Особенности психического состояния соматического больного

Больной человек отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние.

Среди переживаний больных характерно то, что больные высказывают тревожные мысли об опасной, смертельной болезни, несмотря на отрицание врачом такого рода заключения. Это может приводить к развитию ипохондрического состояния. Опасения, тревога иногда определяют все поведение больного, при этом может развиться невроз в форме кардиофобии или канцерофобии. При кардиофобии больные опасаются оставаться одни дома, выходить без провожатого на улицу. В других случаях тревога больного связана с мыслями о возможности потери трудоспособности, инвалидизации.

Бывает, у больных может существовать предвзятое мнение, о том, что обсуждать некоторые заболевания с врачом «неэтично» или «неприлично». К таким болезням относятся венерические, гинекологические заболевания, импотенция и др. При этом расстройства усугубляются и принимают хроническое течение, трудно поддающееся лечению. Нежелание обращаться к врачу-психиатру возникает из-за боязни, что кто-нибудь из знакомых об этом узнает чаще речь идет о различных пограничных состояниях. Больные люди, страдающие расстройствами в сексуальной сфере, стесняются признать наличие их даже перед близкими людьми. Это может приводить к переоценке болезни, к уходу в нее и к дальнейшему углублению нарушений.

При выяснении отношения к болезни может быть важна оценка личности и поведения больного. Например, повышенная мнительность, впечатлительность больного. Это выясняется путем опроса больного и его родных, наблюдения поведения больного. При подавленном настроении больного необходимо попытаться выяснить его причины и морально поддержать его.

Характер соматического заболевания может приводить к изменениям в психике больного. Например, при туберкулезе отмечается быстрая утомляемость и раздражительность, эмоциональная неустойчивость – то эйфория, то пониженное настроение. Больные с хроническими заболеваниями склонны придавать значение словам окружающих относительно их внешнего вида, а также работоспособности, изменений характера и т. д. Может быть достаточно одного подозрительного, с их точки зрения, взгляда окружающих, чтобы насторожить больного, усилить его сомнения.

При острых заболеваниях, возможен большой диапазон расстройств в психической сфере больного – от легкой астении до выраженных психозов с глубоким помрачением сознания, бредовыми, галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением, другими симптомами. Нарушения психики могут наблюдаться также и при острых хирургических и терапевтических заболеваниях.

Характерологические особенности отмечены у больных с различными физическими дефектами и аномалиями органов чувств. Сильные дефекты лица, глухота, слепота, искривление позвоночника и др. Одними из основных психических свойств таких больных являются повышенная ранимость, подозрительность и фиксация на своем дефекте. Они могут часто уединяются, так как в обществе им бывает тяжело. И им кажется, что на них смотрят, жалеют или осуждают. Более спокойно они себя чувствуют в кругу таких же больных. Следует отметить, что постоянная психическая напряженность создает основу для развития невротических реакций и депрессии. Можно проследить особенности поведения и возможные психологические реакции в рамках лечебной деятельности на протяжении ее нескольких этапов или фаз, во времени следующих один за другим.

1. Премедицинская фаза. В данной фазе появляются первые, еле заметные жалобы и признаки. Возникают вопросы: «Что делать?» «Чего мне не хватает?», «Не болен ли Я?», «Должен ли я пойти к врачу?». Человек размышляет, даже фантазирует, у него проявляется беспокойство. На этом этапе человек пытается бороться с болезнью. С этими вопросами связываются различные неопределенного характера, воспоминания, переживания и фантазии. При этом если больной поделится с кем-нибудь своими опасениями, то часто он получит противоположные советы от родственников, соседей и сотрудников. Иногда у больных отмечается и кажущаяся беззаботность. Постепенно у больного складывается определенное представление о заболевании. Об этой фазе в своей работе сообщает И. Харди.

