Бедренный канал, бедренные грыжи.

Бедренные артерия и вена выполняют сосудистую лакуну не целиком, а лишь в пределах двух наружных ее третей. Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название бедренного кольца (anulus femoralis). Это наиболее податливый отдел сосудистой лакуны: его выполняют жировая клетчатка, лимфатические сосуды и лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова, прилегающий своей наружной поверхностью к влагалищу бедренной вены. Спереди бедренное кольцо ограничено паховой связкой, сзади – гребешковой связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, изнутри – лакунарной связкой, снаружи – влагалищем бедренной вены.

Клетчатка, выполняющая бедренное кольцо, сообщается по направлению к бедру с клетчаткой овальной ямки, а по направлению к полости живота переходит непо­средственно в подбрюшинную клетчатку. В некоторых случаях, однако, внутреннее кольцо замыкает со стороны полости живота перегородка (septum femorale).

Последняя образована отростком поперечной фасции и пронизана отверстиями, через которые проходят лимфатические сосуды.

Со стороны париетальной брюшины бедренному кольцу соответствует ямка (fossa femoralis), расположенная под паховой связкой, на той же вертикали, что и внутренняя паховая ямка (fossa inguinalis medialis), расположенная над пупартовой связкой.

Ширина внутреннего бедренного кольца, определяемая расстоянием между бедренной и лакунарной связкой, составляет у мужчин в среднем 1,2 см, у женщин – 1,8 см. Большие размеры кольца у женщин, по-видимому, связаны с большими размерами женского таза и до известной степени объясняют тот факт, что бедренные грыжи у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

В случае выпячивания брюшины на месте бедренного кольца и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа. Путь, прокладываемый при этом грыжей, называется бедренным каналом. Так обозначается короткий (1-2 см) промежуток между овальной ямкой и бедренным кольцом, имеющий направление, почти параллельное оси тела. Канал имеет треугольную форму, и стенками его являются: серповидный край широкой фасции – спереди, гребешковая фасция – сзади и изнутри, влагалище бедренной вены – снаружи.

Бедренные грыжи выходят из-под паховой связки в пределах верхней половины овальной ямки, кнутри от бедренной вены. Слои, покрывающие грыжевой ме­шок, состоят из кожи с подкожной клетчаткой, поверхностной фасции и подбрюшинного жира (fascia cribrosa, как и образованная поперечной фасцией septum femorale, под давлением грыжевого выпячивания разрыхляется полностью). В редких случаях грыжи могут выходить латерально от бедренных сосудов или непосредственно спереди от них, а иногда и сзади. Но общим анатомическим признаком бедренных грыж является выхождение их под паховой связкой; в этом же заключается их основное отличие от паховых грыж, выходящих над паховой связкой.

Операции при бедренных грыжах (рис. 3)

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на две группы:

1. Способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра.

2. Способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала.

Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с подходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вмешательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ. Другим условием, обеспечивающим успех данной операции, является восстановление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволяет провести тщательную ревизию брюшной стенки, включая и пальцевое исследование через грыжевые ворота со стороны брюшной полости.

В зависимости от способа операции проводят различные разрезы кожи.

Способ Бассини (рис. 4)

Техника. Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возможности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки.

Рис. 3. Операция грыжесечения бедренной грыжи

а — выделение грыжевого мешка, б — вправление грыжевого содержимого в брюшную полость. (Из: Войлен-ко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

С особой осторожностью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v.saphena magna). Также необходимо помнить, что мочевой пузырь может прилегать к медиальной стенке мешка.

Дно мешка захватывают зажимами, рассекают и проводят ревизию грыжевого содержимого с последующим погружением в брюшную полость. Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсекают. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшивания 2-3 шелковыми узловыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гребенчатой, или верхней лобковой, связке (lig.pubicum superius).

После подшивания паховой связки к надкостнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Рис. 4. Способ грыжесечения при бедренной грыже по Бассини.

а — подшивание паховой связки к надкостнице лобковой кости, б — подшивание серповидного края к гребенчатой связке. (Из: Вой-ленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Способ Руджи

Неудовлетворенность хирургов результатами операций, проводимых бедренным (прямым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот.

Техника. Разрезом, проведённым параллельно и выше паховой связки, рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик отодвигают кверху. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка. Под шейку мешка подводят марлевую держалку и, подтягивая за неё, вывихивают в рану грыжевой мешок из-под паховой связки. Вскрывают грыжевой мешок, грыжевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig.inguinale) и гребенчатую (lig.pectinеale) связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, 3-4 шёлковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой. При накладывании этих швов внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Паховый канал восстанавливают, сшивая вначале поперечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

Однако в этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.

Способ Парлавеччо (1983)

Позволяет одновременно с ликвидацией бедренного кольца убрать и паховый промежуток, благодаря чему устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи.

Техника. Внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путём подшивания краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связки. Швы начинают накладывать со стороны бедренной вены (v.femoralis) и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном направлении. Пластика передней стенки пахового канала производится путём удвоения апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Райха

Техника. Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круглой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал, вскрывают его и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного канатика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связкой к надкостнице лонной кости и гребенчатой связке. После этого одним из известных способов производят пластику передней стенки пахового канала.

Пупочные грыжи

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца (рис. 5).

Слои пупка представлены тонкой кожей, сращённой с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Здесь нет подкожной клетчатки, мышц и предбрюшинной клетчатки.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Рис. 5. Топография пупочной грыжи

1 — кожа, 2 — подкожная жировая клетчатка, 3 — грыжевое содержимое (сальник и тонкая кишка), 4 — прямая мышца живота, 5 — поперечная фасция, 6 — брюшина, 7 — грыжевой мешок. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Различают:

­ пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика (омфацеле);

­ грыжи новорождённых;

­ грыжи детского возраста;

­ грыжи взрослых (подразделяются на прямые и косые).

Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В этих случаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выходят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём. Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолщена соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца и грыжевой мешок по мере увеличения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой линией живота, образуя так называемый пупочный канал, а затем через пупочное отверстие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный канал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямой.

Грыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.