Transplant 2004; 19. ICD-10 Cumulative Updates 1996-2008. February 2009.

Почечное повреждение - это структурные или функциональные отклонения со стороны почек. Первоначально они могут выявляться при нормальной СКФ, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры почечного повреждения включают в себя отклонения в составе крови или мочи и в результатах визуализирующих исследований. Все лица с почечным повреждением независимо от уровня СКФ рассматриваются как имеющие ХБП. Таким образом, к имеющим ХБП относятся:

- все пациенты с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² в течение ≥ 3 месяцев независимо от наличия почечного повреждения;

- все пациенты с почечным повреждением, независимо от СКФ.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек отсутствовала. Например, в Казахстане использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней, чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

Интегральным показателем функционального состояния почек является показатель массы функционирующей почечной паренхимы (массы действующих нефронов/МДН). В отличие от большинства других гомеостатических функций клубочковая фильтрация (КФ) при хронических заболеваниях почек не повреждается избирательно, но ее величина зависит только от МДН. Показатель КФ давно используется в клинике как мерило МДН и оценивается по клиренсу.

Раннее все классификации ХБП базировались на оценке тяжести поражения почек по уровню креатинина плазмы крови (Рcr), как показателя, надежно отражающего величину КФ. Однако было доказано, что в диапазоне низкой КФ (при снижении МДН) у части больных Рcr может быть нормальным при том, что КФ фактически снижена. Следовательно, в условиях снижения функции почек показатель Рcr не может адекватно отражать тяжесть повреждения почек. При ХБП Рcr может быть занижен вследствие: экскреции не только посредством фильтрации, но и повышенной секреции; снижения генерации, повышения внепочечной экскреции при снижении функции почек. Следовательно, адекватным показателем степени тяжести поражения почек является величина КФ. Широко принятое до настоящего времени измерение суточного клиренса креатинина (Ccr=UcrxV/Pcr) неадекватно отражает величину КФ.

Для клинической практики предлагается отказаться от измерения клиренса креатинина и рассчитывать КФ по специальным формулам с использованием концентрации креатинина сыворотки и ряда других переменных: возраст, пол, раса и размеры тела. В международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005г., всем пяти стадиям ХБП уже были присвоены свои коды []. В 2007 году Всемирная организация здравоохранения существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. В зависимости от уровня скорости клубочковой фильтрации выделяют 5 стадий ХБП. При невозможности точной постановки нозологического диагноза на момент обследования международными экспертами предлагается пользоваться уточненными в 2007 г рубриками N18.1–9. Для 1 стадии ХБП предлагается использовать код N18.1, для второй – N18.2, для третьей – N18.3, для четвертой – N18.4, для пятой – N18.5. Кодом N18.9 обозначать ХБП неуточненной стадии, вместо термина «Хроническая почечная недостаточность неуточненная», который подлежит изъятию (таблица 1,2) [].

Таблица 1 – Классификация ХБП (K/DOQI, 2002)

· Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

· Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Таблица 2 – Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Больных с 3 стадией ХБП больше всего в популяции, в то же время эта группа неоднородна по риску сердечно-сосудистых осложнений, который нарастает по мере снижения СКФ. Поэтому 3 стадию ХБП было предложено делить на две подстадии – А и Б.

Таблица – Стадии ХБП

СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ССО – сердечно-сосудистые осложнения, ЗПТ – заместительная почечная терапия.

Система классификации, направлена на уточнение и выявление ранних стадий поражения почек. Первая и вторая стадии ХБП лучше определяются при ассоциации с отклонениями (например, протеинурия, гематурия, структурные аномалии), тогда как более прогрессивные стадии (3-5) характеризуются серьезным ухудшением почечного клиренса. Кроме того, нормальный уровень СКФ у детей изменяется с возрастом и величиной массы тела и увеличивается, начиная с младенчества, приближаясь к взрослым в среднем приблизительно в возрасте 2 лет (таблица 3).

Таблица 3 – Норма СКФ у детей и подростков (K/DOQI, 2002)

В свою очередь, диапазоны СКФ, которые определяют пять стадий ХБП, применяют только к детям от 2-х лет и старше. Пороговая величина СКФ, где снижение начинается с хронического повреждения почек до ТПН - вопрос спорный, так как большинство регистров определили это как снижение СКФ < 75 мл/мин/1,73 м². Несмотря на это предлагаемая классификация стадий ХБП унифицирует подход к оценке тяжести поражения почек, базируясь при этом на наиболее адекватной оценке степени сохранности массы почечной паренхимы. Такая унификация позволяет разработать далее единую, оптимальную стратегию и тактику нефропротекции.