2. Резкая перемена жизненного стиля. Наступает, как правило, при установлении нетрудоспособности или госпитализации. Речь часто идет о внезапном переходе от здоровья к болезни. А в других случаях речь идет о переходе в такую стадию болезни, когда больной бывает изолирован от работы, от семьи, не имеет уверенности в прогнозе и характере своего заболевания и его последствий для дальнейшей жизни. Это происходит независимо от того, касается ли это трудоустройства или ситуации в супружеской жизни и в семье. Часто больной пытается приобрести расположение медицинского персонала тем, что проявляет к ним симпатию и завязывает с ними психологический контакт. Медицинские работники часто такое поведение больного расценивают как назойливость и продуманную навязчивость, хотя в действительности речь идет о проявлении потребности найти уверенность и чувство безопасности и обеспечивать себе опору в тех людях, от которых зависит здоровье и даже жизнь больного. У людей, бывших до этого времени вполне здоровыми, встречаются повышенная неуверенностью, опасения, страхи и тревога, так как болезнь для них явилась неожиданным психическим потрясением.

3. Активная адаптация. При этой фазе острые и мучительные симптомы болезни постепенно уменьшаются, а если они с начала заболевания имели более умеренный характер, то уже не беспокоят больного в такой степени. Пациент привыкает к ним, потому что приспособился к факту болезни. Он адаптируется также и к больничной среде. Поддерживает в себе надежду на выздоровление и создает при благоприятных условиях положительное отношение к медицинскому персоналу. По разным данным, примерно около 75% госпитализированных пациентов адаптируется до 5 дней. Быстрее всего адаптируются рабочие, а затем больные, госпитализируемые повторно. Причем, госпитализированные повторно, в большинстве своем привыкали к больничной среде уже в течение первого дня госпитализации. 75% больных рабочих сообщали, что им не мешает размещение в многоместной палате. И то же самое отметили 54% больных, занимающихся умственным трудом.

С психологической точки зрения, адаптировавшийся больной является для медицинских работников серьезной и дальнейшей проблемой, если его заболевание улучшается соответственно ожиданиям больного. А если состояние его не улучшается и даже наступает ухудшение, то больной может переживать психическую декомпенсацию.

4. Психическая декомпенсация. У больного человека может возникать чувство обманутых надежд, в нем усиливаются отрицательные ощущения, которые он испытывал в начале болезни. Кроме того, возникают неуверенность и страх, он утрачивает веру в лечение, во врача и в медицинской персонал. При этом человек становится импульсивным, нетерпеливым и несправедливым, приобретает склонность провоцировать медицинский персонал, повторно обращается к нему по ничтожным поводам. Обращается к родственникам и знакомым, чтобы они «давили» на медицинский персонал. Бывает, требует перемены врача, лечения или больницы, сам углубляется в изучение своей болезни и пытается поучать врача.

Опасность этой фазы заключается в конфликте между медицинским работником и больным. Конфликт развивается, как правило, с таким врачом или медицинской сестрой, которые кажутся больному невнимательными, ироничными, не щадящими или не слишком квалифицированными. Об этих качествах больной судит иногда на основании некоторых незначительных или случайных внешних проявлений. В таком случае бывает хорошо, если персонал оказывается способным понимать, предвидеть и овладеть позицией больного и не дает ему излишних поводов для усиливания его реактивности, что не всегда бывает легко сделать, и требует психологических знаний, опыта и большой наблюдательности.

5. Пассивная адаптация и капитуляция. Больной примиряется с тяжелой судьбой, перестает внутренне бороться за свое здоровье и способствовать лечению. Пациент становится равнодушным или негативно угрюмым.

Факторы, способствующие формированию субъективного отношения к болезни:

Субъективное отношение к болезни формируется на базе различных факторов, которые можно объединить в группы – социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Многие специалисты понимают под социально-конституциональными параметрами влияние пола, возраста и профессии человека, а под индивидуально-психологическими – свойства темперамента, особенности характера, качества личности мировоззрение и др. Эти факторы имеет свои определенные особенности.

Пол. Пол человека вполне способен оказывать влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание.

