тела 60 - 80 кг) назначаютв дозе 3 - 6 г (6 - 12 таблеток по 0,5 г) за 12 - 24 ч до рентгенологического исследовании. Обычно препарат принимают вечером, в 20 ч, запивая теплымчаем. В 9 - 10 ч утра следующего дня проводят рентгенологическое исследование. Затем через 45 - 60 мин, после приема желчегонного завтрака (желтки двух куриных яиц, сливочное масло, сметана и др.), определяют звакуаторную и сократительную функции желчного пузыря.

Тучным больным дают по 3 г препаpата дважды: в 20 ч и в 22 ч.

Для холецистохолангиографии назначают препарат в дозе 3 г за 10 - 12 ч до рентенологического исследования или 6 г за 2 ч до исследования.

Внутривенную холецистохолангиографию применяют при отрицательных результатах пероральной холецистографии, для исследования желчных протоков, для экстренной диагностики при коликах. Противопоказания те же, что при холецистографии. Накануне вечером производят очистительную клизму и отменяют препараты, которые влияют на двигательную функцию желчного пузыря — желчегонные, опий и др.

Контрастное вещество билигноста вводят в вену. Предварительно проверяют чувствительность больного к йоду, для чего накануне исследования вводят в вену 1—2 мл 20% раствора препарата. Если побочные явления отсутствуют, на следующий день вводят 30—40 мл того же раствора подогретого до температуры тела. Контрастное вещество вводят медленно — в течение 4—6 мин. При быстром введении возможны побочные явления: тошнота, рвота, чувство жара, понижение артериального давления. В неотложных случаях чувствительность больного определяют непосредственно перед исследованием: вводят в вену 1—2 мл 20% раствора билигноста и при отсутствии в течение 2 — 3 мин побочной реакции вливают необходимое количество (30—40 мл) раствора.

Через 10—15 мин после введения билигноста на рентгенограмме могут быть обнаружены желчные протоки; более контрастное изображение получается через 25—40 мин. Желчный пузырь начинает заполняться через 40—45 мин после введения; максимальная интенсивность тени желчного пузыря наблюдается через l'/г ч. Через 24 ч контрастное вещество заполняет толстую кишку, через которую он в основном выделяется. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях могут появиться головокружение, озноб, тошнота, рвота, понизиться артериальное давление, отмечается повышение температуры тела. Эти явления обычно проходят самостоятельно, при необходимости назначают вдыхание кислорода и введение под кожу 1 мл 5% раствора эфедрина. Если в прошлом у больного отмечались аллергические реакции, целесообразно в течение 2—3 дней до введения билигноста давать ему димедрол или какой-либо другой антигиста-минный препарат (пипольфен, супрастин).

Рентгенологические признаки нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, вздутие, ателектаз)

Нарушение бронхиальной проходимости связано с уменьшением просвета либо с закупоркой одного или нескольких бронхов. В результате соответствующая часть легкого или все легкое вентилируется хуже, чем в норме, или вообще выключается из дыхания.

Нарушение бронхиальной проходимости возникает при очень многих заболеваниях легких и проявляется на рентгенограммах тоже весьма разнообразно: то как обширное или ограниченное затемнение, то как просветление, т. е. выступает под маской других синдромов. Однако нарушения бронхиальной проходимости настолько часты и играют такую важную роль в диагностике, что мы сочли целесообразным выделить их в особый синдром и подробно описать. В этом же разделе мы представим рентгенологическую картину контрастированных бронхов, так как методи­ка бронхографии все еще находит применение в клинической практике.

Виды бронхостеноза. Независимо от причины поражения бронха различают два вида бронхостеноза: обтурационный, или обструктивный (от obturatio—закупорка; obstructio—препятствие) и компрессионный (от compressio—сдавление) (рис. 131).

Обтурационный бронхостеноз развивается в результате закрытия просвета бронха изнутри, а компрессионный — при сдавлении бронха снаружи. Чаще всего бронх сдавливается увеличенными бронхиальными лимфатическими узлами (см. рис. 131). Но в стенках крупных бронхов имеются хрящевые кольца, препятствующие давлению извне. Поэтому компрессионный бронхостеноз возникает обычно в бронхах небольшого калибра. Главные и долевые бронхи стенозируются преимущественно у детей. Следовательно, стеноз крупного бронха у взрослого, как правило, бывает обтурационным.