Отличие классификации ХБП не только в том, что она шире понятия ХПН и включает в себя ранние стадии заболевания, когда имеются признаки повреждения почек, но сохранна фильтрационная функция. В отличие от старых классификаций ХПН, за основу взят только один показатель функции почек – скорость клубочковой фильтрации (креатинин и мочевина крови имеют теперь только вспомогательное значение), что значительно ее упрощает, делает удобной и более надежной, легко применимой врачами, не имеющими специальной подготовки по нефрологии. Ведь креатинин крови начинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается наполовину от нормальной. Нецелесообразность определения нарушения функции почек по уровню креатинина крови обусловлена тем, что у пациентов с ХПН начинается компенсаторная секреция креатинина канальцами, что в норме не происходит. То есть гиперкреатининемия наблюдается при наличии свыше 50% неработающих нефронов. Кроме того, отличия между клиническими лабораториями в калибровке креатинина достигают 20%.

Потому предлагается вообще отказаться от широкой практики рутинного определения СКФ (пробы Реберга-Тареева) в виду более корректного определения уровня клубочковой фильтрации по данным креатинина крови с учетом массы тела и возраста пациента или менее доступного проведения радионуклидного определения СКФ при проведении реносцинтиграфии. Радиоизотопные методы исследования СКФ позволяют раздельно оценить функциональное состояние правой и левой почки, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых аномалиях почек и т.д.

Выраженность канальцевых нарушений, артериальной гипертонии, гиперкалиемии, расстройств фосфорно-кальциевого обмена, анемии не используется для определения стадии ХБП, поскольку не всегда эти показатели четко коррелируют со степенью снижения фильтрационной функции (из-за особенностей этиологии и патогенеза данного заболевания почек, влияния на данные показатели заболеваний других органов, характера питания, генетических особенностей пациентов и др. причин). Однако они не потеряли своего клинического значения – на каждой стадии ХБП их выраженность определяет тяжесть состояния пациента, прогноз и тактику ведения, в том числе такой важный вопрос, как время начала заместительной почечной терапии у пациентов с ХБП 5 стадии. Кроме того, к клинико-лабораторным показателям, отражающим уремию и ее осложнения, добавились маркеры почечного повреждения – альбуминурия/протеинурия, имеющие большое прогностическое значение.

Научным сообществом отечественных нефрологов проводится большая работа по адаптации понятия ХБП к практике здравоохранения. Однако его внедрение в нормативные документы, медико-экономические стандарты встречает значительные трудности. Поэтому на сегодняшний день приходится параллельно выносить в диагноз стадию ХБП и степень ХПН. Существует достаточно близкое соответствие ХПН I степени 3 стадии ХБП, ХПН II степени – 4 стадии ХБП, ХПН III степени – 5 стадии ХБП.

Классификация ХБП распространяется на больных, получающих заместительную почечную терапию – диализ или трансплантацию почки. Учитывая, что стандартный диализ обеспечивает умеренную по сравнению со здоровыми почками степень очистки крови от азотистых шлаков (на уровне, соответствующем СКФ менее 15 л/мин), все диализные больные относятся к 5 стадии ХБП. Для обозначения в диагнозе лечения гемо- или перитонеальным диализом к цифре 5 добавляется буква «Д» (диализ). У больного с пересаженной почкой при хорошей работе трансплантата СКФ может быть абсолютно нормальной. Поэтому также как для собственных почек, так и для трансплантированной выделяют 5 стадий болезни, соответствующих СКФ ≥90, 60-89, 30-59, 15-29, менее 15 мл/мин/1,73 м ². После цифры, отражающей стадии ХБП, добавляется буква «Т» (т.е. трансплантированная почка).

Таким образом, понятие ХБП является более универсальным (охватывает все стадии заболеваний почек, включая начальные) и в большей степени соответствует задачам профилактики и нефропротекции, чем старый термин «хроническая почечная недостаточность». Разработка концепции ХБП означает смещение акцентов с терминальной стадии, на ранние, обеспечивает преемственность ведения пациента. Раньше не было единых подходов к исследованию фильтрационной функции и оценки тяжести ее нарушения. Терминологическая нечеткость, разночтения, неоднозначное понимание таких определений как «chronic renal failure», «renal insufficiency», «end-stage renal disease» не давало возможности врачам в разных странах и центрах говорить на одном языке, сопоставлять эпидемиологические данные, стандарты лечения и рекомендации.