К особенностям, имеющим определенные корреляции с полом человека, можно отнести такие, как лучшая переносимость женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений, обездвиженности. Это может объясняться психофизиологическими особенностями пола, а также и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных общественных отношениях и культурах.

Мужчины гораздо хуже, чем женщины, эмоционально переносят длительный период ограничения движений и полной обездвиженности. Это наблюдается в травматологических отделениях, когда пациент находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

Надо сказать, что физическая болезнь или увечье часто меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения, на самооценку человека и его ценностные представления о различных частях собственного тела могут оказывать психотравмирующие факторы при возникновении какого-либо дефекта в человеческом теле.

Следует отметить, что по результатам некоторых психологических экспериментов наиболее ценными для людей оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные люди оценивали тело менее, чем нормальные испытуемые. Для женщин тело белее ценно, чем для мужчин. Другие исследования показали, что около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Получили такие результаты – мужчины оценили как наиболее важные половой член, яички и язык. Оценка не зависела от возраста, только у старых людей оценка половых органов снижалась. А у женщин оценки оказались менее определенными. Лишь у тех, чей возраст перешагнул 70-летний рубеж, ценность языка оказывалась на первом месте. Кроме того, в процессе исследований, было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Например, у японских женщин во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, при

этом идеальной считалась плоская грудная клетка, вероятно, потому, что женщины носили мужскую военную форму. А после окончания второй мировой войны под влиянием западной культуры образ тела совсем изменился. Так, в 50-х гг. японские женщины стремились иметь грудь в соответствии с так называемыми голливудскими стандартами.

Возраст. Возрастные особенности человека важны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Например, есть данные, что для каждой возрастной группы существует свое представление о тяжести заболеваний. Некое распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Например, для детей, подростков, юношей наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Это связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у больного молодого человека. Для него наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности такой, как удовлетворенность собственной внешностью. А наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, и не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни человека. К ним относятся любые болезни, негативно изменяющие внешность – кожные, экземы, аллергии, калечащие травмы и операции, ожоги и т. д. Ни в каком другом возрасте не наблюдается более тяжелых психологических реакций человека на появление у него на коже лица фурункулов, угрей.

Интересным примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека, а также реагирования его на внешнюю непривлекательность может быть существование в этой возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека в наличии у него уродства, что чаще наблюдается у девушек. Ложная убежденность может распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Это убеждение толкает молодых людей на поиск способов похудение. Они часто истязают себя различными диетами, голоданием, физическими упражнениями, даже в тех случаях, когда фактически по медицинских критериям не обнаруживают признаков избытка веса. А некоторые пациентки могут быть убеждены в том, что у них уродливое строение лица, носа, глаз, ушей, ног, рук и т. д. Такие пациентки добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Люди зрелого возраста психологически более тяжело будут реагировать на хронические и заболевания, ведущие к инвалидности. Это может быть связано с системой ценностей и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять социальные потребности, такие как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности. Самоудовлетворение этих потребностей может быть невозможным с появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются также онкологические, хронические соматические болезни и т. д.

Другой повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые стыдные или неприличные болезни, к которым общество и сами больные часто относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена чаще переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такой болезнью в случае, если об этом станет известно окружающим. Для некоторых людей стыдно болеть, например, геморроем. Есть группы населения, как правило, – люди, занимающие руководящие посты, для некоторых из них стыдными являются болезни сердца. Это, вероятно, может быть связано с возможностью продвижения по службе.

А для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Скажем, инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудоспособности и работоспособности, а тем, что ассоциируются у данной возрастной группы со смертельным исходом.

Профессия. Человек часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. При этом значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Например, актер или певец может психологически более тяжело переносить ангину или бронхит, чем гастрит или язву желудка. Связано это с существенным влиянием симптомов болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. А скажем, для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом, более значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия. Для человека творческой профессии – совсем наоборот. Вероятно, альпинист более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем кондуктор в транспорте, и т. д.

