Глубокая клетчатка бедра

Топографическая анатомия задней поверхности бедра и области голени. Топография сосудисто-нервных пучков и оперативные доступы к ним».

Актуальность темы: Знание топографической анатомии сосудов и нервов нижней конечности является необходимой основой для овладения принципами и техникой при оперативных вмешательствах на сосудах и нервах нижней конечности.

Продолжительность занятия:2 академических часа.

Цель общая: Изучить топографическую анатомию задней поверхности нижней конечности, а также оперативную технику и доступы к сосудам и нервам задней поверхности нижней конечности.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Знать границы и послойное строение ягодичной области.

2. Знать границы задней поверхности бедра, подколенной ямки.

3. Знать послойное строение, наружные ориентиры, деление на области голени.

4. Знать и уметь обнажить и перевязать подколенную и заднюю и переднюю большеберцовые артерии.

5. Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка передней поверхности голени.

6. Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка задней поверхности голени.

7. Знать анатомию голеностопного сустава: связочный аппарат, слабые места капсулы, кровоснабжение и иннервацию.

8. Знать принципы и технику операций при варикозном расширении вен нижних конечностей.

9. Знать топографическую анатомию подошвенной поверхности стопы.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты нижней конечности

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

Содержание темы.

Клиническая ситуация

Для обнажения седалищного нерва студент сделал разрез на задней поверхности бедра вдоль наружного края двуглавой мышцы бедра.

Задания:

1. Укажите проекционную линию седалищного нерва?

2. Дайте топографо-анатомическое обоснование доступа к седалищному нерву в средней трети бедра.

Решение задачи:

1. Проекционная линия седалищного нерва проходит от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки.

2. Для обнажения седалищного нерва средней трети бедра производят разрез кожи длинной 10-12см по проекционной линии, рассекают широкую фасцию, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus, крючками отводят мышцы. Между этими мышцами определяют покрытой фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечению этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому, в зависимости от уровня разреза, мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

Ягодичная область (regio glutea)

Границы области: верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn.clunium superiores, medii, inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m.gluteus maximus и верхняя часть m.gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m.piriformis), внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m.quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху – малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus), внизу – наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m.quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2-3 такие сумки.

A.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m.tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig.sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее, кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A.glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a.comitans n.іschiadici). Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N.ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;

2) через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;

4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – herniae ischiadicae).

Задняя область бедра (regio posterior)

Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи – ветви n.cutaneus femoris, lateralis изнутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности – n.cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris), полусухожильная (m.semitendinosus) и полуперепончатая (m.semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра). Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m.biceps femoris лежит m.semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди – m.semimembranosus. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus.

Глубокая клетчатка бедра

На бедре имеется значительное количество рыхлой жировой клетчатки. Она образует прослойку между массивными мышцами бедра, сопровождает сосуды и нервы, располагается возле бедренной кости (так называемая параоссальная клетчатка).

При развитии нагноений в клетчатке бедра и образовании флегмон гной может распространиться в соседние области, главным образом по клетчатке, сопровождающей сосуды и нерв. Так, клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва, имеет сообщение: 1) вверху – с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей); 2) внизу – с глубокой клетчаткой подколенной ямки; 3) кпереди – вдоль прободающих сосудов с клетчаткой ложа приводящих мышц и передней области бедра.

Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосудов и тяжелым вторичным кровотечением.

Флегмона передненаружного отдела бедра локализуется в клетчатке под подвздошно-берцовым трактом. Между ней и глубокой клетчаткой ягодичной области имеется сообщение, осуществляемое подфасциальной щелью, расположенной в области большого вертела, вследствие чего возможен переход гноя из области tractus iliotibialis в ягодичную область и обратно.

Задняя область колена (regio genus posterior)

Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов – из n.saphenus (медиально) и n.cutaneussurae lateralis (латерально).

От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов.

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции, в нижней половине области, проходит v.saphena parva, которая впадает в v.poplitea.

Подколенная ямка

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

Границы подколенной ямки: сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы (m.gastrocnemius) о располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m.plantaris); снизу и изнутри – медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца - от латерального мыщелка.

