ВИРУСНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В современной инфектологии, несмотря на значительные ус­пехи, еще остаются проблемы, имеющие серьезное социально-экономическое значение для всех стран мира. К их числу отно­сятся острые кишечные инфекционные болезни. В структуре детской заболеваемости и смертности они занимают третье мес­то. Ежегодно в мире острыми кишечными инфекциями заболева­ют 500 млн человек. В 1982 г. от острой диареи умерли 4,5 млн детей. С 1980 г. ВОЗ начала осуществление программы по борь­бе с диарейными болезнями. Вопросам патогенеза, профилакти­ки и лечения острых кишечных инфекций были посвящены три

Нобелевские конференции (1978, 1980, 1985) и ряд международ­ных симпозиумов.

Эпидемиология.Кишечные инфекции — группа заболеваний, объединенных общим механизмом передачи и локализацией воз­будителя в организме. Все кишечные инфекции объединяет ф е -кально-оральный механизм передачи возбудителя; средой обитания этих микроорганизмов является к и -ш е ч н и к . В процессе эволюции эти родственные между собой и с кишечной палочкой возбудители выработали способность по­кидать кишечник и длительное время сохраняться вне его — в пи­ще, почве, воде, загрязненной инфицированными фекалиями, I затем проникать через рот с этой пищей или водой к следующе­му хозяину. Таким образом, имеют место водный и пище­вой пути заражения. В некоторых случаях возможен и контактный путь заражения.

Учитывая, что основные патологические процессы возника­ют в кишечнике, ведущим клиническим проявлением этих болез­ней является диарея, поэтому ВОЗ рекомендует всю эту груп­пу инфекций называть диарейными болезнями.

Источником заболевания в большинстве кишеч­ных инфекций является больной человек или бактерионоси­тель, при этом бактерионосителем может быть человек, перене­сший инфекционное заболевание и не болевший им, что имеет огромное эпидемиологическое значение.

Кишечные инфекции встречаются во всех возрастных груп­пах, однако чаще всего болеют дети грудного и раннего (до 3 лет) возраста, для которых характерна неустойчивость процессов пи­щеварения и метаболизма, незрелость ферментных систем и ре-гуляторных механизмов (например, еще не завершена миелини-зация нервных волокон), недоразвитость лимфоидного аппарата кишечника. Эти факторы приводят к тому, что у детей при ки­шечных инфекциях происходят быстрое всасывание токсинов, быстрая и яркая манифестация болезни.

Нормальная работа пищеварительной системы и, в частности, кишечника осуществляется благодаря нормальной работе защит­ных барьеров желудочно-кишечного тракта.

К защитным барьерам желудочно-кишечного тракта относят нормаль­но функционирующий эпителий полости рта и пищевода, лимфоэпители-альное глоточное кольцо, соляную кислоту желудка, которая выполняет дезинфицирующую роль; желудочный сок с его протеолитическим эффек­том. Крайне важными считаются перистальтика кишечника и нормальная микрофлора его с огромным количеством микроорганизмов, которые явля­ются сапрофитами. Гликопротеиды эпителия выполняют двойную функ­цию: физического барьера для большинства микроорганизмов и одновре­менно роль "ложного" рецептора для адгезинов бактерий и их токсинов.

Но самым важным звеном защитного барьера является иммунная сис­тема. Кишечник, как известно, является самым мощным органом иммуни­тета. Около половины всех лимфоцитов, главным образом Т-лимфоцитов, располагается в кишечнике: 1) в собственной пластинке слизистой оболоч­ки (В-лимфоциты, содержащие IgA); 2) межэпителиальные лимфоциты (су-прессорная популяция Т-лимфоцитов); 3) лимфоидные (солитарные и груп­повые) фолликулы (до 40 % Т-лимфоцитов и антигены активированных В-лимфоцитов, секретирующих IgA). Секреторную систему защиты составля­ют прежде всего IgA, продуцируемый, помимо того, бокаловидными клетка­ми, которые тормозят прилипание и колонизацию бактерий на слизистой оболочке, блокируя антигенные компоненты на поверхности бактерий, а также IgE, продуцируемый тучными клетками.

Кишечные инфекции нередко развиваются в случаях полб-ма защитных барьеров пищеварительного тракта. Это возникает на фоне хронического анацидного гастрита, при гастроэнтеритах или энтероколитах, на фоне авитаминоза и дис-бактериоза. Последний развивается прежде всего после длитель­ного приема лекарств, в первую очередь антибиотиков.

Наконец, последняя особенность кишечных инфекций заклю­чается в том, что они редко вызываются одним видом возбудите­ля, чаще бывает сочетание нескольких микроор­ганизмов или наслоение одной кишечной инфекции на дру­гую.

Классификация кишечных инфекций. Учитывая этиоло­гию, принято различать следующие ВИДЫ кишечных инфекций: 1) вирусные; 2) бактериальные; 3) грибковые; 4) протозойные.