Степени бронхостеноза. Различают три степени нарушения бронхиаль­ной проходимости (рис. 132). Бронхостеноз I степени — частичная сквоз­ная закупорка. При вдохе воздух поступает через суженный бронх в уменьшенном объеме, при выдохе выводится наружу. Воздушность части легкого (или всего легкого), вентилируемой суженным бронхом, уменьше­на— оно находится в состоянии гиповентиляции. В рентгеновском изобра­жении наблюдается умеренное снижение прозрачности этой части легкого (а при сужении главного бронха — всего легкого). Кроме того, она уменьшена, и легочный рисунок в ней усилен из-за сближения сосудов. Так как во время вдоха через стенозированный бронх проходит меньше воздуха, чем в соответствующий бронх другого легкого, то в начальной фазе вдоха можно наблюдать небольшое смещение органов средостения в сторону гиповентиляции. Во время выдоха вследствие понятных причин органы средостения возвращаются в исходное положение или даже совершают движение в сторону здорового легкого.Бронхостеноз II степени обусловлен клапанной закупоркой бронха (см. рис. 132).

На вдохе бронхи расширяются и воздух проникает через стенозированный участок в легкое. Но на выдохе просвет бронха в месте сужения исчезает и воздух уже не выходит наружу, а остается в легком. Дистальнее бронхостеноза возникает вентильное вздутие легкого (обтура- ционная эмфизема). Если поражен главный бронх, то все легкое увеличе­но, прозрачность его повышена. Органы средостения оттесняются в здоровую сторону. На стороне вздутого легкого расширяются межре- берья, а диафрагма опускается. При значительном смещении органов средостения наблюдается снижение прозрачности здорового легкого вследствие его сдавления и повышенного кровенаполнения.

Если на снимке снижена прозрачность одного легкого и повышена прозрачность другого, необходимо решить, имеется ли здесь гиповентиля- ция на стороне меньшей прозрачности с компенсаторным гиперпневмато- зом с другой стороны или же налицо вентильное вздутие легкого с повышенной прозрачностью (а с другой стороны—норма). Помогает определение положения диафрагмы на стороне повышенной прозрачности легочного поля. Если диафрагма опущена, это указывает на вздутие легкого, если ее положение нормально, то имеется гиповентиляция противоположного легкого.

Наконец, бронхостеноз III степени — полная закупорка бронха (см. рис. 132). Даже на вдохе воздух уже не проникает дистальнее стеноза.Воздух, находившийся в легочной ткани, постепенно рассасывается Наступают безвоздушность, спадение того участка легкого, который до стенозирования вентилировался соответствующим бронхом. Для ателекта­за типичны два основных рентгенологических признака: уменьшение в объеме пораженного легкого (или его части) и однородное затемнение на рентгенограмме. На фоне этого затемнения не видны легочный рисунок и просветы бронхов, поскольку бронхи не содержат воздуха. При вдохе в случае ателектаза легкого органы средостения смещаются в больную сторону, а при выдохе и в момент кашлевого толчка—в здоровую.Для правильного распознавания нарушений бронхиальной проходимо­сти необходимо твердо помнить, что затемнение (просветление) на рентгенограммах при них строго соответствует границам определенной анатомической области. При поражении главного бронха затемнение (просветление) соответствует целому легкому, при поражении долевого бронха—одноименной доле, при поражении сегментарного бронха— одноименному сегменту, при поражении дольковых бронхов—долькам легкого.

По обычным рентгенограммам, произведенным в фазы вдоха и выдоха, и при рентгеноскопии можно составить ориентировочное представление о механике дыхательного акта и вентиляции легких. При вдохе передние концы и тела ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяются, диафрагма опускается (особенно за счет ее мошного заднего ската). Легочные поля увеличиваются, а прозрачность их возрастает. При необходимости все эти показатели могут быть измерены. Более точные данные получают при КТ. Она позволяет определить размеры грудной полости на любом уровне, вентиляционную функцию легких в целом и в любых их отделах. По компьютерным томограммам можно измерить поглощение рентгеновского излучения на всех уровнях (произвести денситометрию) и тем самым получить суммарные сведения о вентиляции и кровенаполнении легких.