Дно подколенной ямки образуют:

1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – треугольная площадка на бедренной трети, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии;

2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig.popliteum obliquum;

3) подколенная мышца (m.popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости.

Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается:

1) наверху – с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше – с клетчаткой ягодичной области и таза;

2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра;

3) внизу – через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n.tibialis, глубже и кнутри от него лежит v.poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости — a.poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N.tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва: n.tibialis и n.peroneus communis. N.tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m.soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени.

В подколенной ямке от болыпеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв – n.cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв – n.cutaneus lateralis.

А. и v.poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a.poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа.genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media и две аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава. На уровне нижнего края m.popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a.tibialis posterior и a.tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, т.к. источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

Область голени (regio cruris)

Область голени ограничена двумя горизонтальными плоскостями: верхней, проходящей через бугристость большеберцовой кости, и нижней, проходящей над основаниями обеих лодыжек. Область делится на две – region cruris anterior и regio cruris posterior. Граница между названными областями проходит по внутреннему краю большеберцовой кости (медиально) и борозде, отделяющей малоберцовые мышцы от икроножной мышцы (латерально).

Собственная фасция голени на большей части ее протяжения обладает значительной плотностью. От внутренней поверхности ее отходят по направлению к малоберцовой кости прочные пластинки, играющие роль перегородок: septum intermusculare anterius и posterius, из которых первая прикрепляется к переднему краю малоберцовой кости, вторая – к заднему. Вместе с обеими костями голени и межкостной перепонкой эти перегородки разграничивают три костно-фиброзных влагалища, или мышечных ложа: переднее, наружное и заднее.

Передневнутренняя поверхность большеберцовой кости не покрыта мышцами и поэтому прощупывается на всем протяжении. Легко доступны исследованию на большеберцовой кости медиальная лодыжка, crista tibiae), tuberositas tibiae и медиальный край кости. Малоберцовая кость на большей части своего протяжения окружена мышцами, так что прощупывается лишь ее головка (вверху) и латеральная лодыжка с примыкающей к ней частью кости (внизу).

В передненаружном отделе голени пальпацией определяется желобок, отделяющий группу наружных (малоберцовых) мышц от группы передних (разгибательных) мышц. В задней голени легко прощупывается ахиллово сухожилие.

Передняя область голени (regio cruris anterior)

Кожа передней области голени сравнительно мало подвижна. Проходящие в подкожной клетчатке и под поверхностной фасцией вены вливаются с медиальной стороны в v.saphena magna, с латеральной – в v.saphena parva. Поверхностные нервы, расположенные медиально, являются ветвями n.saphenus, латерально nn.cutaneus surae lateralis и peroneus superficialis).

Собственная фасция (fascia cruris) вверху прочно срастается с мышцами, которые частично от нее начинаются, и прикрепляется здесь к caput fibulae и tuberositas tibiae. В нижнем отделе голени собственная фасция образует retinaculum mm.extensoram superius, идущую спереди от одной лодыжки к другой.

Мышцы передней области голени залегают в переднем и наружном костно-фиброзных влагалищах. Переднее костно-фиброзное влагалище образуют: фасция голени – спереди, межкостная перепонка – сзади, большеберцовая кость – медиально и передняя мышечная перегородка с малоберцовой костью – латерально. Оно заключает в себе разгибающие мышцы, переходящие на тыл стопы, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв.

В верхней половине переднего вместилища находятся две мышцы – m. tibialis anterior (медиально) и m.extensor digitorum longus (латерально), а в нижней – три мышцы, причем третья – m.extensor hallucis longus – располагается между двумя предыдущими. Все эти мышцы берут начало, помимо фасции голени и межкостной перепонки, также от костей голени. Между мышцами располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из a.tibialis anterior с двумя венами и n.peroneus profundus.

Наружное костно-фиброзное влагалище образуют: малоберцовая кость, фасция голени и две отходящие от нее межмышечные перегородки. Оно содержит группу малоберцовых мышц (mm.peroneus longus и brevis), отводящих и пронирующих стопу, и n.peroneus superficialis. Сухожилия названных мышц, начинающихся от малоберцовой кости, переходят на стопу позади латеральной лодыжки.

