б) депрессия с навязчивостями, невротическая.

в) депрессия с бредом(если бред занимает центральное место в структуре депрессивного синдрома и является стойким психопатологическим образованием, то говорят о сложном, “большом” депрессивном синдроме, или бредовой депрессии).По фабуле это бред обвине­ния, преследования, синдром Котара. Сложный синдром с выраженным депрессивным аффектом и острым чувственным бредом носит название депрессивно-бредового синдрома. На его высоте возможен онейроид. В структуре сложных синдромов м.б. кататонические расстройства, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. ССр высокий.

 

Классификация депрессий по происхождению

1) соматогенная.Течение во многом определяется динамикой основного заболевания.

2) обусловленная органическим поражением головного мозга.Характерны дисфорические компоненты, или элементы слезливости, слабодушия.

3) эндогенная.Протекает циркулярно, периодами, фазами или приступами, постепенно нарастая и разрешаясь. Чаще всего обнаруживается витальность. Клиническая динамика эндогенной депрессии : “соматическое неблагополучие” (слабость, утомляемость, вялость, часто связываемых больным с переутомлением, простудой) -> капризность, слезливость, суточные колебания настроения -> развернутая триада без суточных колебаний и слез -> меланхолический раптус (неистовое тревожно-депрессивное возбуждение, взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией). редукция синдрома происходит в обратном порядке. Прогностически благоприятным является “симптом счастливых сновидений” - больному снятся детство, дом и т.п. На выходе из фазы на смену субдепрессии нередко приходят смешанное состояние и легкая гипомания. После нормализации настроения за больным необходимо наблюдать не менее 10 дней, т.к. возможен возврат депрессии. Должно настораживать чувство неуверенности, появляющееся у пациента перед выпиской. Депрессия часто психологизируется больными, поэтому важна дифференциальная диагностика. Важнее медикаментозное лечение.

4) психогенная.Важна дезактуализация, посильное устранение психотравмирующих обстоятельств, психотерапевтическое воздействие.

Разграничение эндогенной и психогенной депрессии

Эндогенная депрессия Психогенная депрессия
Возникает фазно, аутохтонно (часто психологи­зируется) Возникает после психической травмы
Сезонные колебания настроения в анамнезе Обострения связаны с повторной актуализа­цией психотравмы (“обострение в годовщину”)
Суточные колебания настроения (“выздоровление к 5 дня”) К вечеру обычно ухудшается состояние
Нередко- витальный характер, “предсердечная тоска” Витальность чаще отсутствует, тоска локали­зуется в голове (как отражение сверхценных переживаний)
Самообвинения больного распространяются на всю его жизнь Самообвинения затрагивают только события, связанные с психотравмой
Симпатикотония (триада Протопопова) Диссоциация вегетативной регуляции

Б) МАНИАКАЛЬНЫЙ СИНДРОМ. Триада Ясперса, противоположная депрессивной : повышенное настроение, идеаторная ускоренность, моторное возбуждение. Четвертым компонентом м.б. повышенная самооценка, идеи величия, формирующиеся по механизму аффективного бреда. Но о своих особых способностях, богатстве больной говорит как бы шутя и легко соглашается уменьшить масштабы притязаний, если врач (конечно диагностически мягко) с большим сомнением отнесется к словам пациента. Если депрессии часто психологизируются, то мании вообще просматриваются, т.к. самими больными и их родственниками не рассматриваются как болезнь, лишь выраженное возбуждение или переход в депрессию делают очевидным болезненный характер. При тщательном расспросе, даже если пациент будет расценивать то свое состояние, как нормальное, то он все равно опишет множество знакомств, половых связей, алкоголизацию, ненужные покупки, участие во всевозможных мероприятиях. Он будет расценивать этот период, как состояние подъема, расцвета жизненных сил, т.к. часто действительно много успевает за это время сделать. “Маньяк никогда не думает о заходе солнца”. Но это веселое доброжелательное настроение может кратковременно сменяться раздражением, гневом. Гневливая мания часто расценивается окружающими как невоспитанность, хулиганство со стороны больного. Внешне: глаза блестят, лицо гиперемировано, изо рта часто вылетают брызги слюны, мимика живая, движения быстрые, речь ускорена вплоть до “скачки идей”, повышена отвлекаемость, они не способны усидеть на месте, торопливо едят, аппетит повышен, усилено половое влечение. Нарастание симптомов маниакального возбуждения обычно происходит к вечеру. Часто бывает бессонница.

Как эйфория обычно сочетается более выраженным, чем при дисфории интеллектуальным снижением, так и мания (при эндогенных заболеваниях) прогностически неблагоприятнее депрессии, т.к. после подъема наблюдаются более грубые изменения личности, чем после спада.

В зависимости от преобладания тех или иных расстройств в структуре маниакального синдрома :

1) веселая(преобладает повышенно-оптимистическое настроение с меньшей выраженностью речевого и двигательного возбуждения);

2) гневливая(сочетание повышенного настроения с недовольством, придирчивостью, раздражительностью);

3) спутанная(на фоне повышенного настроения бессвязное речевое и беспорядочно двигательное возбуждение);

4) непродуктивная (повышенное настроение и двигательное возбуждение с отсутствием стремления к деятельности, бедностью мышления, однообразием высказываний);

5) заторможенная(повышенное настроение и речедвигательное возбуждение в сочетании с двигательной заторможенностью вплоть до ступора);

6) мания с дурашливостью(сочетание повышенного настроения, речевого и двигательного возбуждения с манерностью, детскостью, паясничанием, глупыми, плоскими шутками);

7) бредовая(сочетание повышенного настроения с различными формами образного, реже интерпретативного бреда).