Нарушения проходимости бронхов вследствие изменения их тонуса, накопления мокроты, отека слизистой оболочки, органических сужений наглядно отражаются на рентгенограммах и компьютерных томограммах. Различают три степени нарушения бронхиальной проходимости - частичное, клапанное, полное и соответственно три состояния легкого - гиповентиляцию, обтурационную эмфизему, ателектаз. Небольшое стойкое сужение бронха сопровождается снижением содержания воздуха в вентилируемой этим бронхом части легкого - гиповентиляцией. На рентгенограммах и томограммах данная часть легкого слегка уменьшается, становится менее прозрачной, рисунок в ней усиливается вследствие сближения сосудов и полнокровия. Средостение на вдохе может немного смещаться в сторону гиповентиляции.

При обтурационной эмфиземе воздух во время вдоха, когда бронх расширяется, проникает в альвеолы, но при выдохе не сразу может выйти из них. Пораженная часть легкого увеличивается и становится светлее окружающих отделов легкого, особенно в период выдоха. Наконец, при полном закрытии просвета бронха возникает полная безвоздушность - ателектаз. Воздух уже не может проникнуть в альвеолы. Оставшийся в них воздух подвергается рассасыванию и частично заменяется отечной жидкостью. Безвоздушный участок уменьшается и обусловливает интенсивную однородную тень на рентгенограммах и компьютерных томограммах.

При закупорке главного бронха возникает ателектаз всего легкого. Закупорка долевого бронха ведет к ателектазу доли. Непроходимость сегментарного бронха завершается ателектазом сегмента. Субсегментарные ателектазы обычно имеют форму узких полосок в разных отделах легочных полей, а дольковые - округлых уплотнений диаметром 1 - 1,5 см.

Ателектаз доли может быть вызван обструкцией бронха, например, опухолью, гнойной пробкой, инородным телом, например, у ребенка. Всегда имейте в виду, что нужно искать причину ателектаза или гиповентиляции.

Когда доля легкого не вентилируется, она теряет почти весь свой объем и спадается, причем контур затемнения на рентгенограмме соответствует форме и положению доли. Саму по себе коллабированнную долю увидеть очень трудно - она представляет собой дополнительную тень. Каковы же признаки, которые должны насторожить вас в отношении ателектаза или гиповентиляции:

средостение бывает сдвинуто в больную сторону корень легкого подтянут кверху или оттянут книзу главная междолевая щель также может быть смещена оставшаяся неколлабированная часть легкого должна вздуться, чтобы заполнить гемиторакс, поэтому легочный рисунок на стороне поражения будет обеднен, легкое более прозрачно можно увидеть причину нарушения бронхиальной проходимости - например, большую опухоль легкого.

Рисунок 1. Как располагаются доли легкого в норме

Рисунок 2. Ателектаз верхней доли правого легкого, имеет четкие контуры, малая междолевая щель подтянута кверху. Обратите внимание на компенсаторное вздутие оставшейся легочной ткани справа. Из правого корня исходит образование, это - центральный рак легкого с развитием бронхостеноза, что и привело к появлению обтурационного ателектаза.

Рентгенологическая картина ателектаза зависит от его протяженности и локализации. При ателектазе легкого или его доли имеются интенсивное затемнение пораженного легочного поля, сливающееся с тенью сердца, смещение средостения в больную сторону, высокое стояние диафрагмы на стороне ателектаза. Типична треугольная тень, обращенная основанием к корню легкого с вздутием соседних сегментов. Для обнаружения долевых и сегментарных ателектазов рекомендуется проводить не только прямую, но и боковую рентгенографию для уточнения локализации. Своеобразную рентгенологическую картину дает ателектаз средней доли: в боковой проекции и лордотическом положении по Флейшнеру он имеет вид треугольной тени, основанием обращенной к корню легкого. Довольно часто ателектаз средней доли принимают за междолевой плеврит. Рентгеноскопия и линейная томография может проводиться для уточнения границ и локализации ателектаза в сложных случаях. При рентгеноскопии видно инспираторное смещение средостения в сторону ателектаза (симптом Гольцкнехта-Якобсона).

