Электрокардиография

ЭКГ в покое играет главную роль в ранней оценке состояния больных с подозрением на ИМ. Всем пациентам, обследуемым по поводу острой боли в груди, должна быть проведена ЭКГ в покое в 12 отведениях; анализ должен быть проведён врачом. Типичной ошибкой является беглый просморт электрокардиограммы. Учитывая это обстоятельство, нелишним будет уточнить, что на чтение ЭКГ при подозрение на острую сердечно-сосудистую катастрофу должно быть отведено не менее 10 мин.

Запись ЭКГ должна быть снята на фоне выраженных клинических проявлений и сравнена с записью после их исчезновения. Чрезвычайно ценно сравнение с предшествующими ЭКГ (если они есть), особенно для больных с наличием фоновой сердечной патологии, например гипертрофии ЛЖ или ИМ в анамнезе.

Электрокардиографические показатели модифицируются в зависимости от времени, прошедшего от начала инфаркта миокарда.

1. Острейшая стадия. Продолжается 15-30 минут;

2.Острая стадия. Продолжается от нескольких часов до 14-16 суток от начала ангинозного приступа;

3. Подострая стадия. Длится до 1,5-2 месяцев от начала инфаркта;

4. Рубцовая стадия. Продолжается более 2 месяцев.

Согласно современным представлениям о «феномене фронтового шторма», ЭКГ при ИМ формируется под влиянием трёх зон, образовавшихся в миокарде при ИМ: зоны некроза, зоны повреждения (она окружает зону некроза) и зоны ишемии, распологающейся кнаружи от зоны повреждения (рис. 6).

Рис. 6.Зона нероза, повреждения и ишемии при ИМ (по В.В. Мурашко, 2005)

Острейшая стадия характеризуется тем, что в ЭКГ-отведениях над очагом поражения увеличивается амплитуда зубца Т, он становится высоким, заострённым (рис. 7). Эти изменения отражают наличие субэндокардиальной ишемии. Чаще всего эту фазу зарегистрировать не удаётся, так как она имеет слишком малую продолжительность. Далее быстро развивается субэндокардиальное повреждение, характеризующееся смещением интервала ST ниже изолинии (рис. 8). Повреждение и ишемия продолжают распространяться от субэндокардиальной к субэпикардиальной зоне, становятся трансмуральными, что приводит к куполообразному смещению интервала ST выше от изолиниии слиянию её с зубцом Т (рис. 9).

Рис. 7. Острейшая стадия ИМ, субэндокардиальная ишемия (по В.В. Мурашко, 2005)

Рис. 8. Острейшая стадия ИМ, субэндокардиальная ишемия и повреждение (по В.В. Мурашко, 2005)

Рис. 9. Острейшая стадия ИМ, трансмуральная ишемия и повреждение (по В.В. Мурашко с изм. А.Н. Окорокова)

Острая стадия ИМ характеризуется быстрым, в течение 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента S-T (RS-T) выше изоэлектрической линии и сливающегося с ним вначале положительного, а позже отрицательного, заострёного, симметричного зубца Т. Через несколько дней амплитуда элевации сегмента S-T (RS-T) несколько уменьшается (рис. 10).

Рис.10. Острая стадия ИМ (по В.В. Мурашко, 2005)

В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS, свидетельствующие о некрозе миокарда, а также отрицательный коронарный зубец Т, свидетельствующий об ишемии, амплитуда которого, начиная с 20-25-х суток от начала ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент S-T (RS-T) расположен на изолинии (рис. 11).

Рис. 11. Подострая стадия ИМ. а - патологический зубец Q и отрицательный зубец Т; б - патологический комплекс QS и отрицательный зубец Т; в - патологические Q, QS уменьшение амплитуды зубца Т (по В.В. Мурашко, 2005)

Рубцовая стадия ИМ может сохраняться в течение многих лет, нередко в течение всей жизни больного. Она проявляется наличием патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабоотрицательного, сглаженного или слабоположительного зубца Т (рис. 12).

Рис. 12. Рубцовая стадия ИМ по В.В. Мурашко, 2005)

Важно отметить, что даже полностью нормальная ЭКГ у демонстрирующего подозрительные симптомы пациента не исключает возможность ОКС. В нескольких исследованиях около 5% пациентам с нормальной ЭКГ были в конечном итоге поставлены диагнозы либо ИМ, либо одного из вариантов нестабильной стенокардии. Ошибочные диагнозы особенно распространены в случаях окклюзии левой огибающей артерии. В то же время нормальная ЭКГ во время эпизода выраженной боли в груди должна насторожить в отношении наличия другой патологии.

Далее приводим ЭКГ диагностические критерии ИМ.

ЭКГ-критерии определённого ИМ (ESC/ACC, 2000 г):

1. Наличие зубца QR ≥ 0,03 с в двух и более смежных отведениях:V1-V3.

2. Наличие зубца Q ≥ 1 мм (по глубине) в двух или более последовательных отведениях I, II, aVF, V4-V6.

ЭКГ-критерии возможного ИМ(ESC/ACC, 2000 г):