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится канал – canalis musculoperoneus superior. В канале лежит конечный отдел общего малоберцового нерва, а также возникающий в результате его деления поверхностный малоберцовый нерв).

Задняя область голени (regio cruris posterior)

Кожа задней области голени более подвижна, чем кожа передней области. Поверхностные вены задней области представлены двумя крупными стволами, расположенными между поверхностной и собственной фасцией. Из них v.saphena magna в сопровождении n.saphenus проходит по внутренней поверхности голени, тотчас кзади от медиального края большеберцовой кости, a v.saphena parva – по ее задней поверхности. V.saphena parva обычно лежит между поверхностной и собственной фасцией лишь на стопе и в нижней половине (или в нижней трети) голени. Направляясь кверху, вена прободает собственную фасцию и проходит далее в канале Пирогова между ее листками соответственно борозде, образованной икроножной мышцей, до подколенной ямки, где впадает в v.poplitea.

Кожные нервы являются ветвями nn.saphenus (изнутри), cutaneus surae medialis (изнутри и сзади), cutaneus surae lateralis (сзади и снаружи). Задняя ветвь последнего – ramus communicans peroneus – примерно на середине голени прободает фасцию и дальше внизу соединяется с n.cutaneus surae medialis, образуя вместе с ним n.suralis). Последний в сопровождении v.saphena parva проходит позади латеральной лодыжки. До соединения с упомянутой ветвью n.cutaneus surae medialis проходит в толще фасции рядом с v.saphena parva, пронизывая фасцию у начала ахиллова сухожилия.

Под поверхностным листком собственной фасции голени расположен слой поверхностных сгибателей, из которых ближе к коже лежит икроножная мышца, а за ней – длинное тонкое сухожилие подошвенной мышцы. Глубже располагается камбаловидная мышца (m.soleus), отделенная от икроножной листком фасции и начинающаяся от обеих костей голени. Начало мышцы подкрепляется особыми сухожильными пучками, которые образуют дугу (arcus tendineus m.solei), перекидывающуюся в виде мостика над межкостным промежутком голени. Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – tendo calcaneus, s.Achillis, прикрепляющееся к бугру пяточной кости (tuber calcanei).

Ахиллово сухожилие имеет двойное влагалище, причем наружное образовано собственной фасцией голени, а внутреннее, непосредственно прилегающее к сухожилию, напоминает по своему строению синовиальную оболочку и лучше выражено на задней поверхности сухожилия.

Под слоем поверхностных сгибателей лежит глубокий листок фасции голени, который дает две пластинки: одна из них покрывает глубокую поверхность m.soleus, а другая – заднюю поверхность глубоких сгибателей.

За счет обеих пластинок образуется влагалище заднего сосудисто-нервного пучка голени, состоящего из vasa tibialia posteriora, n.tibialis и vasa peronea. В верхней трети голени, над arcus m.solei, задний сосудисто-нервный пучок располагается на фасции, покрывающей подколенную мышцу. Проходя под сухожильной дугой камбаловидной мышцы, сосудисто-нервный пучок располагается на фасции, покрывающей заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель пальцев, будучи сзади покрыт рыхлой клетчаткой, прилегающей к передней поверхности камбаловидной мышцы. С появлением хорошо выраженной глубокой фасции, т.е. на уровне начала длинного сгибателя большого пальца, сосудисто-нервный пучок покрывается ею сзади, уходя в глубокое ложе.

Самый глубокий слой задней области голени составляет группа глубоких сгибателей. Она заключена в глубоком ложе голени, которое образуют: спереди membrana interossea cruris, с боков – большеберцовая и малоберцовая кости, сзади – глубокий листок фасции голени. Под этим листком лежат три мышцы, расположенные в один ряд: медиально – m.flexor digitorum longus (начинается от большеберцовой кости), латерально – m.flexor hallucis longus, самая мощная мышца глубокого слоя (начинается от малоберцовой кости) и посередине между ними – m.tibialis posterior (начинается от межкостной перепонки и примыкающих краев берцовых костей, прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, к промежуточной и латеральной клиновидным костям). Еще не дойдя до медиальной лодыжки, сухожилие задней большеберцовой мышцы перекрещивается с сухожилием длинного сгибателя пальцев и вследствие этого располагается тотчас позади лодыжки.