БРОНХОСТЕНОЗ (от греческ. bronchos — бронх и stenos—узкий, тесный), сужение бронхиального просвета. Различают: 1. Сужение вследствие давления на бронх извне. Такое давление может быть вызвано: аневризмами аорты, опухолями пищевода, средостения и легкого, большим скоплением жидкости в перикарде, значительным увеличением объема сердца (особенно левого предсердия), натечными гнойниками при туберкулезе позвоночника, увеличенными вследствие антракоза или туберкулеза бронхиальными и бронхо-пуль-мональными лимфатич. железами, особенно при наличности периаденитов, ведущих к индурации и сморщиванию окружающей соединительной ткани, и, наконец, рубцами вследствие различных грубо-цирротиче-ских процессов легких, если только последние остаются не спаянными с париетальной плеврой и сохраняют свою подвижность (в противном случае развиваются бронхо-эктазы). 2. Сужения вследствие заболевания самой бронхиальной стен-к и. Здесь по частоте на первом месте стоят различные воспалительные продукты—инфекционные гранулемы, творожистые массы, слизь, гной, фибринозные пленки и т. п.; далее следуют рубцы при сифилитич. пора жепиях бронхов или при заживлении перфорационных отверстий, возникших вследствие прорыва в бронх спаянных с ним антракотичных или казеозно перерожденных лимф, желез; наконец, опухоли бронхов (раки, аденомы, липомы, саркомы и т. п.). В мелких бронхиальных ветвях (бронхиолах) значительное сужение просвета наступает уже при простом набухании слизистой оболочки вследствие катарра, благодаря чему распространенные бронхиолиты, нередко наблюдаемые в детском возрасте, всегда сопровождаются сильной одышкой. 3. Сужения вследствие попадания инородных тел (осколки кости, куски мяса, искусственные зубы, плодовые косточки, подсолнухи, горошины, монеты, пуговицы, гвозди и т. п.). Этот вид Б. чаще всего встречается у детей.—П оследствия Б. зависят и от основного страдания и от степени сужения просвета. Надо заметить, что неполное закрытие просвета бронха может иногда вызвать в соответствующей альвеолярной паренхиме эмфизему (вследствие затруднения экспирации); иногда же, особенно при значительных сужениях больших стволов, благодаря медленному и недостаточному поступлению воздуха,—развитие частичных ателектазов (см.). Полное закрытие просвета всегда ведет к спадению соответствующей группы альвеол. При длительном существовании стеноза, в периферических частях суженных бронхов обычно развиваются бронхоэктазы

Рентгеновские признаки диффузного рака желудка (Скирр) (Билет №3-3 вопрос)

Эндофитный рак относится к инфильтративной форме, которая распространяется преимущественно в подслизистом слое и растёт по направлению в первую очередь к серозному слою, поэтому слизистая оболочка долгое время остаётся неизменённой, что значительно затрудняет эндоскопическую диагностику, при этом, например, даже

тотальный рак желудка нередко не выявляют.

Рентгенологические признаки связаны с разновидностями эндофитного рака.

• Диффузно-инфильтративный рак (скирр) прорастает всю стенку органа и приводит к её утолщению, в результате наблюдают следующие рентгенологические симптомы:

— сужение просвета органа;

— отсутствие складок слизистой оболочки в зоне сужения;

— краевой плоский дефект наполнения (за счёт утолщения стенки в результате опухолевой инфильтрации);

— «ступенька Гаудэка» — уступ на границе дефекта наполнения с непоражённой стенкой;

— симптом ригидной трубки в зоне участка поражения за счёт сужения, циркулярного распространения опухоли и неизменяемости просвета;

— большая распространённость опухоли, нередко тотальность поражения, например желудка;

— сморщивание стенки (например, уменьшение желудка — микрогастрия) или втяжение стенки;

— престенотическое расширение отсутствует или слабо выражено, так как не успевает сформироваться из-за быстрого роста опухоли;

— аперистальтическая зона большой протяжённости;

— ригидность (неизменяемость) стенки;

— нарушение эвакуации из-за различной степени стенозирования.

