Электрокардиография. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в большинстве случаев позволяет уточнить характер аритмии. Исключение составляют случаи, когда нарушения ритма и проводимости носят преходящий характер (короткие пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, фибрилляция или трепетание предсердий и т.п.). В этих случаях предпочтительно длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру (см. ниже).
Запись стандартной ЭКГ в 12 отведениях у больных с аритмиями также имеет свои особенности. Нередко бывает необходима более продолжительная регистрация ЭКГ (в течение 10–20 с). При этом обычно используется более медленная запись, например, со скоростью 25 мм/с или меньше. Необходимость в более протяженных записях ЭКГ возникает при преходящих СА-блокадах и АВ-блокадах, при политопных экстрасистолах, парасистолии, миграции водителя ритма и др.
Анализ зарегистрированной ЭКГ в 12 отведениях проводят по общепринятому плану расшифровки ЭКГ, приведенному ниже.
Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.
1. Анализ сердечного ритма и проводимости:
· оценка регулярности сердечных сокращений;
· подсчет числа сердечных сокращений;
· определение источника возбуждения;
· оценка функции проводимости.
2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
· определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
· определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
· определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
Анализ предсердного зубца P.
4. Анализ желудочкового комплекса QRST:
· анализ комплекса QRS;
· анализ сегмента RS–T;
· анализ зубца Т;
· анализ интервала Q–T.
Электрокардиографическое заключение.
Напомним лишь некоторые приемы анализа ЭКГ, необходимые для диагностики нарушений ритма и проводимости.
Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется в том случае, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова и разброс полученных величин не превышает ± 10% от средней продолжительности интервалов R–R. В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм.
Число сердечных сокращений(ЧСС) при правильном ритме определяют по таблицам (см. табл. 3.2) или подсчитывают по формуле:
При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за какой-то определенный отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60 с / 3 с = 20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться также определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальное — по наименьшему интервалу R–R.
Таблица 3.2
Число сердечных сокращений (ЧСС) в зависимости от длительности интервала R–R
Длительность интервала R–R, с | ЧССв мин | Длительность интервала R–R, с | ЧССв мин |
1,50 | 0,85 | ||
1,40 | 0,80 | ||
1,30 | 0,75 | ||
1,25 | 0,70 | ||
1,20 | 0,65 | ||
1,15 | 0,60 | ||
1,10 | 0,55 | ||
1,05 | 0,50 | ||
1,00 | 0,45 | ||
0,95 | 0,40 | ||
0,90 | 0,35 |
Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам QRS (рис. 3.13).
1. Синусовый ритм (рис. 3.13, а):
- зубцы РII положительны и предшествуют каждому желудочковому комплексу QRS;
- форма всех зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.13, б):
- зубцы PII и PIII отрицательны;
- за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS.
3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.13, в, г):
- если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS;
- если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные РII и РIII, которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS.
4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм(рис. 3.13, д):
- все комплексы QRS расширены и деформированы;
- закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;
- число сердечных сокращений не превышает 40–45 уд. в мин.
Рис. 3.13. ЭКГ при сниусовом и несинусовых ритмах. а — синусовый ритм; б — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из АВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм |
Для предварительной оценки функции проводимости(рис. 3.14) необходимо измерить:
- длительность зубца Р, которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с);
- длительность интервалов P–Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);
- длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 с до 0,10 с.
o Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R.
Рис. 3.14. Оценка функции проводимости по ЭКГ. Объяснение в тексте |
Электрическая ось сердца(проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость) определяется в шестиосевой системе Bayley и количественно выражается углом a, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения.
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.15):
- нормальное положение, когда угол a составляет от +30° до +69°;
- вертикальное положение — угол a от +70° до +90°;
- горизонтальное — угол a от 0° до +29°;
- отклонение оси вправо — угол a от +91° до +180°;
- отклонение оси влево — угол a от 0° до –90°.
Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться известным визуальным способом и информацией, представленной в табл. 3.3.
Таблица 3.3
Зависимость алгебраической суммы зубцов QRS в отведениях от конечностей от величины угла a
Угол a | Максимальные значения алгебраической суммы зубцов R и S (S + Q) | Комплекс QRS типа RS (QR) (алгебраическая сумма зубцов равна нулю) | |
Положительные | Отрицательные | ||
+30° | I и II | aVR | III |
+60° | II | аVR | аVL |
+90° | аVF | aVL и aVR | I |
+120° | III | aVL | аVR |
+150° | III | aVL | II |
+180° | аVR | I | аVF |
0° | I | aVR | аVF |
–30° | аVL | III | II |
–60° | аVL | III | I и II |
–90° | аVL и aVR | aVF | I |
Следует добавить, что в случаях, когда необходимо точное определение предсердных зубцов Р (например, для уточнения характера тахикардии и дифференциальной диагностики суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), целесообразна регистрация чреспищеводного отведения ЭКГ (ЧП ЭКГ). С этой целью в пищевод вводят моно- или биполярные электроды (например, электроды для чреспищеводной электрической стимуляции сердца). Вследствие анатомической близости пищевода и предсердий этот метод позволяет зарегистрировать отчетливые и высокоамплитудные зубцы Р (см. ниже).
Рис. 3.15. Различные варианты положения электрической оси сердца |
Дата добавления: 2016-04-22; просмотров: 2639;