8) маниакальное буйство(furor maniacalis) сейчас практически невстречаемое состояние резкого психомоторного возбуждения с яростью, злобой, сопровождаемое разрушительными действиями, агрессией.

При маниях значительно чаще, чем при депрессиях, возникают состояния помрачения сознания от обнубиляций до сумерек, аментивно-подобных, онейроидных состояний.

Иногда сочетания маниакального аффекта с другими психопатологическими расстройствами получили отдельные наименования :

* мория - сочетание мании с дурашливостью и интеллектуальной слабостью.

* рауш-мания- мания на фоне обнубиляциии сознания, больные напоминают людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, но без расстройств координации.

* экстаз- повышенное настроение, проявляющееся исступленным восхищением, ощущением прозрения и проникновения в смысл всего происходящего; часто сочетается с обнубиляцией, сумерками или онейроидом, кататоническими симптомами.

* эйфория- повышенное настроение, с оттенком сентиментальности, с беспечностью, безмятежностью, со слабовыраженным или отсутствующим речедвигательным возбуждением, преобладает пассивность, уровень суждений, критическое отношение к себе и окружающему снижены.

В зависимости от этиологии заболевания :

1) В рамках пограничной, личностной патологии подъемы и спады настроения (и всего тонуса организма) встречаются у психопатов-циклоидов. Здесь, как и при психотических формах, ведущими могут быть расстройства какого-то одного знака (конституционально возбудимые, гипертимные и депрессивные личности) или с чередованием аффекта (циклоидные и эмотивно лабильные личности).

2) Клиника соматогенныхиорганическихманий во многом определяется своеобразием основной патологии : ее тяжестью, астеническими включениями или элементами психоорганического синдрома, слабоумия, более характерна гневливая мания.

3) Интоксикационной природы(фенамин, кокаин, циметидин, кортикостероиды, циклоспорины, тетурам, галлюциногены).

4) При эндогенныхманиях (в рамках МДП или sch), протекающих циклически, помогает обнаружение таких же (или депрессивных) фаз в анамнезе, их сезонность. ( В одном из наблюдений (больной 60-ти лет, полковник, профессор, заведующий кафедрой) было диагностически важно найти манию в анамнезе. В конце концов удалось выяснить, что за полгода до настоящего весеннего приступа депрессии, осенью пациент собирался записаться в школу танцев). М.б. в структуре острых психозов (на высоте маниакально-бредового, парафренного расстройства возможно онейроидное помрачение сознания).

Развитие маниакальной эндогенной фазы проходит следующие этапы :

“Хорошее самочувствие” -> “оптимизм” -> гипомания-> развернутая триада-> мания со скачкой идей-> гневливая мания-> спутанная мания.

Редукция маниакального синдрома происходит в обратной последовательности, нередко при выходе из фазы возникает смешанное состояние, а затем период легкой субдепрессии.

 

Эндогенные аффективные расстройства- мании и депрессии- протекают циклически, периодами. Чаще маниакальный эпизод короче депрессивного. Классический вариант подразумевает чередование фаз с интервалом между ними. Однако не редкость монополярного течения (периодическая мания или депрессия), сдвоенные фазы или непрерывная, континуальная смена аффектов.

Сравнительно-возрастной аспект . В детском возрасте, по данным Г.К. Ушакова, аффективные расстройства кратковременны, полиморфны, нередко выступают как расстройства поведения. При депрессии - это “лень”, “вялость”, “скука”, при маниях- двигательная расторможенность, озорство, непослушание. В структуру аффективных расстройств у детей легко включаются двигательные, навязчивые проявления, вегетативные реакции. Развернутые мании и депрессии выявляются с подростково-юношеского возраста. В позднем возрасте они приобретают тенденцию к непрерывному течению, но с меньшей глубиной, остротой самого аффекта.

В) СЛОЖНЫЕ АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫ.

Чистые мании и депрессии встречаются не так уж и часто. В большинстве случаев имеют место так называемые смешанные состояния. Они могут быть представлены сосуществованием в статусе больного компонентов обеих триад Ясперса одновременно : маниакальный ступор, ажитированная депрессия, бедная мыслями, “пустая” мания и т.п. Сюда же относится мания, при которой пациент жалуется на чувство напряженности и усталости, тревожную депрессию с двигательным беспокойством, в частности так называемым “ночным беспокойством ног”. Смешанные состояния оцениваются как патология более тяжелая, чем чистые фазы и требует терапии с учетом проявлений обоих аффективных полюсов. Выход из классической фазы, переход мании в депрессию и наоборот может так же происходить через этап смешанного состояния. В случаях дифференциальной диагностики между циркулярным психозом и шизофренией смешанное состояние- аргумент в пользу второго заключения.

Г) СЛОЖНЫЕ АФФЕКТИВНО-БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ.

Часто на первый план выходит не аффективный бред величия или самоуничижения, а идеи отношения, преследования, воздействия. Подобное рассогласование между аффектом и бредом присуще sch. МДП чаще подразумевает соответствие между аффектом и бредом.

 








Дата добавления: 2016-04-14; просмотров: 966;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.007 сек.