• Язвенно-инфильтративный рак имеет те же признаки, что и диффузно-нфильтративный, но подслизистый компонент опухоли имеет изъязвление на слизистой оболочке, поэтому дополнительно на фоне сужения определяется язва с признаками злокачественности.

Билет 11

Правила рентгенографии длинных трубчатых костей (голень, бедро, плечо)

Все отделы скелета (за редким исключением) следует снимать в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Во избежание пропуска вывиха при травмах снимки длинных трубчатых костей следует выполнять с захватом близлежащего сустава, а при переломах предплечья и голени - всего сегмента конечности с захватом соответствующих суставов.

Размер кассеты и величина облучаемого поля должны соответствовать интересуемому объекту. Фокусное расстояние - 60-100 см, в зависимости от размеров снимаемого объекта и от того, используется или нет отсеивающий растр.

Важным показателем правильности выбора укладки при рентгенографии сустава является выявление суставной щели.

При развитии остеосклероза и массивной костной мозоли необходимо дополнительно выполнять жесткие и суперэкспонированные снимки, а для выявления ранней облаковидной костной мозоли целесообразны "мягкие" снимки. При подозрении на юношеский эпифизеолиз следует выполнять снимок по Лунштейну. Эта проекция позволяет лучше выявить характерное для подобных переломов смещение головки бедренной кости кзади.

План изучения рентгенограммы скелета относительно прост:

1) оценить положение, форму и величину отображенных на снимке костей;

2) рассмотреть контуры наружной и внутренней поверхностей кортикаль­ного слоя на всем протяжении кости; 3) изучить состояние костной структуры; 4) выяснить состояние ростковых зон и ядер окостенения (у детей и подростков); 5) изучить соотношение суставных концов костей, величину и форму рентгеновской суставной щели, очертания замыкающей пластинки эпифизов; 6) установить объем и структуру мягких тканей, окружающих кость (сустав).

Легочный рисунок (в норме и патологии)

Синдром патологических изменений легочного рисунка включает все отклонения от рентгенологической картины нормального легочного рисун­ка. На рентгенограммах легких здорового человека всегда отчетливо вырисовывается легочный рисунок (см. рис. 63). Это в основном изобра­жение кровеносных сосудов, разветвляющихся в воздушной ткани легко­го. Рисунок состоит из пересекающих друг друга и древовидно ветвящих­ся полосок, прослеживающихся от корня легкого до периферии легочного поля.

Для нормального легочного рисунка характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. В прикорневой области находятся самые крупные стволы, в срединной зоне — более мелкие, а в наружной — лишь узкие сосудистые веточки. Типичны правильность и непрерывность ветвления. В тех местах, где артерия или вена идет косо или перпендикулярно пленке, ее тень из полоски превращается в овал или кружок. Поэтому легочный рисунок складывается не только из полос, но и из овальных, полуовальных и круглых теней. Некоторые из них могут напоминать изображение очагов, находящихся в легочной ткани.

Густота рисунка в разных отделах легочного поля неодинакова— закономерно чередуются клиновидные участки с большим количеством сосудистых теней и относительно малососудистые зоны. Это объясняется тем, что сосуды отходят от корня легкого отдельными пучками, направ­ленными в соответствующие доли. Особенно густой легочный рисунок в норме отмечается между верхней частью корня и ключицей и в нижне­внутреннем отделе легочного поля. Контуры элементов легочного рисунка ровные и четкие. Они резкие, если выдержка при съемке не превышала 0,1 с.

Различают ограниченное, распространенное и тотальное изменение легочного рисунка. В первом случае зона изменений простирается не более чем на два соседних межреберных промежутка. При распространенном поражении рисунок изменен в значительной части одного или обоих легочных полей или на протяжении целиком одного легочного поля. При тотальном поражении рисунок изменен обязательно на всем протяжении обоих легочных полей — в этом обычно проявляется системность пораже­ния.