Учитывая специфику миграции возбудителя в организме больного, кишечные инфекции по патогенезу и к л и н и -ко-морфологическим проявлениям разделяют на 2 группы: 1) болезни, имеющие классическое циклическое те­чение, обусловленное генерализацией микроорганизма (бактери­емией), т.е. выходом инфекционного агента в кровь; в течении этих инфекций ярко выражены общие и местные изменения (на­пример, брюшной тиф); 2) болезни ациклического течения, нося­щие преимущественно местный характер. При этом микроорга­низм не покидает кишечник (например, дизентерия, холера); в редких случаях, благодаря токсемии наступают и общие рас­стройства.

ВИРУСНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В кишечнике человека содержится 70 серотипов вирусов, ко­торые могут инфицировать его организм. К роду энтеровирусов (семейство пикорнавирусов) относят пилиовирусы, вирусы Кок-саки А и В, ЕСНО-вирусы и энтеровирусы типа 68—72. Все эти

вирусы инфицируют кишечник человека, а затем с фекалиями выделяются в окружающую среду. Энтеровирусы могут вызы­вать параличи, в частности — полиомиелит (см. лекцию 18 "Ви­русные инфекции"), менингеальные синдромы, миокардит, ви­русный гепатит (идентифицированный цифрой 72 энтеровирус соответствует, по новой номенклатуре, вирусу гепатита А), эк­зантемы. Шоковыми органами оказываются ЦНС, миокард, пе­чень и др. В 60 % случаев болеют дети в возрасте до 9 лет. Тече­ние заболевания у новорожденных обычно молниеносное, у бо­лее старших детей и взрослых — чаще острое, изредка хрониче­ское.

В то же время есть группа вирусов, при энтеральном зараже­нии которыми развиваются вирусные гастроэнтери­ты с синдромом умеренно выраженной диареи. Среди вирусов, которые вызывают гастроэнтерит, наиболее частыми являются:

- ротавирусы;

- вирусы группы Норуволк (Norwalk viruses);

- кишечные аденовирусы;

- астровирусы; - коронавирусы.

Ротавирусная инфекция.Самая распространенная из всех ви­русных инфекций (48 %), встречается повсеместно. К возрасту 3 лет практически каждый человек хотя бы однажды перенес за­болевание, вызванное ротавирусом. Инфекция носит сезонный характер, но преобладает в холодные зимние месяцы, за исклю­чением тропиков, где она встречается круглый год. Ротавирусы являются единственной наиболее важной причиной поносов, со­провождающихся тяжелой дегидратацией у детей в возрасте до 3 лет как в развитых, так и в развивающихся странах. Они преж­де всего поражают детей раннего и младшего возраста, но в семь­ях, где болен ребенок, они также вызывают диарею у взрослых. Инфекция распространяется фекально-оральным путем, причем в окружающую среду ротавирусы попадают в огромном количе­стве (до 10¹⁰ вирусных частиц в 1 г) с фекалиями.

Изменения в желудке обычно носят характер острого ката­рального гастрита с полнокровием сосудов, умеренным отеком стромы и незначительно выраженной инфильтрацией собствен­ной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами и эозинофила-ми. При исследовании кишки выявляются острый энтерит с деск-вамацией части энтероцитов, уплощением их. Происходит укоро­чение ворсинок, а в их строме — отек и лимфоидная инфильтра­ция. Значительно увеличивается количество интраэпителиаль-ных лимфоцитов. При электронно-микроскопическом исследо­вании в просвете кишки, в эпителии, в том числе в бокаловидных энтероцитах и в макрофагах собственной пластинки обнаружива­ются частицы вируса характерной формы в виде колеса. Измене-

ния толстой кишки обычно носят сходный характер, нередко от­мечаются гиперсекреция слизи, местами мелкие кровоизлияния и лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы.

Клиническое течение обычно легкое, реже средней тяжести и прогноз при соответствующей регидратационной терапии благо­приятный. Очень редко ротавирусная диарея протекает тяжело и даже с летальным исходом. Обычно это происходит у детей ран­него грудного возраста и у лиц с пониженным иммунитетом.

Заболевания, вызванные вирусами группы Норуволк.Широ­ко распространены. Около 58—70 % взрослых людей, прожива­ющих и в развитых, и в развивающихся странах, имеют антитела к этим вирусам. В развитых странах вирус вызывает приблизи­тельно 30 % всех эпидемий небактериальных гастроэнтеритов. Вирус ("плюс-нитевой" РНК-содержащий) активен в течение все­го года, без выраженной сезонности. Его считают причиной раз­личных эпидемий, вызванных недоброкачественной пищей.

Попадая в организм, вирусы нарушают структуры клеток тонкой кишки, при этом происходит укорочение ворсинок, ги­перплазия крипт, инфильтрация собственной пластинки лимфо­цитами и полинуклеарными лейкоцитами, т.е. развивается карти­на острого энтерита. Клеток, где происходит репликация вируса, не обнаружено. В желудке и толстой кишке изменений не отме­чено. Клиническое течение заболевания, вызванного вирусами Норуволк, обычно легкое, кратковременное (24—48 ч) и прохо­дит бесследно.

Другие варианты вирусных кишечных инфекций встречаются гораздо реже и изучены недостаточно.