ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ

Острый остеомиелит плоских костей отличается своеобразием клинического течения, трудностью диагностирования и особенностями лечения. По данным И. С. Венгеровского, среди всех форм остеомиелита частота поражения плоских костей следующая: таз — 3,45%; челюсти — 2,5%; позвонки—1,3%; лопатки—1,2%; череп —0,9%; ребра —0,9%. Общие проявления заболевания при этих локализациях острого остеомиелита сходны с симптоматикой поражения длинных трубчатых костей.

Остеомиелит таза

Остеомиелит таза — наиболее частая локализация воспалительного процесса среди поражений плоских костей.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего протекает по типу токсико-септической или септикопиемической формы. Состояние детей очень тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, отмечаются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови.

Местные проявления заболевания в первые дни выражены мало в связи с тем, что при остеомиелите таза встречается чаще всего диффузная форма: поражается вся кость или значительная ее часть. Гной скапливается между листками коркового слоя и вследствие большого массива мышц в этой области долго может оставаться нераспознанным.

Первые признаки поражения — боль в области таза, невозможность движений (ребенок отказывается поворачиваться в кровати), отечность тканей ягодиц, промежности, а иногда и верхних отделов бедер. Ягодичные и паховые складки сглажены или асимметричны. Иногда имеются отек передней брюшной стенки, расширение венозных сосудов и гиперемия кожи. Перкуссия и осевые нагрузки на кости таза обычно сопровождаются болевыми ощущениями. Пальпация живота болезненна на стороне поражения, нередко можно получить симптом Щеткина—Блюм-берга В ряде случаев отмечается нарушение дефекации и появляются дизурические явления: мочеиспускание болезненное, частое, малыми порциями.

Рентгенологическое исследование. При этой локализации процесса требуется большая тщательность при подготовке ребенка для рентгенографии, так как газы в кишечных петлях могут симулировать очаги разрушения в костях. Рентгенография не всегда может помочь правильному распознаванию, так как при остеомиелитах таза почти не видна периостальная реакция, в пестрой структурной перестройке нередко преобладает очаговый остеосклероз (рис. 94). Характерно прободение кости: в крыле подвздошной кости обнаруживают довольно обширные круглые отверстия. Секвестрация чрезвычайно редка, что объясняется рассасыванием некротических участков кости благодаря хорошему сосудистому снабжению области таза. Мы наблюдали только одного ребенка б мес, у которого после перенесенного острого остеомиелита была обнаружена полость в подвздошной кости с множественными секвестрами,

Дифференциальную диагностику при остром остеомиелите таза приходится проводить с остеомиелитом бедра, лимфаденитом забрю-шинных желез, иногда с острым аппендицитом. Острый остеомиелит проксимального отдела бедра чрезвычайно похож по клиническим проявлениям на воспаление костей таза. Установлению диагноза помогают тщательная пальпация, перкуссия и выявление реакции при осевых нагрузках на кости таза. Возникающая при этом болезненность говорит против поражения бедра. Кроме того, при остеомиелите таза обычно возможны движения в тазобедренном суставе, которые резко болезненны при локализации процесса в верхнем отделе бедренной кости. Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания практически не помогает диагностике. В сомнительных случаях следует ввести иглы для введения антибиотиков в крыло подвздошной кости и шейку бедра. При этом возможно появление гноя из иглы, что позволяет уточнить локализацию очага поражения. Иногда ребенку

в течение нескольких дней проводят комплекс лечения, ожидая появления местных изменений, указывающих на расположение воспалительного процесса.

Лимфаденит забрюшин-ных узлов у детей встречается довольно редко и по клиническому течению (резкие боли в подвздошной области, сгибательная контрактура в тазобедренном и коленном суставах на стороне поражения, высокая температура тела, тяжелое общее состояние) сходен с остеомиелитом костей таза. Отличием являются более медленное развитие процесса при лимфадените, отсутствие болезненности при пальпации костей таза и резкие боли при ощупывании подвздошных областей, где иногда удается определить пакет увеличенных лимфатических узлов или напряжение подвздошной мышцы. Отечность ягодичных областей и промежности характерна для остеомиелита таза и не наблюдается при забрюшин-ном лимфадените.

Острый аппендицит подозревают в тех случаях, когда процесс локализуется в тазовых костях справа. В таких случаях предполагают ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. Распознавание основано на данных осмотра брюшной стенки (при аппендиците отчетливее выражены симптомы раздражения брюшины), результатах ректального исследования (пальпация нависаний или инфильтратов), а также на местных проявлениях остеомиелитического процесса — отечность ягодичных и паховых областей, резкая болезненность при пальпации костей таза и их сдавлении. Дифференцирование иногда бывает настолько сложно, что хирург прибегает к ненужной ап-пендэктомии (чем ухудшает состояние ребенка и прогноз имеющегося основного заболевания) или, наоборот, думая об остеомиелите, оставляет нераспознанным острый аппендицит.

Лечение острого остеомиелита таза проводят по общим принципам лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Также применяется внутрикостное введение антибиотиков (иглы вводят в крыло подвздошной кости), а при выявлении поднадкостничного абсцесса производят его вскрытие. Остеоперфорацию костей таза не производят. Иммоби-

лизацию в остром периоде осуществляют в гипсовой кроватке. После стихания процесса и дренирования гнойников накладывают кокситную гипсовую повязку с окнами для перевязки ран,