Обнажение и перевязка плечевой артерии (a.brachialis) в локтевой ямке

Разрез для обнажения плечевой артерии в локтевой ямке проводят в средней трети проекционной линии, проведённой от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего надмыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Пересекают между двумя лигатурами v.mediana basilica. Дно раны образуют тонкая фасция и волокна трапециевидной связки, идущей от сухожилия двуглавой мышцы.

Фасцию и сухожильное растяжение надсекают и разрезают по желобоватому зонду. У внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от неё – срединный нерв. Оттисняя артерию следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно.

Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, так как здесь хорошо развиты анастомозы между ветвями плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, образующие вокруг локтевого сустава rete cubiti.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Какие области надплечья вы знаете?

2. Назовите наружные ориентиры надплечья.

3. Лопаточная область: слои, кровоснабжение, иннервация, клетчаточные пространства лопаточной области и сообщение их с клетчаткой других областей.

4. Дельтовидная область: слои, кровоснабжение, иннервация, клетчатка и сообщение ее с клетчаткой подмышечной и подлопаточной областей.

5. Плечевой сустав: вид сустава, форма сустава, объем движенья в суставе, укрепление сустава мышцами.

6. Связки плечевого сустава, сумки, завороты, пути распространения гноя.

7. Подключичная область: границы, слои, выделяемые здесь треугольники.

8. Подмышечная область: границы, слои, стенки, кровоснабжение, иннервация, отделы.

9. Лимфатические узлы подмышечной области.

10. Три закона Пирогова.

11. Подмышечный сосудисто-нервный пучок проекционная линия, мышца ориентир, взаиморасположение элементов в пучке.

12. Передняя область плеча: наружные ориентиры, слои, кровоснабжение, иннервация.

13. Задняя область плеча. Плечевой сосудисто-нервный пучок: проекционная линия, мышца ориентир, взаимное расположение элементов в пучке.

14. Локтевая область: (передняя и задняя), наружные ориентиры, слои, кровоснабжение, иннервация.

15. Локтевой сустав: вид сустава, форма сустава, объем движения в суставе, слабые места капсулы, кровоснабжение, иннервация.

Практическая часть занятия:

1. Определение основных наружных ориентиров и границ надплечья и плеча.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Что такое проекционная линия?

2. Зачем нужна мышца-ориентир?

3. Чем образуется фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка?

4. Дайте анатомическое обоснование доступам к плечевой артерии на разных уровнях её перевязки.

5. Укажите, границы и наружные ориентиры подключичной области, подмышечной области, передней области плеча.

6. Каковы особенности топографии подмышечной артерии и пучков плечевого сплетения.

7. Укажите, расположение срединного нерва по отношению к плечевой артерии в верхней, средней и нижней трети плеча.

Задачи для самоконтроля:

Задача 1

Укажите, какие элементы сосудисто-нервного пучка необходимо отвести, чтобы осуществить доступ к лучевому нерву в подмышечной ямке. Сухожилия какой мышцы будет служить внутренним ориентиром для нахождения в операционной ране лучевого нерва.

Задача 2

Доставлен больной с ножевым ранением верхней трети правого плеча по медиальному краю. Правая кисть имеет когтеобразный вид. Какой нерв повреждён?

Задача 3

Доставлен больной с повреждением латеральной поверхности левого плеча в нижней трети и кровотечением из раны. Левая кисть свисает. Какие сосудисто-нервные образования повреждены? Какова дальнейшая тактика хирурга?

Задача 4

К хирургу на приём явилась больная с воспалительным инфильтратом подкожно-жировой клетчатки подмышечной области. Какие известны пути распространения гнойной инфекции из подмышечной области.

Задача 5

В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач хирурга не вызвал. На следующий день хирург вправил вывих, однако функция конечности осталась нарушенной. Какие анатомические образования повреждены?

Эталоны правильных ответов:

Задача 1

Необходимо кнутри сместить подмышечную вену, подмышечную артерию, срединный нерв. Внутренним ориентиром лучевого нерва является сухожилие широчайшей мышцы спины.

Задача 2

Повреждён серединный нерв.

Задача 3

Повреждён лучевой нерв и глубокая артерия плеча. Тактика хирурга заключается в остановке кровотечения и наложения шва на нерв.

Задача 4

Гной может проникнуть в лопаточную и дельтовидную область, а по ходу сосудисто-нервного пучка - в латеральный треугольник шеи и субпекторальное клетчаточное пространство.

Задача 5

Промедление с вправлением вывиха в плечевом суставе может привести к ущемлению подмышечного нерва.