Синдром патологических изменений легочного рисунка труден для расшифровки. Прежде всего это связано с тем, что он наблюдается при очень многих заболеваниях — врожденных и приобретенных нарушениях крово- и лимфообращения в легких, заболеваниях бронхов, всех воспали­тельных и дегенеративно-дистрофических поражениях легких, многих опухолевых процессах и т. д. В данном учебнике этот синдром рассматри­вается лишь в самых общих чертах.

Прежде всего укажем, что выделяют несколько основных типов изменения легочного рисунка. Наиболее частым из них является усиление и обогащение легочного рисунка (рис. 122). Он проявляется в увеличении числа элементов рисунка в единице площади легочного поля. При этом иногда усиление рисунка происходит главным образом за счет крупных и средних сосудов. Тень корня расширена, от нее отходят многочисленные широкие сосудистые тени. Рисунок обогащен преимуще­ственно во внутренних зонах легочных полей. Этот вариант особенно ярко выражен при артериальном полнокровии легких. В других случаях обогащение рисунка связано с изменениями мелких сосудов, с уплотнени­ем междольковых и межальвеолярных перегородок (см. рис. 122). На рентгенограмме обнаруживаются более мелкие, чем в норме, сосудистые деления, в том числе в наружных зонах легочных полей. В срединной зоне легочных полей появляются сосудистые тени большого калибра, которые в норме здесь отсутствуют (рис. 123). Усиление и обогащение легочного рисунка заставляет в первую очередь предполагать следующие группы болезней: 1) врожденные и приобретенные пороки сердца; 2) пневмосклерозы любого происхождения; 3) компенсаторное усиление кровенаполнения легкого при выраженном поражении второго легкого (цирроз, выпотной плеврит) или после его удаления.

Другим частым типом изменения легочного рисунка является его деформация (см. рис. 122). Она обычно сочетается с усилением рисунка но отличается изменением хода сосудов, отсутствием сужения сосудистых теней к периферии, прерывистостью этих теней, неровностью их контуров Рисунок делается беспорядочным. Помимо сосудистых теней на снимках все больше появляется изображений просветов бронхов, мелких кольцевидных теней осевых сечений бронхов, резких и неровных полосок от фиброзных тяжей в легочной ткани. Этот тип изменении легочного рисунка связан преимущественно с воспалительными поражени­ями разрастанием и склерозом межуточной ткани легкого. Если при этом нарушена проходимость бронхиол, как бывает при обструктивнои форме хронического бронхита, то вздутые легочные дольки придают рисунку вид крупной сетки («сотовый рисунок», см. рис. 122). Сходный рисунок встречается при множественных мелких полостях в легких — бронхоэктазах, мелких кистах.

Значительно реже встречается симптомокомплекс обеднения ле­гочного рисунка (см. рис. 122). При этом в единице площади легочного поля прослеживается меньше элементов рисунка, чем в норме. Типичным примером может служить компенсаторный гиперпневматоз легкого или доли при поражении другой доли или другого легкого. В результате вздутия легкого (доли) сосудистые тени в легочном поле распределены реже, чем в нормальном легком. Этот феномен наблюдается также при недоразвитии артериальной сети легкого.

Наряду с описанными типами изменений легочного рисунка в легоч­ных полях нередко обнаруживаются дополнительные необычные те­ни Выше уже говорилось, что рубцовые тяжи могут давать неровные полоски в легочных полях. При туберкулезном инфильтрате и каверне на снимке часто видны узкие параллельные линейные тени, которые как бы сопровождают просвет бронха. Это так называемая отводящая дорожка к корню. Линейные тени на фоне легочного поля могут быть образованы отложениями извести в реберных хрящах. Распознать их несложно: они всегда продолжают изображение костной части передних концов ребер.У больных с легочной гипертензией, в частности с митральным стенозом, в нижненаружных отделах легочных полей, над реберно- диафрагмальнымн синусами, определяются горизонтально расположенные узкие полоски (см. рис. 122). Они имеют не более 1 мм в ширину и не более 2—3 см в длину. Эти полоски получили название перегородочных линий, или линий Керли, и представляют собой отображение уплотненных междольковых перегородок вследствие интерстициального отека и расши­рения лимфатических сосудов.