Особенности личности и темперамента. Необходимо отметить, что к значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести такие, как эмоциональность, переносимость боли. Признак эмоциональности и ограничения движений, и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Отметим, что экстраверты и интроверты по-разному реагируют на боль. По мнению известного психолога Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции менее интенсивно, чем интроверты.

Разное восприятие боли у людей зависит от различных болевых порогов, у разных людей. Например, у одного человека в силу его психофизиологических особенностей может быть низкий порог и он испытывает боль при небольшом повреждении или воздействии извне. А у другого – высокий порог, он чувствует боль только при серьезном повреждении. Часто порог болевой чувствительности может коррелировать с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента некоторые исследования показали, что более низкие болевые пороги – у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности. Режим двигательной активности, подвижность, скорость движений, другие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Скажем, ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью, могут служить психологической фрустрацией для людей, чей двигательный режим нацелен на быстроту действий и склонность к физическим нагрузкам. А некоторыми исследователями плохая переносимость вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интроверсии.

Особенности характера. Феноменологическая и синдромологическая особенность типа психического реагирования на заболевание зависит и от особенностей характера человека. А тип акцентуации может влиять на тип реагирования. Следует отметить, что субъективное отношение к болезни формируется также на основании семейного воспитании. В частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней и т. д.

Можно привести две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням. Некоторые авторы называют такие традиции «стоическая» и «ипохондрическая». В одной из них ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей другая семейная традиция – формирование сверхценного отношения к здоровью. При этом родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. А в семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих на болезненные проявления.

Можно сказать, что семейные традиции определяют своеобразную иерархию болезней по степени их тяжести. Например, к наиболее тяжелым болезням, могут относится не объективно тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак, инсульт, туберкулез или психическое заболевание. В семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически и даже психотравматически тяжелой, чем в семье с другой традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Мировоззрение. Как уже отмечалось, к личностным особенностям, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и другие социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и атеистов. Верующие люди более психологически адекватно относятся к болезням, ведущим к смерти. А маловерующие и атеисты реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, с обидой. Часто они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют.

Можно выделить несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Болезнь рассматривается как кара, испытание, назидание другим, расплата за грехи предков и т. д. Эти трактовки происхождения болезней могут быть основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга.

К другой группой мировоззренческих установок можно отнести представление о болезнях, вызванных наследственными или средовыми причинами: болезнь как неизбежность, стечение обстоятельств или собственная ошибка и т. п. В рамках этого мировоззрения происхождение болезней рассматривается сквозь причину внешней или внутренней заданности. Скажем, многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. При этом все, что происходит с человеком, трактуется на принципе наследственно-конституциональной причины. Другая тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека. Эти позиции отражают так называемую обывательскую ментальность и являются стойкими и консервативными. А такая позиция, как «сам виноват», может быть связана с «локусом контроля» человека.

Существует и мировоззренческая оценка механизмов происхождения заболеваний, основывающаяся на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза. Распространены так называемые народные представления – болезнь вследствие зависти, ревности, сглаза, порчи, магических воздействий. Это своего рода мифологическая или, как отмечают священнослужители, «языческая» установка. При этом подходе источники болезней видятся в предвзятом отношении родных, близких, окружающих, соседей, знакомых, родственников, сослуживцев к человеку, а также колдунов, «нехороших людей» и т. д. А сам процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной» или «черной» энергии на реципиента.

В наше время в России широко распространено мистическое истолкование происхождения болезней и отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. Следует отметить, что к особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и различные суеверия. Разнообразие этих суеверий довольно широко и включает мистическое, магическое – иррациональное – истолкование истоков их болезни и др.

Образование и культура. Уровень образования человека и уровень его культуры также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. В особенности это относится к уровню медицинской образованности и культуры. В этом аспекте отрицательными в психологическом отношении оказываются крайности. Это и низкая медицинская культура, и высокая. Они с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые и даже неадекватные реакции. Механизмы же их будут различаться: в одном случае, это будет связано с недостатком информированности, знаний, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении, способах лечения и исходах болезней.